Главная / Разное / Механизм отделения плаценты. Тема: кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде Нарушение отделения плаценты и выделения последа

Механизм отделения плаценты. Тема: кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде Нарушение отделения плаценты и выделения последа

Title Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде
_Author
_Keywords

Раньше погибали именно от этих кровотечений.

Нормальный последовый период продолжается 2 часа (в течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода.

Чтобы отделилась плацента сократительная способность матки должна быть высока (то есть равна таковой в 1 периоде).

Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение чаще всего происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).

Механизм
гемостаза в матке .

Ретракция миометрия - самый главный фактор это сократительная способность матки.

Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки (они не касается других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования:

плазменные факторы

форменные элементы крови

биологически активные вещества

Роды всегда сопровождаются кровопотерей так как имеется гематохориальный тип строения плаценты.

Тканевые факторы

Сосудистые факторы.

Проф. Сустапак считает что часть плаценты, околоплодные воды и др. элементы плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования.

Эти предположения верны, потому что нарушения при:

антенатальной гибели плода (рождение мертвого плода) если плод рождается более чем через 10 дней после смерти то может развиться ДВС. Поэтому при антенатально гибели роды стремятся закончить как можно быстро.

Эмболия окоплодными водами (летальность 80%) также приводит к ДВС.

Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде.

Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше это патология (не более 0.5% от массы тела).

Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарной гематомы) или с края, отсюда и клиническое различие в течении периода:

если плацента отделяется с центра, кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет.

Если отделяется с краю то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.

риска по развитию кровотечения (вообще ).

I .Если исходить из того что мышечная ретракция -основной механизм гемостаза то можно выделить 3 группы риска:

нарушение сократительной способности матки до начала родов:

аномалии развития матки

опухоли матки (фибромиома)

если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).

Дистрофические нарушения.

Женщины у которых имеет место перерастяжение миометрия:

крупный плод

многоводие

многоплодие

Женщины которые имеют соматическую и эндокринную патологию.

II группа риска.

Женщины у которых сократительная способность матки нарушения в процессе родов.

Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности).

При чрезмерном применении спазмолитических препаратов.

Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).

III группа риска. Это женщины у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты:

предлежание плаценты полное и неполное

ПОНРП развивается в родах

плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты

задержка частей последа в полости матки

спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.

То есть группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов.

Кровотечение
в последовом периоде .

Обусловлено нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа.

Различают 2 фазы в течение периода:

отделение плаценты

выделение последа

Нарушение процесса отделения плаценты:

у женщин со слабостью родовой деятельности

при плотном прикреплении и истинном приращении

Плотное прикрепление плаценты это когда ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полное или неполное в зависимости от протяженности.

Истинное приращение - ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1/10000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.

Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикрепление то кровотечения никогда не будет то есть когда вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.

При истинном частичном приращении часть плаценты отделяется и возникает кровотечение в последовом периоде.

Кровотечение в последовом периоде может развиться при задержке частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется, а остается несколько долек или кусочек оболочки остается и мешает сокращению матки.

Нарушение выделения последа.

Нарушение при:

гипотонусе матки

спазм внутреннего зева

Спазм может возникнуть при неправильном применении сократительных средств в последовом периоде.

ведения последового периода .

Принцип: руки прочь от матки!

Прежде чем проверять контактные признаки надо проверить бесконтактные: смотрят на пуповинный остаток, которые удлиняется (положительный признак Альфельда). Матка отклоняется вправо, вверх и уплощается (признак Шредера), втягивание пуповины при глубоком вдохе (признак Довженко).

Приступать
к отделению последа нужно сразу как только
появились
признаки его отделения .

Или физиологическим путем (потужится)

наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) - этими приемами можно отделять только отделившийся послед.

Если возникает кровотечение в последовом периоде , то первая задача акушера - определить есть ли признаки отделения плаценты .

Есть признаки отделения плаценты.	Нет признаков отделения плаценты.
· Немедленно выделить послед наружными приемами · оценить кровопотерю · ввести или продолжить введение утеротоников · положить лед и тяжесть на живот · уточнить состояние роженицы и объем кровопотери · осмотреть послед и целостность его тканей	· оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери · дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников проведя перед этим наружный массаж матки · приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
Если кровопотеря в норме то надо: · следить за состоянием женщины · вводить утеротоники еще 30-40 минут.
Если кровопотеря патологическая то надо сделать: 1. Уточнить состояние женщины 2. Провести возмещение кровопотери: · при кровопотере 400-500 мл - желатиноль + солевой раствор + окситоцин внутривенно. · Если кровопотеря больше 500 мл то возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

Операция
ручного отделения плаценты и выделения последа .

Рука вводится в полость матки.

Профессор Акининц предложил метод - одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистенты натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование.

Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед.

Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений.

Возместить кровопотерю.

Продолжить внутривенно введение утеротоников.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современных условиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения плода если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Дальнейшая тактика зависит от результата операции:

если кровотечение остановилось в результате операции то надо:

оценить кровопотерю

Если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепления плаценты и т.п. то это кровотечение переходит в ранний послеродовый период.

