Паховая грыжа после операции. Возможен ли рецидив? Повреждение участка кишечника. Полная реконструктивная обтурационная паховая герниопластика

Повторный выход органов брюшной полости через паховый канал после ранее выполненной герниопластики. Проявляется наличием выпячивания в области постгерниопластического рубца, тянущими болями в паху, дискомфортом при ходьбе, диспепсическими и дизурическими расстройствами. Диагностируется с помощью физикального осмотра, герниографии, сонографии пахового канала, МРТ области паха. Для лечения рекомендованы ненатяжные методы открытой и эндохирургической герниопластики. В редких случаях неблагоприятного течения заболевания у пожилых пациентов паховый канал ликвидируется.

МКБ-10

K40 Паховая грыжа

Общие сведения

Рецидивное грыжеобразование - одно из наиболее частых осложнений паховых герниопластических операций. При использовании натяжных методов грыжесечения рецидив болезни возникает у 15-30% пациентов, переход на протезирующие техники позволил уменьшить этот показатель до 1-5%. Заболеванию более подвержены мужчины, что связано с большей распространенностью первичных грыж паха у представителей мужского пола и анатомическими особенностями строения их пахового канала. В полость грыжевого мешка рецидивного выпячивания обычно попадает петля тонкого кишечника, большой сальник, реже - мочевой пузырь, слепая, сигмовидная, нисходящая ободочная кишка, мочеточник, почка, у женщин - яичник, матка. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена риском ущемления.

Причины рецидивной паховой грыжи

Повторному образованию грыжевого выпячивания в паху способствуют технические нюансы предыдущей герниопластики , течение послеоперационного периода, индивидуальные особенности пациента. Специалисты в сфере герниологии, общей хирургии, гастроэнтерологии связывают формирование рецидивной грыжи с наличием таких этиологических факторов, как:

• Врачебные ошибки . Рецидивное грыжеобразование чаще всего вызвано неправильным выбором метода грыжесечения без достаточного учета анатомических особенностей строения пахового канала, срока существования дефекта, преморбидных особенностей пациента. Причиной повторной грыжи также могут стать нарушения техники операции, приводящие к неверному сопоставлению или натяжению сшиваемых тканей.
• Особенности послеоперационного периода . Вероятность расхождения швов, возникновения других видов несостоятельности стенок пахового канала после выполненного грыжесечения возрастает при развитии гнойно-воспалительного раневого процесса. Нормальному течению восстановительного периода препятствуют ранние нагрузки - поднятие тяжелых грузов, интенсивные занятия спортом с напряжением брюшного пресса.
• Реакция на установленный аллотрансплантат . Рецидивные грыжи при протезирующих методах пахового грыжесечения диагностируются редко, однако возрастающая популярность метода привела к увеличению общего количества таких осложнений. Повторное грыжевое выпячивание образуется при хроническом воспалении в зоне фиксации синтетического протеза к тканям или возникновении аутоиммунной реакции на материал имплантата.
• Сохранение предпосылок к грыжевой болезни . При наличии причин, спровоцировавших развитие первичной паховой грыжи, вероятен поздний рецидив. В группу риска входят больные пожилого возраста, астенического телосложения, страдающие заболеваниями, при которых повышается абдоминальное давление (запорами, аденомой предстательной железы , стриктурами уретры , бронхолегочной патологией с упорным кашлем).

По данным наблюдений, важную роль в формировании рецидивной грыжи играет наличие у пациента врожденной системной дисплазии соединительной ткани . Среди больных с повторным грыжеобразованием у 45-47% выявляются двухсторонние паховые грыжи , грыжевые выпячивания другой локализации (пупочные, бедренные, пищеводного отверстия диафрагмы). 19-20% пациентов страдает варикозной болезнью нижних конечностей , 3,5-4% - пролапсом митрального клапана , до 5% - дивертикулами мочевого пузыря , дивертикулезом тонкого кишечника. У 7-8% больных обнаруживаются стрии на коже.

Патогенез

Механизм формирования рецидивной паховой грыжи зависит от использованного ранее способа грыжесечения. При натяжных методах герниопластики разрушению восстановленных тканей обычно способствует прорезывание лигатурами. Патогенез грыжевого рецидива после пластики пахового канала с помощью синтетического имплантата основан на смещении протеза или его отрыве от точек фиксации. Выбор техники для укрепления передней стенки канала при слабости задней, недостаточное ушивание поперечной фасции, использование для пластики разволокненного апоневроза абдоминальных мышц, оставление широкого пахового промежутка, другие тактические и технические ошибки при выполнении различных видов герниопластики способствуют повторному грыжеобразованию с формированием нового грыжевого мешка в наиболее ослабленной зоне канала.

Классификация

Рецидивные грыжевые выпячивания паха принадлежат к категории приобретенных, отнесены к типу IV современной систематизации паховых грыж. На основании особенностей анатомического прохождения через структуры пахового канала выделяют прямые (IVa), косые (IVb), бедренные (IVc), комбинированные (IVd) повторные грыжи. Как и другие грыжевые образования, они могут быть вправимыми и невправимыми, неосложненными и осложненными. С учетом механизма грыжеобразования различают следующие виды рецидивных грыж по их локализации внутри пахового канала:

• Латеральный рецидив . Грыжевой дефект расположен рядом с глубоким паховым кольцом. Рецидивное грыжеобразование обусловлено нарушением техники обшивания семенного канатика.
• Срединный рецидив . Грыжа выходит в паховый канал в его средней части. Рецидивирование связано с разволокнением апоневроза или расхождением швов между ним и пупартовой связкой.
• Медиальный рецидив . Выпячивание выходит под кожу из наружного пахового отверстия. Возникает при укреплении передней стенки вместо ослабленной задней. Выявляется у 50-51% пациентов.
• Тотальный рецидив . Развивается в результате полного разрушения задней стенки канала. Отличается большими размерами и расположением по всей длине послеоперационного рубца.
• Ложный рецидив . Проявляется прямой рецидивной грыжей у больных, много лет назад прооперированных по поводу косой грыжи. Обнаруживается в 20-22% случаев повторного грыжеобразования.

Симптомы рецидивной паховой грыжи

Повторное возникновение заболевания чаще всего наблюдается в течение первых 3 лет после герниопластики. Основной признак рецидивной грыжи – появление в зоне послеоперационного рубца выпячивания, которое на начальных этапах может самопроизвольно вправляться в брюшную полость. Отмечаются постоянные тянущие боли в области паха, дискомфорт при ходьбе. По мере увеличения грыжи прогрессируют диспепсические расстройства (тошнота, снижение аппетита, хронические запоры , чувство неполного опорожнения кишечника). При попадании в грыжевой мешок части мочевого пузыря развиваются дизурические явления, боли при мочеиспускании. Общее состояние больных с рецидивом паховой грыжи обычно не нарушено.

