Лечение расстройств после резекции желудка. Существует определенная классификация данного синдрома. Хронический гастрит и рак культи желудка

Некоторые новообразования почек, поражающие паренхиму, необходимо удалять вместе с частью органа. Для этого проводится резекция почки - операция, подразумевающая удаление опухоли или кисты вместе с пораженной почечной тканью. При этом сам орган сохраняется. Благодаря этому методу нагрузка на здоровую почку будет ниже, и пациент сможет жить полноценной жизнью. Резекция позволяет устранить опухоль, сохранив почку.

В отдельных случаях требуется проводить оперирование почки с частичным удалением органа вместе с новообразованием.

Что это такое?

При наличии некоторых урологических патологий консервативная терапия бессильна. В этом случае применяется хирургическое вмешательство, но даже в этом случае доктора стараются устранить болезнь с минимальным уроном для пациента. Если специфика патологии позволяет, то удаляется не вся почка, а только ее поврежденная часть. Хирург, отсекая пораженную ткань, захватывает небольшую часть здоровой.

Почечная резекция бывает открытой и лапароскопической, и выполняется только под общим наркозом. В прооперированный орган ставят дренажную трубку и извлекают ее только после прекращения выделения жидкости. Период реабилитации продолжается до 1,5 лет в зависимости от особенностей патологии, и требует соблюдения диеты и питьевого режима, а также ограничения физических нагрузок.

Показания к операции

Данный вид операции проводится в том случае, если почка поражена частично и устранение перерожденного участка ткани обеспечивает восстановление здорового. Резекция считается опасной операцией, так как если незначительная часть ткани, способной к перерождению, будет оставлена, новообразование возникнет опять. Чаще всего резекцию проводят в случае диагностирования таких патологий, как:

• поликистоз;
• почечный туберкулез;
• новообразования (доброкачественные, злокачественные);
• ранения (ножевые, огнестрельные);
• отложение камней в паренхиме.

При этом резекцию назначают в случае, если:

• поражение почки занимает не более 4-х см;
• доброкачественное новообразование быстро растет;
• велика вероятность перерождения новообразования в злокачественное;
• диагностирован рак обеих почек;
• велика вероятность развития недостаточности почек;
• расположение камня внизу чашечки при мочекаменной болезни.

Резекцию почки не проводят беременным, больным инфекционными болезнями, при опасности осложнений.

Противопоказания

Резекция не проводится, если с помощью методов диагностики удалось установить серьезное поражение почки, затрагивающее весь орган или большую часть. В таком случае проводится полное удаление почки. Также резекция противопоказана в случае:

• наличия в организме инфекции и при низкой свертываемости крови;
• большой вероятности ухудшения состояния пациента;
• позднего срока беременности.

Подготовка

За 2−3 недели до операции пациент поступает в стационар. Человеку объясняют, что такое резекция почки и для чего выполняется. Проводится консультация анестезиолога и терапевта. Делают дополнительные лабораторные анализы и аппаратное обследование:

• УЗИ, КТ, МРТ;
• рентгенография с контрастом;
• ангиография, перфузия;
• анализы крови на гепатит, ВИЧ, сифилис;
• рентген грудной клетки.

Лапароскопия - наиболее часто применяемый метод резекции.

Виды операции

В зависимости от особенностей патологии и состояния пациента может быть применен один из способов проведения резекции:

• лапароскопический;
• открытый;
• экстракорпоральный.

Лапароскопическая резекция

Процедура занимает 2-3 часа. Пациента кладут на здоровый бок и дают общий наркоз. На брюшной стенке делают 3-4 разреза по 1-2 см. Через них вводят нужные инструменты и камеру, выводящую изображение на экран. Брюшная полость заполняется газом, чтобы расширить пространство для манипуляции. Резекция требует большей осторожности, чем удаление всего органа. Прежде чем вырезать опухоль, пережимается почечная артерия на 10-15 мин. Если это время превысит 40 мин., то ишемия (обескровливание) приведет к гибели органа. После удаления пораженной части почки на место разреза накладывают швы и выводят дренаж. Затем вырезанная часть извлекается, газ выводится, разрезы брюшной стенки зашивают.

Открытая резекция

Данный вид операции проводится в том случае, если невозможно провести лапароскопию, например, пациент страдает 3-й степенью ожирения или размер опухоли особенно большой. Пациент ложится на хирургический стол на здоровый бок, под который подкладывают валик для более удобного выделения почки. Сбоку в области поясницы делается надрез длиной 10-15 см. Разрезаются мягкие подкожные ткани для вскрытия брюшной полости.

Доктор выделяет почку и пережимает подходящие к ней кровеносные сосуды, чтобы предупредить кровотечение. Затем удаляется опухоль с пораженной паренхимой, при этом хирург устраняет немного здоровой приграничной ткани. Место разреза ушивается, устанавливается дренаж, который выводится наружу. Рана на боку зашивается. Данный метод наиболее травматичный и требует продолжительной реабилитации.

Экстракорпоральная резекция

Частичное удаление почки данным методом проводится редко, так как при экстракорпоральной резекции велик риск ухудшения состояния пациента. Преимущество метода - возможность полного устранения крупного новообразования в среднем сегменте органа без большой кровопотери. Особенность метода в удалении почки для устранения опухоли. После проведения необходимых манипуляций орган возвращают на его место.

Удаленная почка охлаждается, и врач промывает артерию органа физраствором, пока не будет вымыта вся кровь, и раствор не станет чистым. Затем удаляется само новообразование с пораженной частью паренхимы. При этом важно не задеть мочеточник, крупные сосуды органа и непосредственно лоханок. Расположение внутренних сосудов определяют введением в артерию почки перфузионного раствора. Место разреза ушивается и орган возвращается на место.

Резекция полюса почки подразумевает прорез на 1,5 дм брюшины, а при необходимости — удаление нижнего ребра.

Полюсом называют верхнюю или нижнюю часть почки, для доступа к которой брюшная полость разрезается на 15 см. Если новообразование находится на верхнем полюсе, может потребоваться удаление нижнего ребра. Почка выделяется и отделяется наружная фиброзная капсула на 1,5-2 см больше, чем требует резекция, чтобы был запас. Иногда может понадобиться полное ее удаление. Кровоснабжение органа останавливается. Иссечение новообразования проводится только в пределах здоровой паренхимы, чтобы не осталось патогенных клеток. Нарушенные лоханки и чашечки сшиваются. После этого проводится иссечение мышцы и помещение ее в рану. Место вскрытия капсулы сшивается кетгутом. Из почки на несколько дней выводится дренаж.

Во время и после хирургического вмешательства возможно ухудшение состояния пациента и развитие сопутствующих патологий.

Осложнения во время и после операции

Во время процедуры возможны такие осложнения:

• Кровотечение. Возможна серьезная кровопотеря. Требуется переливание крови и изменение хода операции. Возможно удаление всей почки.
• Повреждение других органов. Высока вероятность этого редкого явления при лапароскопии, так как обзор брюшной полости ограничен данными камеры.
• Инфекционное поражение. До и после хирургического вмешательства пациент принимает антибиотики.

После операции на почке возможно возникновение ранних и поздних осложнений. Ранними являются:

Резекция почки несёт риск кровотечения, нагноения, повреждения соседних органов.