До операции ручного отделения плаценты ни по каким данным нельзя поставить дифференциальный диагноз плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Дифференциальный диагноз только при операции.

При плотном прикреплении рука может отделить децидуа от подлежащей мышечной ткани

при истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать так как может развиться очень сильное кровотечение.

При истинном приращении надо удалять матку - ампутация, экстирпация в зависимости от расположения плаценты акушерского анамнеза и т.д. это единственный способ остановить кровотечение.

Кровотечение
в раннем послеродовом периоде .

Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов.

Основная причина - гипотоническое состояние матки.

риска .

Женщины со слабостью родовой деятельности.

Роды крупным плодом.

Многоводие.

Многоплодие.

Патогенез . Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.

Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:

травмы матки, шейки, влагалища

заболевания крови

Варианты гипотонических кровотечений.

Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.

Определить сократительный потенциал матки.

Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).

Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность
выполнения операции ручного обследования полости матки .

Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.

Обработать руки и наружные гениталии.

Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.

Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).

Определить тонус матки и целость стенок матки.

Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.

Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность
действий при остановке гипотонического кровотечения .

Оценить общее состояние и объем кровопотери.

Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.

Приступить к операции ручного обследования полости матки.

Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.

Определить целость матки и ее тонус.

Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

Введение тампонов с эфиром в задний свод.

Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

Возмещение кровопотери.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.

Этот же механизм при введении тампона с эфиром.

Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.

Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный методы остановки кровотечения:

перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.

Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.

Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

Профилактика
кровотечений .

Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска:

экстрагенитальная патология

осложнения беременности

гестоз (хроническая стадия ДВС)

многорожавшие

крупный плод, многоводие, многоплодие

слабость родовой деятельности в процессе родов

Для этого требуется обследование женщины во время беременности:

анализ крови на тромбоциты

коагуляционный потенциал крови

квалифицированное ведение родов

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде:

Введение утеротоников в зависимости от группы риска.

Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть так как роды - стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин, питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД (1 Ед = 0.2 мл)

группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки.

В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.

Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим образом:

проба по Ли-Уайту (из вены в пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь).

Можно определить свертывающий потенциал на предметной стекле по методы Фолиа: 2-3 капли из пальца и определяется через сколько минут свернется кровь.

Нормы .

Первый период родов 3-5 минут.

Второй период родов 1-3 минут.

Третий период 1-3 минут.

Норма по Ли-Уайту .

Первый период 6-7 минут.

Третий период 5 минут.

Ранний послеродовый период 4 минуты.

Женщина входящая в группу риска должна быть до вступления в роды быть обеспечена кровезамещающими препаратами и кровью.

Наблюдается при:

а. патологическом прикреплении плаценты;

б. аномалиях и особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки.

в. ущемлении последа в матке

г. гипотонии матки

К патологическому прикреплению плаценты относятся :

Плотное прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки (placenta adhaerens);

Приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);

Врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);

Прорастание плацентой мышечного слоя и серозного покрова матки (placenta percreta).

Патологическое прикрепление плаценты может быть на всем протяжении (полное ) или локально в одном месте (неполное).
В зарубежной литературе термин placenta adhaerens не используется. Термин placenta accreta подразумевает врастание и объединяет в себе increta и percreta.
Этиология и патогенез
В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. На уровне губчатого слоя децидуальной оболочки происходит отделение плаценты от стенки матки в III периоде родов.
При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия функциональный слой рубцово перерождается, из-за чего самостоятельное отделение его вместе с плацентой в III периоде родов не происходит. Указанное состояние называется плотное прикрепление. При атрофии не только функционального, но и базального слоя слизистой оболочки, слоя Нитабух (зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты непосредственно доходят до мышечного слоя (placenta accreta) или врастает в него (placenta increta), или прорастает его (placenta percreta) (истинное врастание).
К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона.
Изменения слизистой матки перед наступлением беременности, способствующие нарушению формирования трофобласта, могут наблюдаться при следующих заболеваниях:

Неспецифические и специфические воспалительные (хламидиоз, гонорея, туберкулез т.д.) поражения эндометрия;

Чрезмерное выскабливание матки во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;

Послеоперационные рубцы на матке (кесарево сечения и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворс хориона.
Аномалии и особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению ее отделения и выделения. Для отделения плаценты имеет значение площадь ее соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, которая чаще наблюдается при относительно тонкой плаценте, незначительная толщина ее препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.[ Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура менее полноценна, поэтому не может развиться достаточной силы сократительная деятельность матки, необходимая для отделения плаценты.
Ущемление последа после его отделения происходит при задержке его в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки, что чаще всего наблюдается при дискоординированных схватках в последовом периоде.
Как правило, данная патология наблюдается при неправильном ведении последового периода. Несвоевременная попытка выделения последа, массаж матки, в том числе по Креде-Лазаревичу, потягивание за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов нарушают физиологическое течение третьего периода родов, правильную последовательность сокращений различных отделов матки.
Одной из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа является гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. В результате нарушается как отделение плаценты от стенки матки, так и выделение последа, при этом возможно ущемление плаценты в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки. Последовый период характеризуется затяжным течением.
Диагностика.
Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты возможно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ характерным для врастания плаценты является следующее:

расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см;

наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений/кист.

Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного допплерометрического цветного картирования.
При ручном отделении плаценты и наличии плотного прикрепления плаценты (placenta adhaerens) удается, как правило, рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворс хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности. Нередко врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией ее и массивным кровотечением в послеродовом периоде.

Клиника нарушения отделения плаценты и выделения последа определяется наличием или отсутствием участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всем протяжении (полное патологическое прикрепление), тогда основными симптомами, характеризующими клинику заболевания, являются:

Отсутствие признаков отделения плаценты;

Отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдается частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке. В указанной ситуации, когда плацента остается в полости матки, сокращение мышц, в частности на уровне отделившейся плаценты не достаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Врезультате основными симптомами при частичном отделении плаценты являются:

Отсутствие признаков отделения плаценты;

Кровотечение.

Кровотечение из плацентарной площадки начинается через несколько минут после рождения ребенка. Вытекающая кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает порциями, временно приостанавливаясь, чтобы через минуту-другую возобновиться с новой силой. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его диагностику и остановку могут запаздывать. Иногда первоначально кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется в виде сгустков, усиливаясь при применении наружных методов определения отделения плаценты. При наружном исследовании матки признаки отделения плаценты отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклоняясь при этом вправо. Общее состояние роженицы определяется величиной кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.
Клиническая картина нарушения выделения последа не отличается от таковой при нарушении отделения его от стенки матки и проявляется кровотечением.

1. Кровотечение вследствие патологического прикрепления плаценты

· плотное прикрепление плаценты - прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки;

· истинное приращение плаценты - врастание плаценты в мышечный слой матки;

· аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки.

2. Нарушение выделения последа

· ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева)

К патологическому прикреплению плаценты относят:

1) плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens);

2) приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);

3) врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);

4) прорастание плаценты (placenta percreta).

Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всём протяжении (полное) или в одном месте (неполное).

Этиология и патогенез. В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный и состоит из компактного и губчатого слоёв. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно. Указанное состояние называют плотным прикреплением. При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание).

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания:

ü неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулёз и т.д.);

ü чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;

ü послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона. Повышенная протеолитическая способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях - к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.

Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea), незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты : в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение.

Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки.

Различают:

· Плотное прикрепление плаценты (полное и частичное)

· Истинное приращение плаценты (полное и частичное).

Плотное прикрепление плаценты - такая патология, при которой ворсины хориона не выходят за пределы базального слоя, но плотно соединены с ним.

Истинное приращение плаценты тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки.

Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление ), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки.

Основные симптомы при частичном отделении плаценты - отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.

Клиника при частичном отделении плаценты. Кровотечение через10-15 минут после рождения ребёнка. Признаки отделившегося последа отсутствуют. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше.. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.

ДИАГНОСТИКА. Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты можно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты.

Определить истинное приращение или плодное прикрепление можно только при ручном отделении плаценты. При ручном отделении плаценты при плотном её прикреплении (placenta adhaerens), как правило, можно рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворсин хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения её целостности.

СКРИНИНГ. УЗИ пациенток с отягощённым акушерским анамнезом.

ПРОФИЛАКТИКА. Профилактика патологического прикрепления плаценты состоит в снижении частоты абортов, воспалительных заболеваний, приводящих к дистрофическим изменениям слизистой матки.

УЩЕМЛЕНИЕ ОТДЕЛИВШЕЙСЯ ПЛАЦЕНТЫ. Кровотечение через 10-15 минут после рождения ребёнка. Наличие признаков отделения последа. Если внутренний зев спазмирован или перекрыт отслоившейся плацентой и отток крови наружу прекращается, матка увеличивается в объёме, принимает шаровидную форму и резко напряжена. Помощь. Под наркозом попытаться выделить послед наружными методами, если не удаётся, то ручное выделения последа.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ЗАДЕРЖКЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ОТСУТСТВИИ КРОВЯНЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ ИЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

1) Катетеризация мочевого пузыря (нередко вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты).

2) Пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери.

3) Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида). С целью профилактики кровотечения у женщин ГПР введение окситоцина начинать во втором периоде родов.

4) При появлении признаков отделения плаценты - выделение последа одним из принятых способов (Абуладзе, Гентера, Креде–Лазаревича)

5) При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне введения сокращающих средств производят ручное отделение плаценты и выделение последа.

6) После удаления последа матка обычно сокращается, если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические препараты внутривенно одномоментно ввести метилэргометрин (2 мл в 20 мл изотонического раствора).

7) При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки. Готовить женщину к экстренной операции.

8) Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

9) Оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери.

10) Возместить кровопотерю путем введения кровезаменителей, препаратов крови (в зависимости от объема кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита).