Осложнения

При условии постоянной травматизации рецидивной грыжи может возникать пластический воспалительный процесс с формированием спаек, сращение содержимого грыжевого мешка с его стенками. Длительное течение заболевания вызывает нарушение моторной функции кишечника, задержку каловых масс, что чревато развитием острой кишечной непроходимости с сильными болями в животе, отсутствием стула, метеоризмом, многократной рвотой. Наиболее серьезное осложнение - ущемление паховой грыжи , которое приводит к нарушению кровоснабжения в петле кишки, ее некрозу, при отсутствии своевременной помощи зачастую осложняется перитонитом .

Диагностика

Постановка диагноза не представляет затруднений при наличии типичного выпячивания в паховой области и анамнестических сведений о проведении герниопластики. Сложности могут возникать при развитии болевого синдрома неясного генеза, который не сопровождается формированием пальпируемого образования, что требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. Для верификации диагноза рецидивной паховой грыжи наиболее информативными являются:

• Физикальный осмотр . При помощи пальпации врач может определить наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца, увеличивающегося во время кашля или натуживания. Проводится пальцевое исследование пахового канала, выявляется положительный симптом «кашлевого толчка».
• Герниография . При введении в полость брюшины контрастного вещества с помощью специальной иглы с мандреном удается обнаружить грыжу любых размеров, в том числе при ее атипичной локализации. Для улучшения визуализации грыжевого мешка проводят пробу Вальсальвы – просят больного натужиться в момент выполнения рентгенограммы.
• УЗИ пахового канала . Во время ультразвукового исследования оценивают локализацию и размеры рецидивной грыжи, визуализируют органы, расположенные в грыжевом мешке. С помощью сонографии можно детально изучить особенности анатомических структур паховой области, чтобы выбрать наиболее рациональный метод герниопластики.
• МРТ паховой области . Магнитно-резонансная томография имеет высокую чувствительность и специфичность, в 94% случаев позволяет достоверно исключить другую мышечно-сухожильную, абдоминальную и андрологическую патологию. Метод используется при недостаточной информативности других инструментальных исследований.

Лабораторные анализы крови и мочи имеют низкую диагностическую ценность, изменения показателей наблюдаются только при развитии осложнений рецидивной грыжи. Для исключения патологии со стороны органов малого таза проводится ультразвуковое исследование. Выполнение ирригоскопии , рентгенографии , МСКТ брюшной полости позволяет оценить состояние пищеварительного тракта. Дифференциальная диагностика производится с бедренной грыжей, паховой лимфаденопатией, туберкулезными холодными абсцессами, у мужчин – с гидроцеле , варикоцеле , гематоцеле, липомой семенного канатика, у женщин - с кистой круглой связки матки. Кроме осмотра хирурга-герниолога пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога и онколога .

Лечение рецидивной паховой грыжи

Устранение повторно образовавшегося грыжевого дефекта выполняется хирургическим путем. Особенностями оперативных вмешательств при рецидивной грыже являются большая травматичность, необходимость глубокого проникновения в паховую область для надежного укрепления или воссоздания конкретных структур канала, широкое использование аллопластических материалов. При выборе метода герниопластики учитывают причины рецидива, состояние стенок, глубокого и наружного паховых отверстий, возраст пациента. Рекомендованными видами вмешательств являются:

• Открытая внебрюшинная аллопластика . Показана мужчинам репродуктивного возраста с предыдущей пластикой передней стенки. Сетчатым аллотрансплантатом укрепляется задняя стенка канала. При этом семенной канатик испытывает минимальное повреждающее воздействие, что позволяет предотвратить атрофию яичка и сохранить фертильность. В качестве альтернативы применяется полная реконструктивная обтурационная паховая герниопластика.
• Частичная обтурационная герниопластика . Рекомендована пациентам с ранее проведенной пластикой задней стенки и небольшими грыжевыми воротами. Отличается низкой травматичностью, возможностью проведения под местной анестезией, коротким реабилитационным периодом. Предполагает выполнение обтурации (пломбировки) грыжевых ворот моделированной частью протеза и предотвращение за счет этого выхода абдоминальных органов в просвет канала.
• Операция Лихтенштейна . Метод выбора при неоднократно рецидивирующей паховой грыже, больших размерах дефекта брюшной стенки, комбинированных образованиях. Преимущества вмешательства - отсутствие натяжения тканей за счет установки сетчатого протеза подходящей площади, низкий риск повторного рецидива (до 1%). При значительном разрушении канала в качестве альтернативной операции рекомендована его ауто- или аллопластическая реконструкция.
• Ликвидация пахового канала . Назначается в исключительных случаях больным старческого возраста, которым многократно выполнялась герниопластика. Первым этапом операции является орхиэктомия и удаление семенного канатика на стороне рецидивной грыжи, после чего грыжевые ворота ушиваются по стандартам лечения послеоперационных грыж. Радикальный подход предотвращает проведение повторных герниопластических вмешательств.

Вне зависимости от ранее использованных способов пластики открытые методы при наличии показаний могут заменяться эндохирургическими техниками (TAPP, TEP). На этапе предоперационной подготовки пациенту рекомендуется носить специальный бандаж, исключить факторы, способные повысить внутрибрюшное давление, - отказаться от физических нагрузок, проводить профилактику запоров, кашля.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от наличия у больного сопутствующей патологии и своевременности диагностических мероприятий. Прогноз относительно благоприятный при небольшой паховой грыже, протекающей без осложнений. Риск многократного рецидивирования составляет от 18% до 43% в зависимости от типа проведенной операции. Профилактика рецидивных грыж включает тщательный выбор метода грыжесечения с учетом анатомических особенностей и состояния тканей, предупреждение развития послеоперационных гнойно-септических осложнений, терапию болезней, сопровождающихся увеличением внутрибрюшного давления, ограничение физических нагрузок.

Насчет лапароскопии - нам все 3 хирурга, которые смотрели сына сказали четкое нет. Это я говорю о тех, кто более-менее внушил доверие.

Ткани у детишек растут, мышцы растягиваются - кольцо может появиться вновь, но если вам сказали, что нет кольца с другой стороны, то вряд ли. Не переживайте заранее. хотя понимаю, что это невозможно. Сами столько натерпелись.

Боишься того, чего не знаешь! Нам доктор сказал - если врожденное, то чего-то не хватает в соеденительных тканях - с этим ничего не сделаете. Нужно давть ребенку нормальную физ нагрузку, а не перегрузку +доктор должен сказать вам о необходимости правильного питания.

Звучит банально, но здоровье малыша в какой-то степени зависит от вас.

Все осложняется тем,что мы сейчас на море,и приедем только в сентябре.Придеться делать операции, когда приедем.

Не переживайте - если небольшое выпячивание, то спокойно дождетесь возвращения! Наберетесь сил и здоровья и, если операция все-таки будет нужна, то забудете очень быстро.

Первая очень легко, а втоая была сложнее - повторное вмешательство как-никак и плюс зубы лезли, но и то через3 дня вовсю бегал

Большая психологическая травма для нас, я думаю для малышей важен именно момент настоящий, если болит - плохо, нет - все отлично.