• Воспаление, гнойный процесс. Результат инфекционного поражения.
• Свищ. Открывается из-за попадания мочи в рану, так как лоханка почки была не герметично сшита.
• Паранефральная гематома. Выявляется во время контрольного УЗИ.
• Грыжа. Открывается на месте разреза брюшной стенки.
• Отсутствие чувствительности. Небольшой участок кожи в районе разреза брюшной стенки утрачивает чувствительность.
• Некроз почечных канальцев. Необходим контроль водно-солевого баланса.
• Воспаление легких. Результат общего наркоза, введения трахеальной трубки. Для предупреждения патологии нужно выполнять дыхательные упражнения во время реабилитации.
• Образование тромбов. Если пациент страдает варикозным расширением вен или тромбофлебитом, ему нужно на время операции надеть компрессионные чулки. После операции по возможности нужно как можно раньше начать двигаться.

После завершения реабилитации возможно:

• Развитие нефросклероза. Клетки почечной паренхимы замещаются соединительной тканью. Орган перестает функционировать.
• Повторное возникновение новообразования (причины резекции). Встречается редко, требует полного удаления почки.

При некоторых заболеваниях ЖКТ выполняется такая операция, как резекция желудка. Долгое время специалисты не могли решить вопрос о том, что лучше: данное оперативное вмешательство или гастроэнтеростомия. На сегодняшний день предпочтение отдается все же резекции желудка.

Показания к проведению

Данный вид оперативного вмешательства имеет следующие показания: язвенная болезнь, опухоли, опасные заболевания желудка, язва двенадцатиперстной кишки, полипы. Врачи говорят, что зачастую при обнаружении злокачественных новообразований даная операция является единственным вариантом, который способен если не полностью избавить от проблемы, то хотя бы продлить жизнь. Еще одна область, где применяется резекция желудка - лечение серьезных стадий ожирения. При такой хирургической операции проводится удаление до 2/3 органа. Первый, кто провел данную манипуляцию, - немецкий врач Теодор Бильрот. Именно он после 1881 года разработал методику проведения резекции. В начале 2000-х годов стали известны и другие способы усечения, например продольный или вертикальный.

Способы проведения резекции желудка

Существует несколько вариантов проведения операции.

1. Субтотальная. Проводится, если у пациента обнаружены злокачественные образования или язва, которая уже не поддается лечению.
2. Удаление 2/3 частей желудка.
3. Гастроэктомия. При таком хирургическом вмешательстве орган удаляется полностью.
4. Антрумэктомия. Удаляется привратниковая область желудка.
5. Продольная. Проводится усечение боковой части органа.

Бильрот I, Бильрот II

Вариант Бильрот I заключается в следующем. Удаляется 2/3 желудка. Частично ушивается центральная культя. Просвет, который остается, по размерам совпадает с диаметром двенадцатиперстной кишки. Особенностью данного вида является то, что после резекции желудка сохраняется физиологическое передвижение пищи вместе с желчью.

При проведении операции по второму варианту культи зашиваются наглухо (желудка и двенадцатиперстной кишки). Функции желудочно-кишечного тракта восстанавливают следующим образом: создается анастомоз. То есть наложение в этом случае происходит по типу «конец в бок». Такой способ имеет несколько модификаций. Одна из них - резекция желудка по методу Гофмейстера-Финстерера. Сшивание культи двенадцатиперстной кишки происходит с помощью обвивного непрерывного шва. Края кишки подшивают к желудку несколькими швами. Данная процедура предполагает постепенное высвобождение содержимого последнего. Лучшие результаты дает резекция желудка в модификации Финстерера. В каждом отдельном случае двигательная активность органа пищеварения значительно изменяется, ослабевает тонус.

Как происходит операция

Хирургическое вмешательство подразумевает несколько этапов. Первый из них - мобилизация. При этом проводится осмотр органов. Выделяется левая желудочная артерия и перевязывается шелковыми нитками. Также определяют правую, пересекают зажимами и перевязывают. Отделяют малый и большой сальник. Затем производится непосредственно отсечение части желудка. После проведения данных манипуляций формируется анастомоз. При проведении операции по методу Бильрот II зашивается культя двенадцатиперстной кишки. Затем ее совмещают с короткой петлей прямой кишки.

Что такое продольная резекция желудка

Основные показатели для хирургического вмешательства - высокая степень ожирения, индекс массы тела превышает такие значения, как 35 кг/м 2 . Операции такого типа используют для уменьшения объема желудка. На первом этапе формируется узкая трубка, которая имеет малую кривизну. Особенностью данного метода является то, что удаляется область, которая отвечает за выработку гормона голода. Сформированный желудок не подвергается растяжению, пища в нем двигается достаточно медленно и успевает расщепляться. На втором этапе стенки сшиваются, формируя трубку. При этом основные функции органа сохраняются, данная операция довольно проста в применении. Питание после резекции желудка данного типа имеет немалое значение.

Противопоказания к проведению продольной резекции

Данное оперативное вмешательство имеет ряд противопоказаний. Прежде всего, продольную резекцию не совершают при беременности. Также патологии сердечно-сосудистой системы и язвенная болезнь станут препятствиями для операций подобного рода. Панкреатит, прием гормональных препаратов или стероидов, другие заболевания пищеварительного тракта - все это является противопоказанием для выполнения такого вмешательства, как операция резекция желудка. К тому же алкоголизм, который имеет хроническую форму, и заболевания психики не поспособствуют проведению усечения.

Субтотальная резекция

Субтотальная резекция желудка проводится при обнаружении злокачественных образований. Еще один вариант применения - неизлечимая язвенная болезнь. При этом удаляется верхняя часть органа пищеварения. Прежде всего, проводится ревизия и мобилизация органа, желудок оттягивается вниз. Через разрез, который выполняется в области малой кривизны, вводят зажим и отделяют малый сальник и левую желудочную артерию. Подготавливается петля тонкой кишки, производится ушивание и наложение анастомоза.

Полная резекция

При обширном поражении органа может быть произведена полная резекция желудка. При этом из тканей тонкого кишечника формируется новый орган пищеварения. Согласно отзывам, этот метод является наиболее эффективным при лечении злокачественных образований и широко применяется во многих странах. Но такое хирургическое вмешательство вносит свои коррективы в дальнейшую жизнь пациента. Питание после резекции желудка, при которой удаляется орган полностью, требует специальной диеты и особой методики приема пищи.

Возможные осложнения

Нередко возникают осложнения после того, как была проведена резекция желудка. После операции состояние непроходимости анастомоза - одно из них. Часто возникает от неправильного наложения или отека. Кровотечение в область брюшины опасно тем, что быстро развивается анемия. Встречается также и непроходимость кишечника. Крайне опасное состояние - послеоперационный перитонит. Впоследствии неправильно наложенных швов может образоваться свищ. Все эти осложнения возникают при нарушении техники проведения операции. У опытных специалистов они встречаются крайне редко. Врачи говорят, что только около 5% всех операций требуют повторного хирургического вмешательства. Реабилитационный период включает следующие моменты: первые полгода необходимо ограничить физические нагрузки и носить специальный бандаж, еще специалистами назначается специальная диета.

Особенности питания

Диета после резекции желудка имеет некоторые ограничения и особенности. Прежде всего, значительно изменяются объемы пищи, которые пациент может съесть за один раз. Учитывается и то, какая болезнь привела к данной операции. При язве обычно удаляется 2/3 части желудка. Поэтому порция уменьшается пропорционально, и человек может себе позволить 1/3 от обычного объема еды. При злокачественных опухолях усекается большая часть органа. Количество пищи при этом равно 50-100 мл. Поэтому пациент питается довольно часто: 5-6 раз в сутки. Спустя определенное время количество еды можно немного увеличить. Значение имеет и то, что обработка пищи изменяется. Врачи говорят, что в первые недели рекомендуется жидкая или в виде пюре еда (то есть она должна пройти механическую обработку). Лучше, если блюда будут вареные или паровые. Специалисты отмечают, что после резекции желудка ухудшается усвоение белка. Врачи рекомендуют обогатить свой рацион белковой пищей, желательно животного происхождения.