11) Продолжать внутривенно капельно вводить утеротоники в течение не менее 1 ч после операции.

12) Осуществлять постоянный контроль за высотой стояния дна матки, ее тонусом и объемом наружной кровопотери.

13) Перевести родильницу в послеродовое отделение после нормализации показателей гемодинамики и восполнения кровопотери.

Нарушение при:

· гипотонусе матки

· спазм внутреннего зева

Спазм может возникнуть при неправильном применении сократительных средств в последовом периоде.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА.

Принцип: руки прочь от матки!

ПРИСТУПАТЬ К ОТДЕЛЕНИЮ ПОСЛЕДА НУЖНО СРАЗУ, КАК ТОЛЬКО ПОЯВИЛИСЬ ПРИЗНАКИ ЕГО ОТДЕЛЕНИЯ.

· Или физиологическим путем (потужится)

· наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) - этими приемами можно отделять только отделившийся послед.

ЕСЛИ ВОЗНИКАЕТ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ, ТО ПЕРВАЯ ЗАДАЧА АКУШЕРА - ОПРЕДЕЛИТЬ ЕСТЬ ЛИ ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.

Есть признаки отделения плаценты.	Нет признаков отделения плаценты.
· Немедленно выделить послед наружными приемами · оценить кровопотерю · ввести или продолжить введение утеротоников · положить лед и тяжесть на живот · уточнить состояние роженицы и объем кровопотери · осмотреть послед и целостность его тканей	· оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери · дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников проведя перед этим наружный массаж матки · приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
Если кровопотеря в норме то надо: · следить за состоянием женщины · вводить утеротоники еще 30-40 минут.
Если кровопотеря патологическая то надо сделать: 1. Уточнить состояние женщины 2. Провести возмещение кровопотери: · при кровопотере 400-500 мл - желатиноль солевой раствор окситоцин внутривенно. · Если кровопотеря больше 500 мл то возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

ОПЕРАЦИЯ РУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА.

1. Рука вводится в полость матки.

2. Профессор Акининц предложил метод - одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистенты натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование.

3. Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед.

4. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

5. Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений.

6. Возместить кровопотерю.

7. Продолжить внутривенно введение утеротоников.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современных условиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения плода, если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Дальнейшая тактика зависит от результата операции:

1. если кровотечение остановилось в результате операции то надо:

· оценить кровопотерю

2. Если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепления плаценты и т.п. то это кровотечение переходит в ранний послеродовый период.

1. При плотном прикреплении рука может отделить децидуа от подлежащей мышечной ткани

2. при истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать так как может развиться очень сильное кровотечение.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов.

Основная причина - гипотоническое состояние матки.

ГРУППА РИСКА.

1. Женщины со слабостью родовой деятельности.

2. Роды крупным плодом.

3. Многоводие.

4. Многоплодие.

ПАТОГЕНЕЗ. Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.

Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:

1. травмы матки, шейки, влагалища

2. заболевания крови

Варианты гипотонических кровотечений.

1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Задачи операции РОПМ:

1. установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.

2. Определить сократительный потенциал матки.

3. Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).

4. Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ.

1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.

2. Обработать руки и наружные гениталии.

3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.

5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).

6. Определить тонус матки и целость стенок матки.

7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.

8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.

2. Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.

3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.

4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.

5. Определить целость матки и ее тонус.

6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.

9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

10.Возмещение кровопотери.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.

2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром.

3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный методы остановки кровотечения:

1. перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.

2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.

3. Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ.

Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска:

· экстрагенитальная патология

· осложнения беременности

· гестоз (хроническая стадия ДВС)

· многорожавшие

· крупный плод, многоводие, многоплодие

· слабость родовой деятельности в процессе родов

Для этого требуется обследование женщины во время беременности:

· анализ крови на тромбоциты

· коагуляционный потенциал крови

· квалифицированное ведение родов

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде:

Введение утеротоников в зависимости от группы риска.

· Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть так как роды - стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин, питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД (1 Ед = 0.2 мл)

· группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки.

· В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина одномоментное введение метилэргометрина.

Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим образом:

1. проба по Ли-Уайту (из вены в пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь).

2. Можно определить свертывающий потенциал на предметной стекле по методы Фолиа: 2-3 капли из пальца и определяется через сколько минут свернется кровь.

Первый период родов 3-5 минут.

Второй период родов 1-3 минут.

Третий период 1-3 минут.

НОРМА ПО ЛИ-УАЙТУ.

Первый период 6-7 минут.

Третий период 5 минут.

Ранний послеродовый период 4 минуты.

72. Демонстрация на фантоме классического пособия при тазовом предлежании.

азовое предлежание классифицируют, исходя из положения ног и ягодиц плода.

Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Наблюдают в 60-65% случаев тазового предлежания.

Смешанное ягодичное предлежание. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода. Наблюдают в 25-35% случаев тазового предлежания.