Причины и способы лечения рецидивной паховой грыжи

Рецидив паховой грыжи возникает после хирургического лечения как следствие ошибки врача или по причине послеоперационных осложнений. Повторное заболевание встречается у каждого 10 пациента. Рецидив грыжи является показанием к проведению повторной операции, но уже по другой схеме. Если ранее дефект ушивался тканями, повторное лечение будет проводиться с установкой сетки, вероятнее всего, по методу Лихтенштейна.

Следует различать рецидив и вентральную грыжу. В первом случае дефект появляется в том же месте, заболевание полностью повторяется. Вентральная или послеоперационная грыжа – это выпячивание органов в области хирургического рубца. Рецидивная грыжа не всегда связана с операцией, ее причиной могут стать факторы до и уже после хирургического вмешательства. Причина вентральной грыжи – только операция.

Паховая грыжа может появиться повторно неоднократно, после 2-3 проведенных операций. Многократно рецидивирующий дефект относится к наиболее сложным формам заболевания, и справиться с ним под силу не каждому опытному хирургу.

Почему грыжа рецидивирует

Причины повторного появления паховой грыжи после операции разделяют на 3 группы:

1. Неблагоприятные факторы до операции.
2. Ошибка врача в ходе операции.
3. Послеоперационные осложнения.

Основными причинами хирурги считают неправильный выбор техники операции и недостаточное обследование пациента. Оперирование по всем правилам полностью исключает какие-либо риски во время и после лечения. Но если в период подготовки или в процессе операции врач упускает что-то из виду, это будет иметь последствия.

Хирург В.Д. Федоров в своих работах высказывает мнение, что все факторы появления грыжи, существующие до операции, сохраняются после хирургического лечения и в любой момент могут спровоцировать рецидив. А наиболее значимой из всех причин врач выделяет врожденную слабость соединительной ткани.

Основная часть рецидивов наблюдается в первый год после операции. Чаще это происходит при больших, косых и скользящих грыжах. Склонность к повторному развитию патологии наблюдается у 30-45% оперируемых, но реально сталкиваются с этой проблемой только 10% больных после грыжесечения. Из этого можно сделать вывод, что многое зависит от послеоперационной реабилитации, мероприятий со стороны врача и заботы о своем здоровье самого пациента.

Факторы риска до операции

Паховая грыжа может долгое время не тревожить больного, но это не значит, что ее не нужно удалять. Лечение дефекта проводится только хирургически как при врожденной, так и при приобретенной форме заболевания. Когда операция долго откладывается, это уже будет фактором риски рецидива.

Самолечение в домашних условиях, отказ от обследования и грыжесечения заканчиваются тяжелым состоянием, когда операция уже проводится экстренно. В таких условиях выше риск допустить ошибку, что приведет к послеоперационным осложнениям и повторному заболеванию.

В группу риска попадают пожилые люди, что связано с возрастными изменениями, дегенеративными процессами в области паха. С повторным заболеванием могут столкнуться пациенты с сопутствующими заболеваниями брюшной полости и мочеполовой системы, которые сопровождаются запором, кашлем, повышенным внутрибрюшным давлением.

Недостаточная подготовка перед грыжесечением также играет роль в появлении рецидива. Когда не была проведена санация организма, упущенные из виду инфекционные очаги могут стать причиной гнойного воспаления, вследствие которого появляется грыжа.

Во время операции

Вторая группа причин рецидива грыжи связана со следующими факторами:

• неправильный выбор техники – укрепление только передней брюшной стенки при рецидивной и прямой грыже может привести к повторному заболеванию за счет высокого пахового промежутка и глубокого канала, а чтобы избежать такой проблемы, нужно провести ряд исследований, учесть патогенетические особенности недуга;
• ошибки хирурга в ходе операции – ушивание с большим натяжением тканей, повреждение нервов и сосудов, недостаточное выделение грыжевого содержимого и многие другие действия могут спровоцировать рецидив.

Условием успешной операции всегда будет качественная подготовка и санация. Детям и взрослым пациентам с показанием к хирургическому лечению рекомендуется обследоваться у нескольких врачей, выслушать мнение каждого и довериться мнению большинства специалистов. Врач обязательно должен знать о перенесенных заболеваниях и операциях. Некоторые оперативные техники противопоказаны при ранее проведенном хирургическом лечении органов ЖКТ и малого таза.

После операции

Уже после операции спровоцировать заболевание могут осложнения, в особенности гнойное воспаление, кровотечение и повреждение внутренних органов.

Какие осложнения появляются в ранний и поздний период после грыжесечения:

• инфицирование раны – нагноение происходит при попадании инфекции во время операции или уже после при несоблюдении правил ухода за послеоперационным рубцом;
• гематома – появляется в результате разрыва сосудов;
• повреждение семенного канатика – происходит во время выделения грыжевого мешка, ошибка типична для неопытного хирурга, это осложнение чаще происходит уже во время удаления повторного дефекта и грозит бесплодием;
• тромбоз вен голени – случается у пожилых людей и молодых пациентов, ведущих малоактивный образ жизни, для лечения применяются антикоагулянты;
• водянка – наиболее частое осложнение, лечится только повторной операцией;
• повреждение кишки – возникает при неаккуратной обработке грыжевого мешка, также хирург может задеть мочевой пузырь;
• нарушение бедренного сустава – случается при неправильном наложении швов, в случае использования грубого материала, что может привести к кровотечению.

Виды рецидивов

Различают истинный и ложный рецидив. В первом случае заболевание полностью себя повторяет. Ложный рецидив случается при развитии дефекта в другой области или иной формы. Чаще встречаются истинные и ложные прямые грыжи в паху, в соотношении 1/5 диагностируются косые выпячивания.

Повторная паховая грыжа бывает следующих видов:

• косая – окружена семенным канатиком, полностью повторяет ход пахового канала;
• прямая – медиальные или надлобковые в боковой части пахового канала;
• латеральная – расположена около пахового кольца вне семенного канатика;
• надлобковая – случается при недостаточном укреплении пахового канала;
• промежуточная – по форме напоминает гриб, расположена в паховом треугольнике;
• полная – при полном разрушении паховой стенки промежуток канала заполняется большой грыжей.

Паховая грыжа чаще удаляется по методу Лихтенштейна, и типичными формами повторного заболевания после этой операции являются латеральный и медиальный рецидивы.

Операция при повторной паховой грыже

Способ лечения будет зависеть от степени сложности:

1. Первая степень – объем грыжи до 100 см³, метод Кукуджанова, Шоулдайса.
2. Вторая степень – объем грыжи до 300 см³, метод Лихтенштейна.
3. Третья степень – объем грыжи до 400 см³, метод Ривера.
4. Четвертая степень – объем грыжи от 400 см³, метод ТЭП, ТАБП.

Выбор методики определяется видом ранее проведенной пластики, расположением грыжи и ее состоянием. Универсальной операцией будет лапароскопическая герниопластика, она может проводиться на любом этапе выпячивания, за исключением ущемленной грыжи. Надежными техниками считаются операция по Лихтенштейну и реконструктивная обтурационная герниопластика.