Синдром демпинга

Вследствие того, что теперь еда значительно быстрее попадает в прямую кишку, у пациентов нередко наступает синдром сброса, при котором наблюдается раздражение в этой области. Возникает головокружение, учащается сердцебиение, также повышается потоотделение. На этом фоне человек жалуется на общую слабость. Некоторые пациенты отмечают, что после еды у них бывают приступы тошноты и рвоты. Обычно они проходят, если полежать 20-30 минут. Чаще всего такое состояние провоцируют богатые углеводами продукты, выпечка, картофель. Поэтому их лучше ограничить, а то и вовсе исключить.

Примерное меню после резекции желудка

1 завтрак. В этот прием пищи можно съесть омлет, молочную кашу (но молоко лучше разбавить), какой-то фрукт. На второй завтрак рекомендуются изделия из фарша или мясные биточки. Также можно добавить яблоко. Во время обеденного приема пищи можно съесть вегетарианский суп или борщ, пюре из картофеля с паровыми котлетами. На полдник специалисты советуют чай, фрукты, бутерброд с сыром или сухое печенье. В меню на ужин могут входить такие блюда: гречневая каша, фрикадельки, рыба. Последний прием пищи ограничивается кефиром или киселем.

Запрещенные продукты

Резекция желудка подразумевает, что дальнейший рацион будет несколько ограничен. Прежде всего, в первые месяцы нужно уменьшить количество употребляемой соли. Второй запрет касается кондитерских изделий, мучного, сахара, варенья. Белки особенно необходимы после данной операции, но жирные бульоны, жареное мясо принесут только вред. Под запрет попадают также консервы, колбасные изделия, соленья. Нужно избегать продуктов, которые в своем составе имеют консерванты, красители и прочие химические добавки. Алкоголь также исключается. Очень важно понимать, что такие ограничения накладываются не только на первый год после операции. Данных принципов стоит придерживаться на протяжении всей дальнейшей жизни.

Питание после продольной резекции

В послеоперационный период огромное значение имеет правильное питание. Первая неделя имеет особо жесткий рацион, который включает только жидкую пищу. В основном это вода, бульон (но не жирный), молоко. Жидкость можно пить небольшими глотками с перерывами в 5 минут. На второй неделе рацион несколько расширяется. Можно принимать пищу, которая имеет консистенцию пюре. Кисломолочные продукты, перетертые овощи и нежирное мясо (преимущественно птицы) составляют рацион на протяжении месяца. Во втором месяце можно вводить рыбу и другие сорта мяса. Затем разрешается обычная пища, но порции должны быть небольшими. Свежей выпечки лучше избегать. Продольная резекция желудка отзывы получает следующие: в 100% случаев наблюдается снижение веса, в основном индекс массы тела достигает нормальных показателей.

Заболевание желудка может вызвать необходимость оперативного вмешательства. Чем раньше обратился пациент за помощью, тем больше у него шансов получить разрешение проблемы с надеждой на хороший прогноз.

Показания и противопоказания

Патологическое состояние желудка может ухудшать здоровье человека в такой степени, что хирургическое вмешательство бывает неизбежным. Оно рекомендуется с целью, чтобы не допустить до ситуации, угрожающей жизни пациента.

Причины, которые сподвигают специалистов принять решение о гастрэктомии:

• , это чаще всего:
  • (не распространенный случай),
  • (наиболее встречаемая патология);
• язва желудка, которая стала кровоточить;
• множественные язвы стенок желудка.

Операция не проводится, если у пациента:

• другие заболевания:
  • патология почек и печени,
  • гипертония,
  • порок сердца,
  • сахарный диабет,
  • туберкулез в открытой форме;
• если рак желудка развил метастазы в области лимфоузлов, пупка.

Виды

Специалисты выполняют два вида операции при показаниях, описанных раньше:

• частичное удаление органа,
• полная резекция желудка.

Подготовка к резекции

Чтобы определиться с видом операции пациенту назначаются исследования:

• осмотр пациента,
• УЗИ внутренних органов,
• анализы крови,
• рентгеноконтрастное исследование,
• фиброгастродуоденоскопию,
• возможно применение методов, если есть такая необходимость:
  • магнитно-резонансной томографии,
  • лапароскопии,
  • проведения исследования с задействованием радиоактивных элементов – ,

• Если он принимает препараты уведомить врача об этом.
• Возможно, врач даст рекомендации о смене рациона.
• Специалист назначает прием антибиотиков.
• Следует накануне операции принять душ с использованием антибактериального средства.
• После полуночи накануне операции не рекомендуется принимать пищу и воду.

Операции предшествуют действия:

• Чтобы пациент не испытывал боли и находился во время процедуры в покое используется общий наркоз.
• Заводится в желудок назогастральный зонд. Он вставляется через нос.
• Чтобы держать диурез на контроле вставляется катетер для отвода мочи.
• Поверхность кожи в области живота обрабатывается раствором антисептика.

Ход операции

Выполняется разрез в области живота. Специалист осматривает состояние органов и принимает решение о том, в какой степени следует сделать удаление органа.

Делается перевязка сосудов. При полном удалении желудка врач его отсекает в месте перехода в тонкую кишку и соединения с пищеводом.

Гастрэктомия в полном объеме предусматривает, что также удаляются сальники и лимфатические узлы (регионарные). После этого делается восстановление целостности пищевого тракта сшиванием тонкой кишки и пищевода.

Если патология желудка, которая привела к операции, позволяет, по мнению специалистов, оставить часть желудка, то делается щадящее удаление. Тогда возможен вариант сшивания части желудка с тонкой кишкой.

Послеоперационный уход

После удаления желудка больной нуждается в уходе и постепенном включении в нормальную жизнь.

• Чтобы снять болевые ощущения в местах разрезов пациенты получают внутривенные обезболивающие уколы.
• Пару дней назогастральный зонд и катетер остаются в том же положении как их ввели до операции. Так желудок или тонкая кишка, смотря, в какой степени было удаление, защищены от появления в них газов.
• Как только кишечник начинает работать, приспособления убирают и разрешают пациенту пить воду. Постепенно происходит переход на протертую пищу.

Питание после гастрэктомии желудка

Прежде всего, уменьшается количество пищи на прием и увеличивается число таких приемов. Пища должна быть мягкая, лучше, чтобы она была в виде протертых супов.

Исключаются из рациона:

• соленые блюда,
• жареные продукты,
• несвежие блюда,
• газированные напитки,
• алкоголь.

Со временем не потребуется строгих ограничений, но пищу, не относящуюся к здоровому питанию (копченую, маринованную, острую еду), можно будет в совсем небольших количествах.

Осложнения

При хирургическом вмешательстве возможны негативные последствия.

• сгустки крови,
• на месте разреза случается грыжа,
• инфицирование в месте разреза,
• негативная реакция пациента на наркоз,
• кровотечения из швов между оперируемыми органами,
• астения,
• общее недомогание.

Если пациент ослаблен, то это способствует появлению осложнений. Так же усугублять отрицательные явления могут факторы:

• недостаточное питание,
• повышенный вес,
• заболевания сердца,
• пожилой возраст,
• вредные привычки, например, курение;
• респираторные инфекции.

Возможно проявление синдрома рефлюкс-эзофагита, когда происходит обратный заброс содержимого из кишки в полость пищевода. Это явление вызывает дискомфорт, изжогу, язвы пищевода.

• принимать раствор соляной кислоты.
• также следует больному принимать пищу дробными порциями, тщательно ее измельчать;
• соблюдать назначенную диету.