Ножное предлежание. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном - одна ножка или колени плода Наблюдают в 5% случаев тазового предлежания. Частота - 2,7-5,4% всех беременностей, в 15-30% случаев заканчивается рождением ребёнка с низкой массой тела (менее 2 500 г). Факторы риска Пороки развития плода, например анэнцефалия, гидроцефалия, синдром Дауна Предлежание плаценты Атония матки, большое количество родов в анамнезе Малая масса плода или недоношенность.

Этиология

Органические причины Сужение таза, аномальная форма таза Пороки развития матки Чрезмерная подвижность плода при многоводии Миоматозные узлы в нижнем сегменте матки

Функциональные причины. Дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса миометрия между дном, телом и нижним сегментом матки; в таких случаях крупная плотная часть плода (головка) отталкивается от входа в таз, и плод переворачивается.

Клиническая картина

Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) - над входом в малый таз Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне.

Специальные исследования

Влагалищное исследование во время родов При ягодичном предлежании предлежащая часть мягче, чем при головном. Можно пропальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид При ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (например, при поперечных положениях), необходимо помнить отличительные признаки конечностей плода По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй - вправо При УЗИ легко диагностируют тазовое предлежание.

Механизм родов
Первый момент - опущение тазового конца. При вступлении ягодиц в малый таз их поперечный размер (межвертиль-ная линия) совпадает с одним из косых размеров таза. При переднем виде первой позиции ягодичная линия проходит в левом косом размере, при второй позиции - в правом. В косом размере ягодицы опускаются в малый таз, проводная точка - ягодица, обращённая кпереди и стоящая ниже задней, на ней образуется родовая опухоль.

Второй момент - внутренний поворот ягодиц, происходящий по мере их продвижения. Передняя ягодица подходит к симфизу, задняя - к крестцу, межвертельная линия соответствует прямому размеру.

Третий момент - врезывание и прорезывание ягодиц. После прорезывания передней ягодицы подвздошная кость плода упирается в симфиз (точка фиксации). Происходит сильное боковое сгибание туловища плода, затем рождается задняя ягодица. Если предлежание плода было смешанным ягодичным, вместе с ягодицами рождаются ножки. При чистом ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с туловищем. После рождения тазового конца туловище выпрямляется и рождается до пупка, а затем, чуть поворачиваясь спинкой кпереди, до нижнего угла лопаток.

Четвёртый момент - рождение плечевого пояса. В выходе таза плечики переходят из косого размера таза в прямой. Переднее плечико упирается в симфиз, и рождается заднее плечико. Если после этого ручки не рождаются сами, их освобождают при помощи ручного пособия.

Пятый момент - рождение головки. Согнутая головка из косого размера таза, перпендикулярного тому, через который проходили ягодицы и плечики, переходит в прямой (затылком к симфизу). После появления в половой щели шеи головка упирается в нижний край лобковой дуги подзаты-лочной ямкой, становящейся точкой фиксации, - происходит рождение головки от подбородка до затылка.

При ножном предлежании сначала рождаются ножки. Впереди идёт ножка, обращённая к симфизу. Ягодицы вступают в малый таз после рождения ножек до колена. Дальнейшее течение родов такое же, как при ягодичном предлежании.

Тактика ведения
Дородовое ведение С 35 нед беременности рекомендуют занятия лечебной корригирующей гимнастикой Некоторые врачи рекомендуют проведение наружного акушерского поворота для превращения тазового предлежания в головное, однако акушерский поворот небезопасен - могут возникнуть отслойка плаценты, сдавление и обвитие пуповины, преждевременные роды При тазовом предлежании следует решить вопрос, можно ли вести роды естественным путём или необходимо прибегнуть к кесареву сечению.

Ведение родов
Период раскрытия. Проводят профилактику преждевременного разрыва плодного пузыря. Показан строгий постельный режим. После отхождения околоплодных вод - влагалищное исследование (уточнение диагноза, исключение выпадения пуповины).

Второй период родов. После рождения плода до уровня пупка головка прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение 10 мин, плод погибает от асфиксии. Также возникает угроза отслойки плаценты. Поэтому после рождения нижней части туловища необходима быстрая акушерская помощь.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова применяют для предупреждения осложнений. Метод основан на сохранении нормального члено-расположения плода.

После прорезывания ягодицы захватывают следующим образом: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук - вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище плода также направляют вверх.

Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. Метод основан на удерживании ножек во влагалище до полного раскрытия з.ева. Техника. Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании.

Иногда во время применения ручного пособия по Цовья-нову всё-таки происходит преждевременное выпадение ножек. В таких случаях применяют классическое ручное пособие.

Если рождение головки задерживается, её освобождают приёмом Морисд-Леврё.

Техника. Туловище плода кладут верхом на предплечье руки, II или III палец этой же руки вводят во влагалище роженицы, следуя по его задней стенке, а затем в рот плода. Второй рукой плод охватывают за плечики и освобождают головку. Третий период родов при тазовом предлежании ведут как обычно.

После родов необходимо определить газовый состав крови в сосудах пуповины.