Операция проводится двумя способами – через открытый и лапароскопический доступ. Оперирование через послеоперационный рубец осуществляется классическим методом по Лихтенштейну, путем полной реконструктивной герниопластики или частичной обтурационной пластики. Лапароскопический способ предполагает создание доступа к грыже путем трех проколов в области брюшной полости, через которые вводятся инструменты для грыжесечения и камера для визуального контроля.

Особенности разных видов операций при рецидивной грыже в паху:

• метод Лихтенштейна – при большом размере грыжевого мешка и повторном рецидиве, выполняется с подшиванием сетчатого импланта, период госпитализации – до 3 дней;
• полная реконструктивная герниопластика – при рецидиве после пластики с сохранением структуры, в ходе операции имплант фиксируется швами для профилактики смещения, период госпитализации – до 3 дней;
• частичная герниопластика – при ранее проведенной пластике задней стенки пахового канала, в случае небольшого размера грыжевых ворот, это наименее травматичный метод, пациент выписывается из стационара сразу после операции;
• лапароскопический метод – при двухсторонней грыже, предполагает введение импланта через брюшную полость к грыжевым воротам изнутри, это сложный вариант операции, может проводиться только под общим наркозом, потому назначается реже открытой техники.

Послеоперационная реабилитация

Зависимо от типа операции, находиться в стационаре потребуется от 1 до 5 дней. Когда врач увидит, что все в порядке, и никаких осложнений нет, он даст рекомендации по поводу ухода за рубцом и образа жизни в первые недели после лечения.

Если же появились какие-то проблемы сразу после операции, врач выясняет, может ли это быть связано с хирургическим вмешательством или наркозом. После выявления причины специалист назначит дополнительное лечение, которое нужно будет проходить дома. Если же повторная грыжа появилась сразу, проводится повторное обследование и назначается вторая операция.

Общие правила в ранний период реабилитации после грыжесечения:

• ежедневная смена повязки и обработка раны антисептиком;
• соблюдение диеты, исключение любой физической работы;
• ношение бандажа по несколько часов во время выполнения повседневных дел;
• посещение врача через неделю для осмотра и в случае осложнений.

После операции могут появиться симптомы осложнений, с которыми нужно пойти к врачу:

• припухлость в области паха не проходит несколько дней;
• сильная боль и нагноение послеоперационной раны;
• отек тканей в паху с общим недомоганием и повышением температуры тела;
• жжение, онемение или повышение чувствительности кожи в месте операции.

Нормальными симптомами после операции будут легкий дискомфорт во время ходьбы, незначительное жжение в паху, припухлость. Состояние улучшается через несколько дней, но еще в течение 1-2 месяцев нужно исключать физическую нагрузку, а во время зарядки и выполнения упражнений всегда использовать бандаж.

Диета

Режим питания – это важнейшая часть послеоперационного восстановления. Диета назначается для профилактики запора и вздутия живота, ведь эти нарушения приводят к повышению внутрибрюшного давления, а это фактор развития повторной грыжи.

Как правильно питаться первые 2 недели после грыжесечения:

• кушать нужно маленькими порциями, тщательно все пережевывая;
• пища должна быть комфортной температуры и не острой;
• важно повысить содержание белка в рационе;
• выпивать нужно много чистой воды, но не во время еды, а за 30 минут до или после;
• диета может включать вареное белое мясо, творог, каши, рыбу;
• исключаются закрепляющие и газообразующие продукты.

Бандаж

Поддерживающий бандаж после операции можно носить не всегда и не постоянно. Он противопоказан при нагноении кожи и первые несколько дней после грыжесечения. Когда рана заживет, врач порекомендует лечебный пояс для ношения во время выполнения домашних дел и занятий физкультурой. Бандаж уменьшит давление на швы, предупредив их расхождение, а также поможет предупредить рецидив.

Пояс после операции обязательно должен быть с мягкими вставками, пропускать воздух и впитывать влагу. Перед тем как надевать пояс, его нужно обрабатывать антисептическим средством. Носить послеоперационный бандаж рекомендовано не более 5 часов в сутки, на ночь его нужно обязательно снимать.

Паховая грыжа: симптомы, причины, операция по удалению

Паховая грыжа – процесс выхождения в паховый канал внутренностей брюшной полости, покрытых пристеночным (париентальным) листком брюшины. Это выпадение происходит через врожденную или приобретенную брешь брюшной стенки. У мужчин грыжа выходит в мошонку, а у женщин – в подкожное пространство вокруг больших половых губ.

Наиболее часто паховая грыжа наблюдается у детей. Больше всего ею страдают мальчики. Обычно она выпячивается с одной стороны. Это происходит в 3 раза чаще справа, чем слева. После 10 лет болезнь развивается редко. Основным хирургическим осложнением «острого живота» являются именно ущемленные паховые грыжи.

О строении пахового канала

Внутренняя полость живота выстлана брюшиной – тонкой соединительнотканной пленкой. Она «оборачивает» стенки, и почти все находящиеся в животе органы.

В появлении грыжи огромную роль играет специфическое анатомическое образование – паховый канал, принимающий в себя грыжевое содержимое. Это небольшая щель (около 4,5 см), находящаяся в паху между мышцами, соединительно-тканными фасциями и связками. Её начало лежит в брюшной полости, затем направляется вперед, вниз, внутрь. А наружное отверстие расположено снаружи в паху, окружено укрепляющей группой мышц. У женщин в область этого канала попадает круглая маточная связка, у мужчин – элементы семенного канатика, включая сосуды, нервную ткань, семявыносящие протоки.

Механизм развития врожденной паховой грыжи

Яички у зародышей мужского пола развиваются в области живота. Привычное их местонахождение в течение первых трёх месяцев беременности – позади брюшины. Ближе к пятому месяцу формирующиеся тестикулы начинают опускаться и приближаться к входу в паховый канал, входят в него и вплоть до седьмого месяца медленно продвигаются по нему, формируя за собой так называемый «влагалищный отросток». При нормальном развитии на девятом месяце яички мальчика полностью заходят в мошонку вместе с растянувшимся брюшинным «карманом», сохраняющим сообщение с полостью живота.

При рождении ребенка он «закрывается», затем зарастает. Но иногда происходит сбой, и проход из живота к мошонке остаётся открытым. Этот анатомический дефект – первый «звоночек», сигнализирующий о возможности развития паховой грыжи. При увеличении внутрибрюшного давления в этот отросток могут «проваливаться» петли кишечника и даже некоторые органы.

Формирование паховой грыжи у девочек сходно с вышеописанным процессом образования грыж у мальчиков. У развивающихся эмбрионов женского пола матка находится выше обычного места. В процессе развития она опускается на «свое» место вместе со складкой брюшины, образовывая всё тот же «влагалищный отросток», незаростание которого впоследствии провоцирует грыжу.

Врожденная паховая грыжа – порок развивающегося плода. Она формируется с самого рождения.