Демпинг-синдром

Проявление синдрома после гастрэктомии:

• Когда пища недостаточно переварена и в таком виде появляется в тонкой кишке – это может приводить к нарушению общего здоровья. В кишке усиливается кровоток. А снабжение кровью мозга уменьшается.
• Во время приема еды происходит головокружение, возможна потеря сознания. У человека появляется необходимость прилечь.
• Больной чувствует апатию, разбитость, сильное недомогание. Чаще к таким нарушениям приводит углеводная пища или молочная.

Помогает преодолеть синдром соблюдение диеты и прием ферментов и препаратов, заменяющих желудочный сок.

Сколько люди живут после гастрэктомии?

Есть статистика по продолжительности жизни людей, которые прошли процедуру удаления органа.

Из всей массы таких больных одна треть (и даже более того) имеют продолжительность жизни более пяти лет.

На продолжительность жизни очень влияет соблюдение пациентом всех рекомендаций специалистов, в том числе режима и назначенной диеты.

Видео о том, как проходит гастрэктомия:

Вызывает бурные дискуссии и споры. Методичный контроль за состоянием больных, контроль появления последствий резекции желудка и их лечение на отдаленных сроках после резекции обязательны, иначе пациенты не смогут достичь наилучшего качества жизни, даже если не позволила излечить их. Качество жизни — трудно определяемый параметр. Хотя и существует несколько «инструментов» для изучения качества жизни, они в основном эффективны при проведении исследовательской работы. Регулярное наблюдение за больным, осуществляемое или другим обученным персоналом, — наилучший путь выявления и решения проблем, влияющих на физическое и психологическое благополучие больного после больших операций.

Основные отдаленные проблемы после резекции желудка и осложнения можно подразделить на группы:

• побочные эффекты и проблемы, возникающие после еды;
• нарушения питания больных;

Последствия резекции желудка и проблемы, возникающие после еды

Чувство быстрого переполнения желудка

Потеря резервуарной функции желудка приводит к ощущению ранней насыщаемости и (у некоторых больных) болям в эпигастральной области. Хотя проксимальный отдел тощей кишки после гастрэктомии и расширяется, он никогда не может полностью заменить собою желудочный резервуар. Поэтому все больные вынуждены в какой-то мере ограничивать объем принимаемой пищи. Чтобы обеспечить прием адекватного количества калорий при более частом питании небольшими порциями пищи, важны хорошие диетические рекомендации. Роль тонкокишечных резервуаров, заменяющих собой желудок, освещена выше: они, несомненно, уменьшают частоту ранней насыщаемости. Раннее опорожнение резервуара – частое последствие резекции желудка и причина ощущения переполнения желудка после еды, в этом случае необходимы адекватные действия . Более редкая причина ощущения переполнения желудка у некоторых больных, перенесших реконструкцию пищеварительного тракта при помощи У-образного анастомоза по Ру, — нарушения перистальтики длинной бранши соустья. Вследствие этого продвижение пищи по бранше замедляется, возникает во время еды и непроизвольная (а иногда и намеренная) регургитация пищи.

Ранний демпинг-синдром

Это одно из самых неприятных последствий резекции желудка. Ускоренное заполнение проксимального участка тонкой кишки гипертонической пищей приводит к быстрому перемещению жидкости из внеклеточного пространства в просвет пищеварительного тракта. Оно также запускает сложную нейрогуморальную реакцию, вызывающую у некоторых больных различные неприятные желудочно-кишечные и сердечнососудистые симптомы. Важнее всего, что демпинг-синдром вызывает у больных стремление избегать еды. При тяжелых последствиях резекции желудка больной становится нетрудоспособным после еды либо страдает от профузной диареи, мешающей его нормальной активности. Качество жизни может ограничиваться очень сильно, причем у этих больных может быстро развиться недостаточность питания.

Возможно, к счастью, больные после тотальной и субтотальной гастрэктомии имеют небольшой желудочный резервуар и потому не могут съедать большое количество гипертонической пищи. Этот синдром гораздо чаще появляется (и проявления его тяжелее) у лиц с интактным желудком, у которых разрушен привратник либо наложен обходной анастомоз вокруг привратника. Также он возникает после резекции двух третей желудка. Многие больные, перенесшие гастрэктомию, испытывают проявления демпинг-синдрома в первые недели после операции, однако у большинства из них симптоматика относительно умеренная и уменьшается после простого регулирования диеты, которое больные часто «открывают» для себя самостоятельно. На ранних сроках наблюдения важно выявить значительно выраженные проявления демпинг-синдрома. Следует тщательно собрать анамнез. В неясных случаях больного просят вести записи характера принимаемой пищи и симптомов, испытываемых им после еды. У каждого больного, испытывающего послеобеденные боли в течение первых месяцев после гастрэктомии, нужно подозревать демпинг-синдром, поскольку он гораздо более вероятен, чем рецидив заболевания. Нередко «послеобеденные» симптомы ошибочно интерпретируются как признаки раннего рецидива, автор встречал больных, начавших принимать наркотические анальгетики, чтобы контролировать свои боли. Большинству больных с последствиями резекции желудка можно помочь, лишь подобрав подходящую диету. При ведении больных с демпинг-синдромом важно привлечь опытного диетолога.

Реактивные гипогликемические приступы

Нередко реактивные гипогликемические приступы неверно называют «поздним демпинг-синдромом». У многих больных такие последствия резекции желудка возникают без симптомов раннего демпинг-синдрома. Признаки гипогликемии, включающие в наиболее тяжелых случаях обмороки и аналоги эпилептических припадков, возникают через 2 ч после приема пищи. Часто больному в начале приступа хочется сладкого.

Первый шаг в лечении последствий резекции желудка — оценка диеты, после чего больному рекомендуют уменьшить прием углеводов во время основного приема пищи и употреблять небольшое количество углеводов в промежутках между основной едой. Подробного объяснения сути проблемы обычно достаточно, чтобы убедить больного в том, что у него нет тяжелого заболевания. Те же пациенты, у которых приступы повторяются часто, должны иметь при себе таблетки декстрозы, чтобы принимать их при первых признаках гипогликемии.

Диарея

Понос после резекции желудка может возникать в силу нескольких причин. Нередко диарея возникает в конце или после приступа демпинг-синдрома, как часть комплекса симптомов. В отличие от постваготомической диареи приступ бывает спровоцирован приемом большого количества гипертонической пищи и сопровождается другими признаками демпинг-синдрома.

Избыточный рост бактерий

Возникает достаточно часто после гастрэктомии, во время которой производят сложные реконструкции либо создают резервуары со «слепой» браншей. Избыточный рост бактерий в проксимальном отделе тонкой кишки также может произойти после реконструкции с У-образным анастомозом по Ру. Сочетание утраты желудочного сока, разрушающего проглоченные патогенные бактерии, и образования «слепых петель» кишечника способствует размножению как аэробных, так и анаэробных бактерий, в норме происходящему только в толстой кишке. Эти фекальные бактерии синтезируют токсины, разрушающие энзимы ворсинчатого эпителия, жизненно важные для пищеварения. Они также могут поглощать важные питательные вещества, например витамины группы В. Патогенные анаэробные микроорганизмы вызывают деконъюгирование и дегидроксилирование желчных кислот, необходимых для нормальной абсорбции жира в проксимальном отделе тонкой кишки.

Содержание жира в каловых массах значительно увеличивается. В худших случаях у больного возникают стеаторея и быстрая потеря массы тела. Диагноз этого последствия может быть подтвержден путем интубации проксимального отдела тощей кишки с аспирацией кишечного сока для посева на культуру бактерий. Наилучший неинвазивный тест для определения размножения бактерий — определение 14С-глюкохолата в выдыхаемом воздухе. Доказанный избыточный рост бактерий, вызывающий диарею и недостаточность питания, можно лечить пероральным приемом , таких как неомицин или метронидазол. Во время курса лечения антибиотиками и после него следует назначать свежий непастеризованный йогурт и препараты из лактобактерий для подавления повторной колонизации кишечника патогенными бактериями. Лишь в крайне резистентных случаях можно решаться на повторные операции.