Хирургическое лечение
Извлечение плода за тазовый конец считают не пособием, а акушерской операцией, потому что в процессе манипуляций искусственно воспроизводят все четыре этапа родов, прикладывая влекущую силу. Плод извлекают от пяток до макушки.

Показания к операции

Необходимость срочного влагалищного родоразрешения в связи с тяжёлым соматическим заболеванием роженицы (например, сердечно-сосудистое заболевание) Угрожающая гипоксия плода и отсутствие условий для кесарева сечения Предшествующий классический поворот плода на ножку.

Условия проведения

Полное раскрытие шейки матки Отхождение околоплодных вод Соответствие размеров плода и таза роженицы.

Техника операции
Первый момент. Различают 2 способа Извлечение плода за паховый сгиб. Указательным пальцем руки захватывают переднюю ножку плода за паховый сгиб, влечение производят во время потуги. Для захватывания тазового конца большие пальцы рук располагают на ягодицах, указательные - на паховом сгибе, а остальные - на бёдрах плода. Извлекают плод до пупочного кольца Извлечение плода за ножку. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава и тянут вниз. Вторая ножка рождается самостоятельно.

Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяют по двум причинам К высвобождению ручек можно приступить лишь после рождения плода до уровня нижнего угла лопаток После рождения плода до уровня пупка головка, входя в малый таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксиейГ Третий и четвёртый моменты. Ручки и головку плода высвобождают как при классическом ручном пособии. Кесарево сечение Показания к операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях (дополнение к абсолютным показаниям при любом предлежании) Сочетание тазового пред-лежания с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождения, рождение ребёнка с травмой), миомой матки, пороками развития матки, сужением таза, гестозами, переношенной беременностью, возрастом первородящей 30 лет и более Рубец на матке Крупный плод Предлежание пуповины Частичное предлежание плаценты Задний вид тазового предлежания Противопоказания Внутриутробная гибель плода Терминальное состояние Уродство или глубокая недоношенность плода Острое инфекционное заболевание у женщины Затяжные роды (более 24 ч) Большое количество влагалищных исследований Применение акушерских щипцов при тазовом предлежании противопоказано Условия проведения кесарева сечения Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях) Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний) У беременной нет признаков инфицирования Подготовка пациентки Если Ht меньше 30%, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости Необходимо подготовиться к возможному переливанию крови во время операции Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен Анестезия может быть ингаляционной (общей) или регионарной (спинномозговой или эпидуральной). Общая анестезия часто приводит к угнетению жизнедеятельности новорождённого, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 мин Ход операции Рассечение брюшной стенки Вскрытие и отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение миометрия Рассечение миометрия (разрез по Кёрру-Русакову, по Селлхайму или по Сангеру) Ребёнка бережно извлекают руками, с помощью щипцов, вакуум-экстрактора Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа дна, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин и т.д.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков плодного яйца Двуслойное ушивание раны. Пузырно-маточную складку брюшины подшивают тонким рассасывающимся шовным материалом, а разрез брюшной стенки зашивают обычным способом После операции необходимо определить газовый состав крови в сосудах пуповины.

Информация для пациентки

Госпитализацию необходимо провести в плановом порядке за 2-3 нед до родов Если принято решение о проведении кесарева сечения, женщина должна быть информирована о сути операции, возможных осложнениях и дать согласие на операцию (за исключением операции по жизненным показаниям). Наблюдение Во время родов следует осуществлять постоянный контроль за ЧСС плода Наблюдение за родильницей поводят в течение 6 нед (как и после других родов).

Профилактика

Лечебная корригирующая гимнастика (показана с 35 нед беременности), наружный акушерский поворот (см. Тактика ведения).

Осложнения

Запрокидывайте ручек Несвоевременное излитие околоплодных вод Аномалии родовой деятельности Выпадение пуповины и мелких частей плода Спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода Разгибание головки Травмы головы и мягких тканей, плечевого сплетения и спинного мозга плода Асфиксия плода.

Течение и прогноз

Перинатальная заболеваемость и смертность выше в случае родов при тазовом предлежании плода При массе плода менее 1 500 г риск кровоизлияния в мозг, а также перинатальная смертность значительно выше в случае родов через естественные родовые пути, чем после кесарева сечения.

032.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

082 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения

083.0 Извлечение плода за тазовый конец

083.1 Другое акушерское пособие родоразрешения в тазовом предлежании

Примечания Абсолютные показания к проведению кесарева сечения Полное предлежание плаценты Абсолютно узкий таз Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребёнка Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища Угрожающий или начинающийся разрыв матки Тяжёлый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях Несостоятельность рубца на матке Экстрагениталь-ный рак и рак шейки матки Серьёзная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложнённая миопия, тяжёлые заболевания ССС) Приёмы Леопольда Первый приём. Ладони обеих рук кладут на дно матки, пальцы сближают, оценивают высоту стояния дна матки и определяют часть плода, прилежащую к дну матки.