Как возникает приобретенная паховая грыжа

Приобретенные паховые грыжи появляются из-за тяжелых нагрузок и в связи с патологией брюшного пресса, его ослаблением.

К факторам, способствующим возникновению и развитию грыж относятся:

• недоношенная беременность, в результате которой влагалищный отросток с остальными органами еще не завершил свой цикл развития и остался «открытым»;
• наследственность, наличие грыжи у членов семьи и близких родственников;
• наличие анатомической слабости мышц брюшной стенки;
• избыточный вес, вызывающий повышенную нагрузку на органы брюшной полости;
• травмы в области паха, спровоцировавшие ослабление связочного аппарата;
• сильное исхудание. Отсутствие жировых прослоек в канале приводит к образованию пустых объемов, в которые может продавливаться наружный слой брюшины;
• беременность, в результате которой часто возникает повышенное внутрибрюшное и механическое давление на органы, кишечник, что способствует образованию грыжи;
• гиподинамия, при которой дряблые и атрофированные мышцы не в состоянии выполнять свои функции, в результате чего брюшина, не встречая мышечное сопротивление, может «продавливаться» в канал;
• физические перегрузки, создающие постоянное повышенное давление в брюшной полости;
• хронический, сильный кашель, обеспечивающий дополнительную нагрузку на «слабые» места брюшины;
• заболевания кишечника, сопровождающиеся постоянными запорами, которые также вызывают увеличение давления.

Разновидности паховых грыж

Болезнь классифицируется по месту расположения грыжевого мешка.

• паховая – грыжа заходит в паховый канал, но не выходит за уровень наружного отверстия;
• канатиковая – грыжевое содержимое опускается в мошонку, достигая семенного канатика;
• пахово-мошоночная – грыжевое содержимое доходит до уровня яичка (бывает только у мужчин);
• косая – при этом виде содержимое грыжевого мешка проходит через весь паховый канал. У мужчин в его состав попадает семенной канатик вместе с семявыводящим протоком и сосудами. Может быть врождённой и приобретённой;
• прямая – проходит в паховый канал, не затрагивая внутреннее отверстие, через брюшную стенку, непосредственно из паховой ямки ближе к средней линии. Встречается у мужчин и женщин, как правило, в результате перенапряжения;
• комбинированная – встречается редко. Состоит из 2 и более грыжевых мешков на одной стороне. Каждая грыжа имеет свои грыжевые ворота. Чаще всего наблюдается одновременное косое и прямое выпячивание;
• интерстициальная прямая грыжа – второй вариант названия – подкожная. Грыжевое выпячивание располагается в структуре наружной косой мышцы. При этом грыжа не опускается в мошонку, а заходит в подкожную клетчатку апоневроза наружной косой мышцы. Грыжевой мешок определяется на бедре, в промежности;
• скользящая – самый опасный вид. Характеризуется дополнительным выпячиванием внутренней брюшины. Формируется как из париетальной брюшины, так и из висцеральных тканей, покрывающих соскальзывающий орган. В грыжевой мешок могут попадать не только тонкий кишечник, но и слепая кишка, стенки мочевого пузыря, матка, трубы, яичники и др. органы

Симптомы паховой грыжи, как внешне она выглядит

К основным признакам относится:

• Появление в области паха выпячивания, увеличивающегося при кашле, чихании, каком-либо физическом напряжении, а так же при нахождении в вертикальном положении.
• Имеющаяся припухлость в большинстве случаев при нажатии на неё пальцами возвращается в полость брюшины. При этом слышно характерное урчание.
• Боли обычно нет. Иногда она может появляться в паху и иррадиировать (отдавать) в поясничную область.
• При выпадении маточных труб или яичника развиваются болезненность при менструации.
• При скользящей форме паховых грыжах, захватывающей мочевой пузырь – симптомы дизурических расстройств (боли внизу живота, частое и (или) болезненное мочеиспускание).
• При попадании в грыжевой мешок слепой кишки – метеоризм, рези, запоры
• При формировании пахово-мошоночной формы грыжи – увеличение мошонки со стороны образования.

В лежачем положении грыжа как бы прячется и внешне становится незаметна.

Что такое ущемление паховой грыжи

Это одно из неприятных и частых осложнений болезни. Попавшие в грыжевой мешок участок кишечника (или маточная труба и яичник – у девочек и женщин, семенной канатик – у мальчиков и мужчин), защемляются в паховом канале, происходит нарушением трофики и кровообращения, что впоследствии может спровоцировать некроз (отмирание) тканей.

Причинами этой ситуации могут стать проблемы в работе кишечника, метеоризм, резкое перенапряжение с повышением давления во внутрибрюшинном пространстве.

У пациента появляются жалобы на:

• интенсивную боль в паху;
• напряженность и плотность грыжи;
• невозможность вправления выпячивания;
• симптомы интоксикации: бледность, тошноту, позывы на рвоту, задержку стула.

В этом случае после осмотра врача требуется немедленная госпитализация и оперативное вмешательство.

Диагностика и обследование при паховой грыже

Любое подозрение на появившуюся грыжу – повод к обращению к хирургу.

Врач в положении больного стоя осматривает грыжевое выпячивание, проводит его ощупывание (пальпацию), делает пробу с натуживанием, затем кашлевую пробу. Оценивает симптом толчка. Пальцевым исследованием находит наружное отверстие канала. Иногда это отверстие можно определить без грыжевого мешка, в хирургии этот симптом называется «слабый пах».

Дополнительно проводится УЗИ мошонки, каналов, брюшной полости и тазовых органов, при которых определяется грыжевой мешок со всеми анатомическими образованиями и грыжевым содержимым, оцениваются размеры, положение и состояние пахового канала.

Очень важную информацию можно получить при рентгенологическом исследовании с введением контрастного вещества. Также для уточнения нахождения в грыже кишечника проводится ирригоскопия (обследование толстого кишечника) и цистоскопия (рентгенвизуализация мочевого пузыря).

Лечение паховой грыжи

Самоизлечения паховой грыжи без операции не бывает. Хирургический метод – единственный способ избавления от этой патологии.

Оперативное лечение не проводится:

• ослабленным пациентам в старческом возрасте;
• при сильных видах истощения (кахексии);
• в случае тяжелых заболеваний;
• во время беременности;
• для профилактики возврата грыжи после удаления.

Лечение и профилактика паховой грыжи ношением бандажа

В случае имеющихся противопоказаний к операции применяется ношение бандажа. Также этот вид лечения показан с профилактической целью людям, по роду деятельности сталкивающимся с физическими перегрузками.

Бандаж для паховой грыжи и его размер подбирает врач индивидуально каждому больному. Эти приспособления могут быть двухсторонними или лево-правосторонними.

Обратите внимание: применение бандажа не излечивает паховую грыжу, а служит средством профилактики выпадения кишечника и органов в грыжевой мешок и препятствует ущемлению.

После подбора бандажа следует соблюдать правила его ношения:

• одевайте его только в положении лежа на спине;
• следите за нахождением вкладышей. Они должны соответствовать месту грыжевого выпячивания.