Стеаторея

Причинами этого последствия резекции желудка могут быть размножение бактерий и относительная недостаточность поджелудочной железы, вызванная плохим перемешиванием дуоденального содержимого с пищей при реконструктивных операциях с выключением двенадцатиперстной кишки из пассажа кишечного содержимого. Больные с нарушением всасывания жиров жалуются на метеоризм и толстокишечные колики. Стул у них объемный, жирный, всплывающий, его трудно смывать. Тщательно собранный анамнез позволяет выявить проблему. Если исключено избыточное размножение бактерий либо оно излечено, тогда персистирующая мальабсорбция жиров может поддаться лечению препаратами, содержащими панкреатические энзимы, принимаемыми до еды (а лучше в смеси с пищей).

Рефлюкс желчи

Заброс желчи и щелочных соков в оставшуюся часть желудка или пищевод может вызвать дискомфорт в эпигастральной области, изжогу и рвоту либо регургитацию желчи. В худшем случае больной отказывается от пищи, опасаясь усиления симптомов. Персистирующий пищеводный рефлюкс может вызвать стриктуру.

Диагноз обычно устанавливают на основании клинических данных. Объективно его можно подтвердить путем сканирования с технецием-99-HIDA. Необходима для выявления возможного повреждения слизистой оболочки и исключения иной причины симптомов.

Лечение зачастую неэффективно, поэтому на первое место выступает решение проблемы путем реконструктивной операции, изменяющей путь прохождения желчи. Сохранение симптомов становится основанием для последующей операции, направляющей дуоденальное содержимое в ином направлении или удлиняющей браншу У-образного анастомоза по Ру.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Операции на желудке изменяют его форму и функции. Наиболее замет­ные изменения наблюдаются после резекции желудка и ваготомии с пилоропластикой, разрушающей привратник и его функции.

К синдромам, обусловленным морфологическими изменениями, относят синдром малого желудка, рецидив язвы, синдром приводящей петли, реф­люкс-эзофагит и рефлюкс-гастрит.

К синдромам, вызываемым послеопера­ционными функциональными нарушениями, относят демпинг-синдром (ранний и поздний), диарею, анемию, мальабсорбцию, метаболические рас­стройства. Последние связаны преимущественно с нарушением гидролиза пищевых ингредиентов, недостаточным всасыванием жиров и витаминов в тонкой кишке (синдром мальабсорбции).

Расстройства, возникающие у больных после резекции желудка, связы­вают: 1) с утратой резервуарной функции желудка вследствие удаления зна­чительной его части; 2) с быстрой эвакуацией содержимого культи в двена­дцатиперстную или тощую кишку в связи с удалением привратника; 3) с ис­ключением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и снижением ее участия в нейрогуморальной регуляции пищеварения (при резекции желуд­ка по способу Бильрот-П); 4) с функциональными и метаболическими рас­стройствами.

Чем обширнее резекция желудка, тем больше риск возникновения пост­резекционных расстройств.

Ваготомия в сочетании с антрум-резекцией фактически не отличается от резекции без ваготомии, так как при мобилизации малой кривизны неиз­бежно пересекают ветви вагуса, удаляют дистальную часть желудка и при­вратник, как при гемигастрэктомии. Анатомически корректно выполненная ваготомия с антрум-резекцией позволяет лишь сохранить большую часть желудка, его резервуарную функцию, предупредить развитие синдрома ма­лого желудка. Только технически правильно выполненная селективная про­ксимальная ваготомия без разрушения привратника, т. е. без пилоропластики и других дренирующих желудок операций, сопровождается минималь­ным числом постваготомических синдромов, которые обычно легко подда­ются консервативному лечению и лишь в немногих случаях рецидива язвы требуют повторной операции.

Демпинг-синдром (ранний демпинг-синдром) - комплекс симптомов на­рушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на бы­строе поступление желудочного содержимого в тонкую кишку.

Этиология и патогенез. Основной причиной развития демпинг-реакции является отсутствие рецептивной релаксации оставшейся верхней части же­лудка, т. е. способности его культи или ваготомированного желудка к рас­ширению при поступлении новых порций пищи. В связи с этим давление в желудке после приема пищи возрастает, содержимое его быстро поступает в значительном количестве в тощую или двенадцатиперстную кишку. Это вызывает неадекватное раздражение рецепторов, повышение осмолярности кишечного содержимого. Для достижения осмотического равновесия в про­свет кишки перемещается внеклеточная жидкость. В ответ на растяжение стенок кишки из клеток слизистой оболочки выделяются биологически ак­тивные вещества (VIP-вазоактивный полипептид, кинины, гистамин, серо­тонин и др.). В результате во всем организме происходит вазодилатация, снижается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная актив­ность кишечника. Снижение объема циркулирующей плазмы на 15-20 % является решающим фактором в возникновении вазомоторных симптомов: слабости, головокружения, сердцебиения, лабильности артериального дав­ления. Вследствие гиповолемии и гипотензии активируется симпатико-адреналовая система, что проявляется бледностью кожных покровов, учаще­нием пульса, повышением артериального давления. Ранняя демпинг-реак­ция развивается на фоне быстро нарастающего уровня глюкозы в крови. Усиление моторики тонкой кишки может быть причиной кишечных колик, поноса.

Вследствие нарушения синхронного поступления в тонкую кишку пищи, панкреатического сока, желчи, снижения содержания ферментов в панкреа­тическом соке, ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке наруша­ется переваривание жиров, белков, углеводов, снижается их всасывание и усвоение витаминов. В результате мальабсорбции пищи прогрессирует сни­жение массы тела, развиваются авитаминоз, анемия и другие метаболиче­ские нарушения, которые в той или иной степени снижают качество жизни пациентов.

После ваготомии с пилоропластикой значительно реже, чем после резек­ции желудка, развивается демпинг-синдром, преимущественно легкой, ре­же средней степени тяжести, который легко излечивается консервативными методами. Демпинг-синдром возникает преимущественно в тех случаях, ко­гда ширина отверстия при пилоропластике или гастродуоденостомии по Жабуле более 2-3 см. После селективной проксимальной ваготомии без разрушения привратника, т. е. без пилоропластики, демпинг-синдром и диарея, как правило, не возникают.

Клиническая картина и диагностика. Больные обычно жалуются на сла­бость, потливость, головокружение. В более тяжелых случаях могут наблю­даться обморочное состояние, "приливы жара" во всем теле, сердцебиение, иногда боли в области сердца. Все указанные явления развиваются через 10-15 мин после приема пищи, особенно после сладких, молочных, жидких блюд (чай, молоко, компот и др.). Наряду с этими симптомами появляются ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, тошнота, скуд­ная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, понос. Из-за выражен­ной мышечной слабости больные после еды вынуждены принимать гори­зонтальное положение.

Диагностика основывается на характерных симптомах демпинг-реакции, возникающей после приема пищи. При объективном обследовании во вре­мя демпинг-реакции отмечают учащение пульса, колебание артериального давления, падение ОЦК.

При рентгенологическом исследовании выявляют быстрое опорожнение оперированного желудка (у больных после резекции по Бильрот-П эвакуа­ция часто осуществляется по типу "провала"), отмечается ускоренный пас­саж контраста по тонкой кишке, дистонические и дискинетические рас­стройства (рис. 11.19).

Выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома.