Второй приём. Обе руки с дна матки перемещают книзу, располагают на её боковых поверхностях и определяют позицию и вид позиции плода Третий приём применяют для определения предлежащей части плода. Руку кладут выше симфиза так, чтобы первый палец находился на одной, а остальные 4 пальца - на другой стороне нижнего сегмента матки. Охватывают предлежащую часть. Головка пальпируется в виде плотной округлой части с отчётливыми контурами, а тазовый конец - в виде крупного, но менее плотного и менее округлого образования Четвёртый приём - дополнение и продолжение третьего приёма. Исследующий встаёт справа лицом к ногам беременной, ладони обеих рук располагает на нижнем сегменте матки справа и слева, кончиками пальцев доходит до симфиза и определяет предлежащую часть и высоту её стояния Приём Морисо-Левре - метод извлечения головки плода в тазовом предлежании, при котором головка сгибается введённым в рот плода указательным пальцем одной руки с последующей тракцией туловища другой рукой Отличительные признаки конечностей плода У ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен Большой палец ножки нельзя прижать к подошве, в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони; с ручкой можно поздороваться. Колено отличается от локтя подвижным надколенником, стопа переходит в голень под прямым углом Разрезы миометрия Разрез по

Кёрру-Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что снижает вероятность разрыва или расхождения краёв рубца при следующих беременностях. Недостаток - опасность повреждения близлежащих сосудов Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко, по показаниям) - продольный разрез на передней поверхности дна матки Разрез по Селлхайму (низкий вертикальный) начинают в несократимой части матки и продолжают на тело матки.

74. Перечислите последовательность выполнения защиты промежности при рождении головки плода.

Методика выведения головки и туловища плода в родах носит название защиты промежности. Для постепенного растяжения тканей головка должна продвигаться медленно и наименьшим размером.

Необходимо сдерживать чрезмерно быстрое продвижение головки. Для этого три пальца правой руки располагают на головке и мешают быстрому ее продвижению и разгибанию. При сильных потугах помогают левой рукой, для чего кисть располагают на лобке и ладонью или большим и указательным пальцами осторожно надавливают на головку, сгибая ее в сторону промежности. В паузах между потугами производят «заем тканей», для чего ткрнь клитора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка. Менее растянутые ткани переднего отдела Бульварного кольца сводят кзади, устраняя избыточное растяжение промежности.

При выведении головки, когда область подзатылочной ямки подходит под нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться (роженица дышит ртом, руки лежат на груди). После рождения затылочного бугра освобождают теменные бугры, головку захватывают левой рукой и осторожно разгибают. Во время разгибания правой рукой сводят с головки ткани промежности. Прсле рождения головки освобождают плечевой пояс, после чего туловище родится без затруднения. Для прорезывания плечевого пояса оказывают следующую помощь: переднее плечико прижимают к лонной дуге и осторожно сводят промежность с заднего плечика. Если самостоятельно плечики не рождаются,.головку захватывают так, чтобы ладони акушерки легли на область ушей (не касаясь шеи плода), затем головку оттягивают книзу, пока переднее плечико не подойдет под лонную дугу. После выведения переднего плечика головку приподнимают кверху, и над промежностью выкатывается заднее плечико. После рождения плода перевязывают пуповину (см. Туалет новорожденного), обрабатывают глаза (см. Бленнорея глаз новорожденного) и относят ребенка на пеленальный столик.

78. Применение окситоцина в акушерстве. Рецепты, дозы, методика введения.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Задержка плаценты без кровотечения (O73.0)

Общая информация

Краткое описание

Задержка плаценты и плодных оболочек в полости матки без кровотечения - осложнение III периода родов, которое не сопровождается кровотечением, но требует проведения неотложного лечения. Частота данных осложнений составляет около 10%.

Код протокола: H-O-005 "Задержка плаценты и плодных оболочек без кровотечения"
Для стационаров акушерско-гинекологического профиля

Код (коды) по МКБ-10:

O73 Задержка плаценты и плодных оболочек без кровотечения

O73.0 Задержка плаценты без кровотечения

O73.1 Задержка частей плаценты или плодных оболочек без кровотечения

Классификация

1. Дефект плацентарной ткани или ее дополнительной дольки.

2. Задержка в полости матки плодных оболочек.

3. Плотное прикрепление последа - отсутствие признаков отделения последа и кровотечения в течение 30 минут после рождения плода.

4. Истинное приращение последа - прорастание тканей последа в мышечный слой матки, может быть диагностирован только при проведении попытки ручного отделения и выделения последа.

Факторы и группы риска

1. Дефект последа в родах.

2. Истинное приращение последа.

3. Плотное прикрепление последа.

4. Предшествующее кесарево сечение или другие хирургические вмешательства на матке.

5. Многорожавшие.

6. Аномалии развития плаценты.

7. Чрезмерные тракции за пуповину в III периоде родов, особенно при ее прикреплении в дне матки.

8. Гипертермия в родах.

9. Длительный безводный промежуток (более 24 часов).

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: нет.

Физикальное обследование:

1. При осмотре родившегося последа отмечается дефект плацентарной ткани или оболочек.