Важно: применение бандажа противопоказано при ущемлении грыжи и при заболеваниях кожных покровов, соприкасающихся с ним.

Хирургическое лечение паховой грыжи

Как уже говорилось выше, альтернатив хирургическому лечению паховых грыж не существует. При наличии ущемления, операция делается в экстренном порядке. В остальных случаях показано плановое оперативное вмешательство после подготовки пациента.

В процесс подготовки входит осмотр больного, назначение клинического анализа крови и мочи. Перед операцией пациенту не разрешают есть и пить. Также необходимо пролечить имеющиеся хронические заболевания, чтобы свети к минимуму риск осложнений (к примеру, простатит, аденому).

На волнующий многих пациентов вопрос: «Стоит ли делать операцию при паховой грыже?» отвечает д.м.н. Короткий И.В.:

Методы хирургических операций:

• лапароскопия – ушивание грыжи эндоскопом через пункцию брюшной стенки с помощью миникамеры, микроэндоскопических инструментов и с установкой сетки;
• оперативное грыжесечение. Применяются различные методики оперативного лечения паховой грыжи (Бассини, Матрынова, Руджи и т.д.)

Общие этапы операции по удалению паховой грыжи:

• выделение грыжевого мешка и отделение его от тканей;
• разрез мешка с вправлением содержимого;
• отсечение мешка и пластическое восстановление целостности стенки,
• ушивание ворот и операционной раны.

Хирургическое лечение паховой грыжи у детей

У детей удаление паховой грыжи проводят обязательно под общим обезболиванием (наркозом). Чаще всего применяется оперативный доступ около 1.5 см длиной. Грыжевой мешок отделяют от семенного канатика, затем прошивают и иссекают. Одновременно проводится ревизия мешка на предмет наличия в нем содержимого брюшной полости. Наружное отверстие канала у ребенка не укрепляется.

О причинах образования паховых грыж у детей, симптомах ущемления грыжи у детей и методиках лечения рассказывает детский хирург:

Экстренная операция удаления ущемленной грыжи

Опасность этого осложнения в том, что в ущемленном кишечнике или другом органе может наступить омертвение (некроз), обусловленный нарушением кровообращения в тканях. Это приводит к опасному для жизни состоянию, а иногда – и к смерти пациента.

При лечении паховой грыжи, осложнённой ущемлением, хирургу приходится тщательно осматривать ущемленный орган после рассечения грыжевого мешка. В случае имеющихся признаков омертвения, пораженный участок удаляется, кольцо, в котором было ущемление, рассекается. Далее операция продолжается в плановом порядке. После такой операции больному обязательно назначают антибиотики на несколько дней.

Что такое рецидив паховой грыжи

У некоторых пациентов паховые грыжи появляются повторно. Рецидивы случаются в 5-10% случаев.

Причинами новой грыжи могут стать:

• ошибки операции и неправильно подобранный вид пластики;
• несоблюдение рекомендаций в послеоперационном периоде: интенсивные физические перегрузки, поднятие тяжестей и т.п.;
• сильный кашель;
• заболевания, сопровождающиеся запорами;
• нагноительные процессы в районе послеоперационного шва;

У мужчин рецидив паховой грыжи бывает из-за невылеченной перед плановой операцией аденомы.

Профилактические мероприятия по предупреждению развития и прогрессирования паховых грыж

Для предотвращения возможности появления и развития приобретенных паховых грыж нужно:

• вести активный образ жизни с нормальными физическими нагрузками;
• питаться продуктами с достаточным содержанием растительной клетчатки;
• во время тяжелой работы и занятий, связанных с поднятием тяжестей носить бандаж;
• лечить хронические заболевания, которым сопутствует сильный кашель;
• следить за своим весом, не допускать алиментарного ожирения;

Появление паховых грыж у беременных женщин предотвращается ношением бандажа.

Степаненко Владимир Александрович, хирург

Паховая грыжа у мужчин

Паховая грыжа у мужчин может быть врожденной или приобретенной. Врожденную паховую грыжу обычно оперируют в раннем возрасте, так как, в отличие от пупочной грыжи, которая часто встречается у младенцев, паховая грыжа не проходит самостоятельно.

Большинство пациентов с паховой грыжей (90–95%) - мужчины, что обусловлено анатомическим строением пахового канала. Если соединительные ткани недостаточно прочные, то они не могут выдерживать постоянное давление органов брюшной полости, которое усиливается при подъеме тяжестей, проблемах с пищеварением (хронический запор, кишечные расстройства) и при кашле. Происходит расширение пахового канала и выпячивание части внутренних органов в грыжевой мешок.

Если внутренние органы выходят через паховый канал не затрагивая семенного канатика, то такая грыжа называется прямой. Выпячивание через семенной канатик происходит при косой грыже. Комбинированная грыжа - заболевание, при котором органы выходят в паховый канал и семенные канатики, но сообщения между такими выпячиваниями нет.

Что означает паховая грыжа?

Паховая грыжа - выпячивание внутренних органов через паховый канал, при этом целостность оболочек не нарушается. Брюшина образует внутренний листок, закрывающий органы, а внешне грыжа выглядит как округлое выпячивание в паховой области. Если содержимое грыжевого мешка опускается в мошонку, то грыжа имеет овальную форму. На начальных этапах заболевания грыжа не приносит дискомфорта больному - нет болезненных ощущений и симптомов воспаления, она легко вправляется в лежачем положение, при этом становится видимой, как только пациент встает.

Несмотря на то, что заболевание долгие годы может проявляться только видимой припухлостью в области грыжи, исход его в отсутствии лечения может быть очень неблагоприятным. Каких бы размеров не достигала грыжа, настоящая опасность грозит пациенту при её ущемлении. И если человек долгие годы не ощущал дискомфорта и отказывался от хирургической операции, то однажды при воздействии одного из провоцирующих факторов происходит сдавливание или ущемление грыжи, что не только вызывает сильные болезненные ощущения, но и угрожает жизни. При ущемлении внутренних органов, попавших в грыжевой мешок, может развиваться их некроз и воспаление брюшины, вследствие которого человек может умереть за несколько часов или дней.

Причины возникновения паховой грыжи

Причиной возникновения паховой грыжи может быть врожденная слабость стенок пахового канала или приобретенные патологии. Наследственная слабость связок, недостаток коллагена первого и третьего типа - основные причины паховой грыжи. Кроме того, способствуют возникновению заболевания в зрелом возрасте травмы живота, слабость мышц брюшины, слабые мышцы брюшного пресса. Послеоперационная грыжа - достаточно частое явление, если операция прошла с осложнениями либо пациент не соблюдал правила реабилитационного периода.