I - легкая степень. Отмечается демпинг-реакция на прием сладких, мо­лочных блюд, сопровождающаяся учащением пульса на 15 ударов в 1 мин. Обычно она продолжается 15-30 мин. Масса тела нормальная. Трудоспо­собность сохранена.

II - средняя степень. Демпинг-реак­ция на прием любой пищи сочетается с учащением пульса на 30 ударов в 1 мин. Артериальное давление лабильное с тен­денцией к повышению систолического. На высоте демпинг-реакции больные вынуждены ложиться. Продолжитель­ность реакции от 45 мин до 1 ч. Дефи­цит массы тела до 10 кг. Трудоспособ­ность снижена, некоторые больные вы­нуждены менять профессию.

Рис. 11.19. Рентгенограмма культи же­лудка и тощей кишки. Эвакуация бария по типу "провала". Заброс бария в при­водящую петлю кишки.

1 - культя желудка; 2 - анастомоз; 3 - отво­дящая петля тощей кишки; 4 - приводящая петля тощей кишки; 5 - культя двенадцати­перстной кишки.

III - тяжелая степень. Больные из-за выраженной слабости вынуждены при­нимать пищу лежа и находиться в гори­зонтальном положении от 30 мин до 3 ч. Развивается выраженная тахикардия, отмечается повышение систолического и снижение диастолического давления. Иногда возникают брадикардия, гипо­тония, коллапс, нервно-психические расстройства. Продолжительность реак­ции - от 30 мин до 3 ч. Дефицит массы тела превышает 10 кг. Трудоспособность утрачена. Демпинг-синдром часто соче­тается с другими синдромами.

Лечение. Консервативное лечение применяют при легкой и средней степе­ни тяжести демпинг-синдрома. Основой его является диетотерапия: частое высо­кокалорийное питание небольшими порциями (5-6 раз в день), полноцен­ный витаминный состав пищи, заместительная витаминотерапия преиму­щественно препаратами группы В, ограничение углеводов и жидкости. Все блюда готовят на пару или отваривают. Пищу рекомендуется принимать в теплом виде. Необходимо избегать горячих и холодных блюд. Замедления эвакуации содержимого из желудка и снижения перистальтики тощей киш­ки добиваются, назначая координакс (цизаприд). Для лечения демпингсиндрома с успехом используют октреотид - синтетический аналог соматостатина (подкожно). Проспективное рандомизированное исследование по­казало, что подкожное введение этого препарата за 30 мин до приема пищи смягчает демпинг-синдром и позволяет большинству пациентов вести нор­мальный образ жизни. Наряду с диетотерапией применяют заместительную терапию, для чего назначают соляную кислоту с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, абомин, поливитамины с микроэлементами. Лечение психопатологических синдромов проводят по согласованию с психиатром.

Хирургическое лечение применяют при тяжелом демпинг-синдроме (III сте­пень) и неэффективности консервативного лечения при демпинг-синдроме II степени. Наиболее распространенной реконструктивной операцией явля­ется реконверсия Бильрот-П в Бильрот-I или Бильрот-Н с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле (рис. 11.20). Применяют также гастроеюнодуоденопластику (см. рис. 11.13, е). Тонко кишечный трансплантат, соединяющий культю желудка с двенадцатиперстной киш­кой, обеспечивает порционную эвакуацию содержимого культи желудка, за­медляет скорость поступления ее в кишку. В двенадцатиперстной кишке

Рис. 11.20. Этапы реконструктивных операций с формированием гастроеюнального анастомо­за на выключенной по Ру петле.

А - резекция желуцка по Гофмейстеру-Финстереру; Б - резекция желудка по Бильрот-I; В - ваготомия в сочетании с пилоропластикой; Г - резекция желудка с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле; д - двенадцатиперстная кишка; п - приводящая петля; о - отводящая петля.

пища смешивается с панкреатическим соком и желчью, происходит вырав­нивание осмолярности содержимого двенадцатиперстной кишки с осмолярностью плазмы, осуществляется гидролиз всех ингредиентов пищи в тощей кишке.

Гипогликемический синдром (поздний демпинг-сивдром) развивается че­рез 2-3 ч после приема пищи. Патогенез связывают с избыточным выделе-

Рис. 11.21. Синдром приводящей петли. а - стеноз приводящей петли; б - стеноз отводящей петли.

нием иммунореактивного инсулина во время ранней демпинг-реакции. В ре­зультате гиперинсулинемии происходит снижение уровня глюкозы крови до субнормальных (0,4-0,5 г/л) показателей.

Клиническая картина и диагностика. Характерны остро развивающееся чувство слабости, головокружение, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, сердцебиение, снижение артериального давления, иногда брадикардия, бледность кожных покровов, пот. Возмож­на потеря сознания. Эти симптомы быстро проходят после приема не­большого количества пищи, особенно богатой углеводами. Симптомы ги­погликемии могут возникать при длительных перерывах между приемами пищи, после физической нагрузки.

Для предотвращения выраженных проявлений гипогликемического син­дрома больные стараются чаще питаться, носят с собой сахар, печенье, хлеб и принимают их при возникновении первых признаков гипогликемии.

Лечение. Постоянное сочетание гипогликемического синдрома с дем­пинг-синдромом обусловлено их патогенетической общностью. Ведущим страданием является демпинг-синдром, на ликвидацию которого должны быть направлены лечебные мероприятия. Для нормализации моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта назначают один из следующих препаратов: метоклопрамид (внутримышечно или внутрь), цизаприд, сульпирид.

Сивдром приводящей петли. Может развиваться после резекции желудка по методу Бильрот-И, особенно в модификации Гофмейстера-Финстерера (рис. 11.21). При этой операции нередко создаются благоприятные условия для попадания пищи из культи желудка в короткую приводящую петлю, т. е. в двенадцатиперстную кишку. При застое содержимого в двенадцатиперст­ной кишке и повышении давления в ней в раннем послеоперационном пе­риоде может возникнуть несостоятельность ее культи. В позднем периоде может развиться холецистит, холангит, панкреатит, кишечный дисбактери­оз, цирроз печени. Рефлюкс содержимого приводящей петли в культю же­лудка вызывает билиарный рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит. При со­четании синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом и панкреатической недостаточностью могут появиться синдромы расстройства питания, нарушиться водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в эпигаст­ральной области и в правом подреберье после приема пищи (особенно жир­ной). Боли носят тупой, иногда схваткообразный характер, иррадиируют под правую лопатку, интенсивность их обычно нарастает в конце дня. Вслед за этим наступает обильная рвота желчью вследствие внезапного опорожне­ния содержимого растянутой приводящей петли в культю желудка. После рвоты обычно наступает облегчение. Тяжесть синдрома определяют частота рвоты желчью и обилие рвотных масс, в которых заметна примесь желчи.

При сопутствующем панкреатите боль носит опоясывающий характер. В эпигастральной области иногда удается пальпировать растянутую содер­жимым приводящую петлю в виде эластического образования, исчезающего после рвоты.

При рентгенологическом исследовании натощак в культе желудка опре­деляется жидкость, попавшая в ее просвет в связи с рефлюксом из приво­дящей петли. Контрастное вещество, введенное в культю желудка, быстро поступает в приводящую петлю и длительно задерживается в ней. Если кон­трастное вещество в приводящей петле отсутствует, то это может быть при­знаком переполнения ее содержимым, повышения давления в ней или пе­региба у желудочно-кишечного анастомоза.