2. Отсутствие признаков отделения последа в течение 30 минут после рождения плода.

3. Отсутствие признаков наружного или внутреннего кровотечения.

Лабораторные исследования: не специфичны.

Инструментальные исследования: не специфичны.

Показания для госпитализации, специалистов: по показаниям.

Дифференциальный диагноз: нет.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Группа крови и Rh-фактор родильницы.

2. Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, концентрация тромбоцитов).

3. Серологическое обследование на сифилис.

4. При необходимости проведения хирургического лечения (ручное отделение и выделение последа или его частей, выскабливание стенок полости матки, лапаротомия) и увеличении риска кровотечения дополнительно проводятся следующие исследования: переопределение группы крови и Rh-фактора, концентрации гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, коагулограмма (протромбиновое, тромбиновое время, протромбиновый индекс, концентрация фибриногена, продукты деградации фибриногена), время свертывания крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, частота сердечных сокращений, уровень артериального давления; оценка диуреза через постоянный катетер Фолея.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Исследование на ВИЧ.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика лечения

Задержка последа или его частей является частой причиной развития послеродового кровотечения. Данный диагноз выставляется, если отсутствует самостоятельная экспульсия последа из полости матки через 30 минут с момента рождения плода.

Цели лечения
Активная тактика ведения III периода родов (включает раннее пережатие и пересечение пуповины, контрольные тракции за пуповину, профилактическое введение окситоцина), тщательный осмотр отделившегося последа.

При обнаружении дефекта плацентарной ткани и/или оболочек, отсутствии признаков отделения последа в течение 30 минут после рождения плода своевременно решить дальнейшую тактику ведения родов.

Профилактика возможного послеродового кровотечения.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

При задержке последа или его частей в полости матки на фоне отсутствия кровотечения лечение направлено на стимуляцию сократительной способности матки при опорожненном мочевом пузыре. При дефекте плацентарной ткани допускается проведение хирургического кюретажа полости матки на фоне адекватного обезболивания и инфузии физиологического раствора.

В случае отсутствия утеротонической профилактики послеродового кровотечения у рожениц с явлениями задержки последа, необходимо в/в ввести 5 ЕД окситоцина. В данном случае введение эргометрина противопоказано, так как препарат вызывает спазмы нижнего сегмента матки, а следовательно затруднения самостоятельной экспульсии последа из полости матки. Контрольные тракции пуповины производятся если признаки отделения последа отсутствуют в течение 30 минут на фоне введения окситоцина.

При неэффективности контрольных тракций за пуповину необходимо провести ручное отделение и выделение задержавшегося последа или его частей при адекватном обезболивании и контакте с веной. Перед проведением данного хирургического вмешательства необходимо определение концентрации гемоглобина, группы крови и Rh-принадлежности. После выделения последа проводится тщательный осмотр его плодовой и материнской поверхности.

При невозможности отделения последа во время ручного обследования полости матки, должно быть заподозрено истинное приращение последа. В данном случае показано оперативное лечение в объеме лапаротомии, гистерэктомии.

Этапы ведения:

1. Активное ведение III периода родов:

10 Ед окситоцина в\м в течение первой минуты после рождении ребенка;

Раннее пережатие и пересечение пуповины через одну минуту после рождения;

Контролируемые тракции пуповины.

2. При выявлении дефекта плацентарной ткани или плодовых оболочек показано ручное отделение и выделение задержавшихся частей последа при следующих условиях:

Адекватное анестезиологическое пособие;

Внутривенная инфузия физиологического раствора;

Лабораторное исследование концентрации гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, свертываемости крови, группы крови и Rh-фактора.

3. При отсутствии самостоятельного выделения последа в течение 30 минут после рождения плода и безэффективности контрольных тракций за пуповину, показано ручное отделение и выделение задержавшихся частей последа с целью дифференциальной диагностики плотного прикрепления последа и истинного приращения.

4. При обнаружении признаков истинного приращения последа показано хирургическое лечение в объеме лапаротомии, гистерэктомия.

Профилактические мероприятия:

1. Рутинная профилактика ПРК окситоцином 10 ЕД в/м сразу после родов.

2. Опорожнение мочевого пузыря.

3. Активное ведение последового периода (раннее пережатие и пересечение пуповины, контролируемые тракции пуповины, тщательный осмотр отделившегося последа и родовых путей).

Источники и литература

Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
1. 1. Scottish Obstetric Guidelines and Audit Project: The Managment of Postpartum Haemorrhage.- 2000.-p.29 2. Department of Health, NSW: Framework for Prevention, Early Recognition and Managment of Postpartum Haemorrhage.- Policy Directive.- 2005.- www.health.nsw.gov.au 3. SOGC Clinical Practice Guidelines: Prevention and Managment of Postpartum Haemorhage.- #88, 2000, p.11 4. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care, 2005, p.80 5. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p.286

Информация

Раева Р.М. к.м.н., с.н.с. Республиканского Научно-исследовательского Центра охраны здоровья матери и ребенка (РНИЦОЗМиР).

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.