Факторы, провоцирующие заболевание:

• Чрезмерные физические нагрузки - при этом паховая грыжа больше распространена среди спортсменов, чем среди грузчиков, тяжесть нагрузок у которых хоть и высока, но их регулярность позволяет организму привыкнуть и адаптироваться. У спортсменов часто встречается грыжа Гилмора в паховой области как следствие перегрузок, которым они подвергаются во время тренировок
• Нарушения работы ЖКТ, частые запоры повышают внутрибрюшное давление, создавая предпосылки для образования грыжи
• Сильный кашель и рвота также могут повышать внутрибрюшное давление, поэтому хронические заболевания дыхательных путей и пищеварительного тракта могут спровоцировать грыжу
• Воспалительные заболевания половых органов, предстательной железы. Мочеполовые инфекции также выступают в роли провоцирующих факторов.

Симптомы наличия паховой грыжи у мужчин

Главный симптом паховой грыжи - заметное выпячивание округлой формы в области паха или припухлость овальной формы в области мошонки, из-за чего она становится асимметричной. На ощупь образование имеет эластичную консистенцию, в спокойном положении тела (лежа, сидя в расслабленной позе) пропадает, но выпячивается снова при физических нагрузках и напряжении. Болевые ощущения в области грыжи появляются при сдавливании внутренних органов, выпадающих в грыжевой мешок, до этого заболевание может никак не проявлять себя.

Другие симптомы паховой грыжи у мужчин:

• Паховое кольцо расширено, что ощущается при пальпации
• Даже если грыжа находится во вправленном состоянии её легко нащупать, так как она отличается по консистенции от прилежащих тканей
• Тошнота, пищеварительные расстройства, вздутие - наблюдаются, если в грыжевой мешок выпадает часть кишечника
• Нарушение мочеиспускания - если в грыжу попала часть мочевого пузыря
• Кашлевой толчок - при кашле грыжа становится напряженной, при пальпации ощущается ритмичные движения
• Хронические боли в пояснице, в месте расположения грыжы, в тазобедренных суставах

Повышение температуры, признак воспалительного процесса, рвота и острая боль в животе - если произошло ущемление слепого кишечника в грыжевом мешке, перечисленные симптомы часто путают с аппендицитом.

Симптомы ущемления паховой грыжи

Если в грыжевой мешок попадает часть органа, то при защемлении грыжи часто появляются сильные болевые ощущения.

Симптомы защемления грыжи у маленьких детей распознать сложнее, чем у взрослых, так как взрослые и дети постарше могут определить локализацию болевых ощущений и сообщают об этом врачу самостоятельно. Если маленький ребенок ведет себя беспокойно, непрерывно плачет, а его живот очень напряжён, то можно предположить ущемление грыжи. Могут наблюдаться яркие симптомы, которые редко обнаруживаются у взрослых - тошнота, рвота, повышение температуры. У младенцев кровообращение в кишечнике более интенсивное, а паховое кольцо при грыже не сдавливает органы слишком сильно, что накладывает свой отпечаток на симптоматику заболевания.

Другие симптомы ущемления паховой грыжи:

• При надавливании на место грыжи она не вправляется на место, появляются болезненные ощущения
• Отсутствие кашлевого толчка при надавливании на паховое кольцо
• Общая слабость и быстрая утомляемость
• Тошнота, рвота, расстройства пищеварения, отсутствие стула

Диагностика паховой грыжи

При визуальном осмотре врач определяет размеры грыжы, место её расположения, классифицирует её как прямую, косую или комбинированную.

Определяется наличие округлого или продолговатового (при локализации в мошонке) выпячивания в паховой области. В спокойном состоянии выпячивание пропадает, но появляется снова при физической нагрузке или напряжении, если нет защемления, легко вправляется пальцем.

При пальпации определяется консистенция содержимого - эластичная характерна для грыжы, более твердая - для лимфаденита. Можно сделать предварительные выводы о содержимом выпячивания это может быть жидкость или петли кишечника, что позволяет дифференцировать паховую грыжу от варикоцеле у мужчин. Проверяется наличие «кашлевого толчка» - реакции грыжи при кашле и напряжении диафрагмы, её содержимое при этом урчит.

У мужчин дифференцируют паховую грыжу от кисты семенного канатика.

Дальнейшие диагностические исследования направлены на определение содержимого грыжи и части органов, выпадающих в грыжевой мешок.

Для этого используют такие методы:

• УЗИ паховой области - позволяет определить размер и тип грыжи, детально рассмотреть её содержимое, на снимке хорошо различимы семенные канатики, яички, мошонка и паховый канал
• УЗИ брюшины - позволяет с большей точностью определить, какие именно органы сместились в грыжевой мешок
• Цистография - это исследование назначают, если при УЗИ брюшины было определено попадание части мочевого пузыря в грыжевой мешок. В мочевой пузырь через катетер доставляют контрастное вещество, которое позволяет детально рассмотреть на рентгеновском снимке ту часть органа, которая была смещена
• Герниография - рентгенологический метод исследования органов брюшины с введением контрастного вещества. Назначается в случае, если видимых признаков грыжи нет, но все симптомы указывают на её наличие, если пациент жалуется на боли в паху и тазобедренных суставах. Исследование проводится так: после местной анестезии пациенту в область живота вводится игла, по которой поступает контрастное вещество. Далее из положения лежа на животе делают рентгеновские снимки в напряженном состоянии, для чего врач просит пациента покашлять. Если грыжа есть, то при попадании в нее контрастного вещества, она становится хорошо различимой на снимке. (Не применяется, если у пациента плохая свертываемость крови, слабые стенки брюшины после операции или спаечные процессы)
• Ирригоскопия - исследование, при котором делают рентгеновские снимки толстого кишечника, куда предварительно с помощью клизмы вводят контрастное вещество. Назначается, если симптомы указывают на то, что в грыжевой мешок попала часть толстой кишки
• Диафаноскопия - определение содержимого грыжевого мешка с помощью лампы. Простой способ первичной диагностики, позволяющий определить, выпадают ли в грыжевой мешок внутренние органы, менее информативный, чем УЗИ. При просвечивании образования, заполненного жидкостью, большая часть света проходит, а при наличии частей внутренних органов в грыжевом мешке лучи рассеиваются.

Перед проведением хирургической операции необходимо сдать анализы мочи и крови, определить параметры свертываемости крови и выявить возможные противопоказания - сердечнососудистые заболевания, сахарный диабет, непереносимость препаратов для наркоза.

Ответы на популярные вопросы

Может ли паховая грыжа пройти сама?

Самостоятельно может пройти только пупочная грыжа, которая встречается у младенцев со слабым пупочным кольцом. В таких случаях к трем годам происходит укрепление связок и выпячивание пропадает. Другие виды грыжи, в том числе и врожденная паховая грыжа, не пропадают без лечения. Паховая грыжа возникает из-за того, что влагалищные отросток брюшины не зарастает, создавая предпосылки для выпячивания внутренних органов в паховый канал. То же касается паховой грыжи, приобретенной в зрелом возрасте - без хирургического лечения она не проходит.

Может ли болеть паховая грыжа?