Лечение. Наиболее адекватным способом лечения в ранние после опера­ции сроки может быть эндоскопическое дренирование приводящей петли назоинтестинальным зондом для декомпрессии и промывания ее. Бактери­альная флора, которая быстро появляется в застойном содержимом приво­дящей петли, подавляться с применением местной и системной антибакте­риальной терапии. Назначают прокинетики, нормализующие моторику же­лудка и двенадцатиперстной кишки (координакс, метоклопрамид холестирамин). Учитывая наличие рефлюкс-гастрита, целесообразно назначать сукральфат, антацидные препараты (фосфалюгель, альмагель, маалокс, викалин). Хирургическое лечение показано при тяжелых формах синдрома при­водящей петли с частой и обильной желчной рвотой. Во время операции устраняют анатомические условия, способствующие попаданию и застою содержимого в приводящей петле. Наиболее обоснованной операцией явля­ется реконструкция анастомоза по Гофмейстеру-Финстереру и анастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки или Бильрот-1.

Рефлюкс-гастрит. Развивается вследствие заброса в культю желудка желчных кислот, лизолецитина и панкреатического сока, находящихся в дуоденальном содержимом.

Эти вещества разрушают слизисто-бикарбонат­ный барьер, повреждают слизистую оболочку желудка и вызывают билиар­ный (щелочной) рефлюкс-гастрит. Причинами выраженного дуоденогастрального рефлюкса могут быть резекция желудка по Бильрот-П и Биль­рот-1, реже ваготомия с пилоропластикой, гастроэнтеростомия, хрониче­ское нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки (механическое или функциональное).

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами рефлюкс-гастрита являются боль в эпигастральной области, срыгивание и рвота, по­теря массы тела. Боль усиливается после приема пищи, бывает тупой, ино­гда жгучей. Частая рвота не приносит облегчения. Больных беспокоит ощу­щение горечи во рту. Присоединение рефлюкс-эзофагита сопровождается изжогой, дисфагией. При прогрессировании болезни развиваются гипо- и ахлоргидрия, анемия, похудание.

Повторные воздействия желчи и кишечного содержимого на слизистую оболочку оперированного желудка, особенно в области анастомоза, могут вызвать эрозивный гастрит, а впоследствии привести к атрофическим изме­нениям слизистой оболочки с кишечной метаплазией и дисплазией эпите­лия желудка. Эрозивный гастрит сопровождается потерей крови и способ­ствует развитию гипохромной анемии. При хроническом атрофическом га­стрите уменьшается число париетальных клеток, вырабатывающих гастро­мукопротеид (внутренний фактор Касла), и имеется тенденция к снижению в крови содержания витамина В 12 с последующим развитием пернициозной анемии.

У больных с дуодено- или еюногастральным рефлюксом через 15-25 лет после операции может развиться рак культи желудка с вероятностью в 3- 6 раз выше по сравнению с неоперированными больными той же возрас­тной группы. Дуоденогастральный рефлюкс можно выявить при рентгено­логическом исследовании. При эндоскопии находят желчь в оперирован­ном желудке, гиперемию и отечность слизистой оболочки, однако неболь­шое количество желчи в желудке не дает основания для диагноза рефлюкс­гастрита. Более надежны и информативны радиоизотопная сцинтиграфия и биопсия слизистой оболочки. При гистологическом исследовании биоптатов обнаруживают изменения, характерные для гастрита, и определяют вид заболевания.

Лечение. Консервативное лечение включает диетотерапию и лекарствен­ную терапию. Обычно назначают холестирамин, сукральфат (вентер), антацидные препараты, содержащие гидроксиды магния и алюминия, связы­вающие желчные кислоты; препараты, нормализующие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (метоклопрамид, координакс).

Хирургическое лечение показано при значительной выраженности сим­птомов и значительной продолжительности заболевания, а также в случае развития осложнений в виде кровотечения из эрозий и возникновения микросфероцитарной анемии.

Операцию проводят с целью отведения дуоденального содержимого от оперированного желудка. Наиболее эффективной считают реконструктив­ную операцию с формированием гастроеюнального анастомоза по Ру. Дли­на отводящей части петли тощей кишки должна быть не менее 40 см. Гастроеюнодуоденопластика (интерпозиция тонкокишечного трансплантата между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки) менее надеж­на. Этот метод не находит широкого распространения.

Дисфагия наблюдается сравнительно редко после ваготомии в ближай­шем послеоперационном периоде, выражена в легкой степени и быстро проходит. Она обусловлена денервацией дистального отдела пищевода, периэзофагеальным воспалением, послеоперационным эзофагитом. Для лече­ния используют прокинетики - мотилиум, цизаприд (координакс), алюми­ний, содержащие антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс).

Гастростаз возникает у некоторых больных после стволовой ваготомии, особенно при неадекватной пилоропластике. Основные симптомы - тош­нота, срыгивание, рвота, тупая боль или тяжесть в верхней половине живо­та. При рентгенологическом исследовании выявляют длительную задержку контраста в желудке. Для лечения рекомендуется постоянная назогастральная аспирация содержимого желудка, энтеральное зондовое питание, про­кинетики (координакс). Если пилоропластика адекватна, то при консерва­тивном лечении симптомы гастростаза проходят по мере восстановления моторики желудка.

Диарея является следствием преимущественно стволовой ваготомии в со­четании с дренирующими желудок операциями. После резекции желудка она встречается реже. Основными факторами, способствующими возникно­вению диареи, являются снижение продукции соляной кислоты, изменение моторики пищеварительного тракта, ускоренный пассаж химуса по кишеч­нику, снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, дис­баланс гастроинтестинальных гормонов, морфологические изменения сли­зистой оболочки кишки (еюнит), нарушение обмена желчных кислот, изме­нения кишечной микрофлоры. Частота стула, внезапность его появления, связь с приемом пищи являются критериями для выделения трех степеней тяжести диареи.

При легкой степени жидкий стул возникает от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю или эпизодически после приема определенных пищевых продуктов. При средней степени жидкий стул появляется от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки. При тяжелой степени водянистый стул воз­никает более 5 раз в сутки, внезапно, иногда сразу после приема любой пи­щи. Диарея обычно сопровождается прогрессирующим ухудшением состоя­ния больного.

Лечение. Рекомендуется исключить из диеты молоко и другие продукты, провоцирующие демпинг-реакцию. Включить в рацион питания продукты, вызывающие задержку стула. Для нормализации кишечной микрофлоры применяют антибактериальные средства, бифидумбактерин и его аналоги. Целесообразно назначить средства, адсорбирующие желчные кислоты (холестирамин). Быстро оказывает положительный эффект имодиум - антидиарейное средство, снижающее моторику желудочно-кишечного тракта.

Метаболические нарушения развиваются чаще после обширной дисталь­ной резекции желудка или гастрэктомии вследствие удаления значительной части париетальных клеток желудка, секретирующих фактор Касла. Он яв­ляется необходимым для связывания витамина В |2 и процессов всасывания в подвздошной кишке. Однако некоторые авторы полагают, что дефицит витамина В 12 и мегалобластическая анемия связаны не с нарушением выра­ботки гастромукопротеина париетальными клетками, а с нарушением вса­сывания в тонкой кишке (синдром мальабсорбции), обильным ростом бак­терий или с аутоиммунным гастритом. У ряда пациентов развивается желе­зодефицитная анемия, дефицит витамина В 12 . При мальабсорбции наруша­ется всасывание многих ингредиентов пищи, часто возникает стеаторея. Это приводит к резкому похуданию и даже кахексии, что отражается на качестве жизни, поведенческих реакциях пациентов.

Лечение. Обычно рекомендуют принимать высококалорийную пищу ма­лыми порциями по нескольку раз в день. Многие пациенты хотят прини­мать пищу, как обычно, три раза в день. В связи с уменьшением объема же­лудка и отсутствием рецептивной релаксации его культи во время еды у них рано появляется чувство насыщения, они прекращают прием пищи и не по­лучают необходимого количества калорий. Пациентов необходимо научить правильно питаться, назначать витамин В 12 , препараты железа (тардиферон, железа глюконат, ферронал и др.). В тяжелых случаях показано стационар­ное лечение с целью корригирования метаболических нарушений.

Рецидив язвы. После операции на желудке по поводу язвенной болезни (резекция или ваготомия) с большей или меньшей частотой возникает ре­цидив язвы (рис. 11.22). Причинами рецидива после резекции желудка мо­гут быть недостаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие экономной резекции или оставление части слизистой оболочки антрального отдела над культей двенадцатиперстной кишки. В связи с выключением ре­гулирующей кислотопродукцию функции антрального отдела оставшиеся гастринпродуцирующие клетки продолжают выделять гастрин и поддержи-

Рис. 11.22. Причины рецидива язвы после операции.

1 - экономная резекция желудка; 2 - оставление участка антрального отдела над двенадцатиперстной киш­кой; 3 - неполная ваготомия; 4 - сужение гастродуоденостомы; 5 - синдром Золлингера-Эллисона; 6 - первичный гиперпаратиреоидизм (аденома паращитовидных желез).

вать достаточно высокий уровень выделения соляной кислоты в культе же­лудка.

Рецидив язвы после ваготомии (10-15 %) обычно связан с неполной или неадекватной ваготомией. Сужение выходного отверстия при пилоропластике по Гейнеке-Микуличу или гастродуоденостомы, выполненной по Жабуле, вызывающее застой содержимого в желудке, может также служить причиной рецидива.

Рецидив язвы может возникнуть в связи с экстрагастральными фактора­ми, такими как гастринома (синдром Золлингера-Эллисона), гиперпаратиреоз, множественные эндокринные неоплазии - МЕН-1.

Синдром Золлингера-Эллисона включает триаду симптомов: 1) первич­ную пептическую язву, локализующуюся преимущественно в двенадцати­перстной кишке, часто рецидивирующую, несмотря на адекватное медика­ментозное и стандартное хирургическое лечение; 2) резко выраженную ги­персекрецию соляной кислоты, обусловленную избыточным выделением гастрина; 3) наличие гастриномы - нейроэндокринной опухоли поджелу­дочной железы, выделяющей гастрин. Заподозрить наличие синдрома Золлингера-Эллисона позволяют агрессивное течение язвенной болезни, час­тые рецидивы и осложнения (кровотечение, перфорация в анамнезе), малая эффективность лечения, рецидив язвы после стандартной операции на же­лудке. Важным критерием для дифференциальной диагностики является определение концентрации гастрина в крови и продукции соляной кислоты. У больных с синдромом Золлингера-Эллисона базальная секреция соляной кислоты превышает 15 ммоль/ч, а у больных, ранее перенесших операции на желудке, направленные на снижение кислотности, не более 5 ммоль/ч. В более сложных случаях рекомендуется проводить специальные нагрузоч­ные тесты с внутривенным введением секретина, глюконата кальция и др. (см."Опухоли поджелудочной железы").

После резекции желудка по Бильрот-П рецидив язвы наблюдается в 2- 3 % случаев. Язва чаще возникает в отводящей петле тощей кишки (ulcus pepticum jejuni). Очень редко в результате пенетрации язвы в поперечную ободоч­ную кишку появляется свиш между желудком, тощей и поперечной ободоч­ной кишкой (fistula gastrojejunocolica). Рецидивные язвы после ваготомии обычно локализуются в двенадцатиперстной кишке, реже - в желудке.

Клиническая картина и диагностика. Типичными симптомами рецидива язвы являются боли, рвота, кровотечение (массивное или скрытое), анемия, похудание. При желудочно-тонко-толстокишечном свище к этим симпто­мам прибавляются понос, рвота с примесью кала, резкое похудание, так как пища, попадая из оперированного желудка сразу в толстую кишку, не ус­ваивается. Наиболее информативными методами диагностики являются эн­доскопия и рентгенологическое исследование.

Лечение. При рецидиве язвы после ваготомии хороший эффект дает при­менение одного антисекреторного препарата (омепразола, ранитидина, фамотидина, сукральфата) и двух антибиотков для эрадикации геликобактерной инфекции (триплексная схема). Отмечено, что маргинальные язвы, рас­полагающиеся на месте гастроеюнального соединения, плохо поддаются медикаментозному лечению. В случае отсутствия эффекта от медикаментоз­ного лечения или при появлении опасных для жизни осложнений показано реконструктивное хирургическое вмешательство. Целью операции является устранение причины рецидива язвы.

Методы операций. При неудаленном во время резекции желудка участке антрального отдела с сохраненной слизистой оболочкой над культей двена­дцатиперстной кишки показано удаление его, если по обстоятельствам нет необходимости в другом типе реконструктивной операции. При рецидиве язвы после резекции по Бильрот-П целесообразно сделать стволовую ваго­томию или более высокую резекцию желудка с удалением язвы. Хороший эффект дает стволовая ваготомия с реконструкцией анастомоза по Гофмейстеру-Финстереру в анастомоз по Ру. Антрум-резекция в сочетании со стволовой ваготомией и гастроеюнальным анастомозом по Ру показана при рецидивах язвы после резекции желудка и после селективной проксималь­ной ваготомии.

Частота патологических синдромов после операций на желудке служит основным критерием эффективности применяемых оперативных методов лечения язвенной болезни. В большинстве случаев результаты операций на желудке принято оценивать по критериям Визик.

I. Патологических симптомов нет.

II. Имеются легкие симптомы нарушения функций, не влияющие на нормальную жизнь.

III. Имеются симптомы средней тяжести, не нарушающие нормальную жизнь и трудоспособность пациента, но требующие адекватного лечения.

IV. Рецидив язвы или другие симптомы, вызывающие потерю трудоспо­собности.

Результаты операции, соответствующие критериям Визик I и II, оцени­ваются как отличные и хорошие. Удовлетворительный и плохой результаты оцениваются как Визик III и IV. При этом методе качество жизни оценива­ется самим больным. Легкие по своей симптоматике осложнения пациен­том часто не принимаются во внимание, так как по сравнению с тяжестью симптомов болезни до операции они кажутся не столь существенными. Критерии Визик недостаточно чувствительные. В одном исследовании ав­тор сравнивал по этим критериям результаты операций на желудке с резуль­татами герниопластики. По критериям Визик в обеих группах оперирован­ных было одинаковое число хороших и отличных результатов. Это объясня­ется низкой специфичностью критериев Визик и значительной частотой диспепсических нарушений среди населения. Некоторые авторы пытаются улучшить шкалу Визик своими дополнительными критериями. В связи с этим становится невозможным сравнивать один метод операции с другим.

Более приемлемой можно считать шкалу Джонсона, в которой отражен каждый патологический послеоперационный синдром и дана оценка тяже­сти его по пятибалльной системе. Более совершенной можно считать при­нятую Европейской ассоциацией гастроэнтерологов шкалу определения ка­чества жизни. В ней учитывается не только тяжесть пострезекционных син­дромов, но и изменения в качестве жизни оперированных в широком ас­пекте. Качество жизни оценивается не только пациентом, но и членами се­мьи, врачами, экспертами комиссии по медико-социальной экспертизе. Учитываются трудоспособность, группа инвалидности, изменения социаль­ной и семейной жизни, коммуникабельность в обществе, психологические аспекты жизни и взаимоотношений. Качество жизни определяется эффек­тивностью выполненного оперативного вмешательства. Из большого разно­образия операций следует выбрать ту, которая может обеспечить пациенту высокое качество жизни, а не ту, которая больше нравится хирургу.