Болевые ощущения в области грыжи появляются при сдавливании или ущемлении внутренних органов, попавших в грыжевой мешок. Такая ситуация очень опасна и требует незамедлительного хирургического вмешательства. Однако в большинстве случаев грыжа не болит, и даже при сдавливании органов болевых ощущений может не быть, но наблюдаются нарушения в их работе. Это опасно тем, что пациент обращается за врачебной помощью слишком поздно, когда уже начался спаечный процесс или возникли патологии ущемленного органа. Болевые ощущения в области грыжи также могут быть следствием её травмы.

Может ли паховая грыжа появиться снова, после операции?

Рецидивы заболевания встречаются достаточно часто, причиной тому может быть некачественно проведенная операция, физические нагрузки во время реабилитационного периода. При повторном возникновении грыжи нужно снова сделать операцию, так как из-за слабости соединительной ткани она может увеличиваться в размерах, соответственно, возрастает и вероятность возможных осложнений, возникают патологии и нарушения работы внутренних органов.

Может ли паховая грыжа влиять на потенцию?

В грыжевой мешок попадают внутренние органы, что может вызвать нарушения их работы. При ущемлении грыжи может произойти сдавливание кишечника, мочевого пузыря, некроз органов и перитонит (Читайте также: Виды, причины и симптомы некроза). Часто наблюдаемые патологии при сдавливании содержимого грыжевого мешка - кишечные расстройства, запоры, вздутие, проблемы с мочеиспусканием, нарушение потенции и снижение полового влечения. Кроме того, паховая грыжа может нарушить процесс сперматогенеза в яичках, что приводит к мужскому бесплодию.

Может ли лопнуть паховая грыжа?

Травма грыжи может произойти при её неправильном вправлении или от резкого удара в область грыжевого мешка или падении на живот. При травмировании грыжи происходит разрыв внутренних органов, выпадающих в грыжевой мешок, что сопровождается гематомой, сильной болью и требует хирургического вмешательства, с целью предотвратить перитонит и убрать опасность для жизни пациента.

Когда можно заниматься сексом после удаления паховой грыжи?

Если сексуальные отношения не подразумевают серьезных физических нагрузок и не создают повышенного внутрибрюшного давления, то заниматься сексом можно уже через несколько дней после операции. Так, оральным сексом можно заниматься уже через 3–5 дней после вправления грыжи, с классическим сексом лучше повременить, пока не пройдет 14 дней после операции. Физические нагрузки на паховую область до истечения реабилитационного периода могут спровоцировать рецидив заболевания, смещение трансплантата-сетки и расхождение швов.

Операция по удалению паховой грыжи у мужчин

Консервативное лечение паховой грыжи малоэффективно и может привести к ряду осложнений - началу спаечного процесса, при котором органы срастаются между собой, неполному вправлению грыжи. Однако ношение бандажей, специальные диеты и упражнения и народные рецепты лечения грыжи могут помочь быстрее восстановиться после операции и предупредить рецидив паховой грыжи.

Таким образом, хирургическое лечение грыжи - единственный метод избавиться от этой патологии и избежать серьезных осложнений.

Любая операция по удалению паховой грыжи состоит из трех этапов:

• Обеспечивается доступ хирурга к области грыжи - при открытой операции делают надрез, при лапароскопии - проколы
• Удаляется грыжевой мешок
• Паховое кольцо ушивается до нормальных размеров
• Проводится пластическая операция

Операции на грыже проводятся одним из двух способов - открытым либо эндоскопическим. При открытой операции хирургу необходимо сделать один или два надреза. Два надреза необходимо при двухсторонней паховой грыже, которая встречается редко, одного обычно достаточно. При лапароскопии делают три прокола - через восьмимиллиметровый прокол над пупком вводят лапароскоп и сетку-имплантат, а через два пятимиллиметровых прокола в паховой области вводятся эндоскопические инструменты.

У обеих методик есть свои преимущества и недостатки. Так, при открытых операциях возрастает риск расхождения швов и продлевается реабилитационный период, тогда как после лапароскопии проколы быстро и бесследно проходят. Однако это может создать ложное впечатление, что произошло полное восстановление после операции, из-за чего пациент забывает про запрет на тяжелые физические нагрузки и подвергает себя риску. Кроме того, эндоскопические операции противопоказаны людям с непереносимостью средств для общего наркоза, тогда как открытые операции можно проводить под местным обезболиванием.

Натяжная пластика паховой грыжи

Натяжная герниопластика при лечении паховой грыжи применялась задолго до возникновения сетчатых имплантов и используется до сих пор в небольших клиниках, в которых не устанавливают импланты из-за их стоимости или недостаточной квалификации хирурга. Вправление грыжи и ушивание грыжевых ворот проводится с использованием собственных тканей пациента. Содержимое грыжевого мешка вправляют на место в грыжевую полость, а окружающие ткани натягивают и сшивают, чтобы закрыть грыжевые ворота.

Этот метод несовершенен, поскольку грыжа обычно развивается у пациентов со слабой соединительной тканью, которая не выдерживает нагрузки. При дополнительном натяжении эти ткани могут травмироваться, из-за чего повышается риск кровотечения, воспалений, их омертвения и спаечных процессов. После натяжной пластики часто наблюдается расхождение швов, усложняется реабилитационный период, повышается вероятность рецидива, послеоперационная грыжа возникает примерно у 30% пациентов. Ещё один недостаток данной методики - болезненные ощущения после операции, которые могут длиться все время, пока идёт заживление тканей - от пары недель до нескольких месяцев.

Современный метод лечения паховой грыжы - ненатяжная герниопластика

Эта методика подразумевает применение металлической сетки импланта, которая дополнительно укрепляет стенки пахового канала, делая их более устойчивыми к давлению со стороны внутренних органов. Риск рецидива при этом уменьшается, так как ткани меньше травмируются и не натягиваются, согласно методике пластики по Лихтенштейну.

Импланты, применяемые в ненатяжнойгерниопластике, изготовлены из нетоксичных материалов, их можно устанавливать даже людям, склонным к аллергическим реакциям. Состав и тип импланта может быть разным, его подбирает хирург в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Для ускорения процессов регенерации и зарастания грыжевых ворот собственными тканями пациента используют саморассасывающиеся полимерные материалы, которые со временем растворяются бесследно.

Имплант-катушка применяется с целью дополнительного укрепления грыжевых ворот, заполняет их, закрывает снаружи и внутри. Применение импланта-катушки уменьшает риск смещения, что нередко случается с сетчатыми имплантами. Количество швов, необходимых для закрепления имплантов гораздо меньше, чем при натяжной герниопластике, поэтому риск их расхождения минимален, а болевые ощущения после операции маловыражены или отсутствуют.

Имплант-сетка на нитиноловой рамке позволяет провести операцию без швов, что облегчает его установку и позволяет полностью исключить болевые ощущения в постоперационный период.

Импланты не вызывают аллергических реакций и воспалительных процессов, быстро приживляются и обрастают соединительной тканью, образуя каркас, который поддерживает стенки пахового канала и предотвращает смещение органов брюшной полости.

Процент рецидива паховой грыжи после ненатяжной герниопластики снижается до 1–3%, что в сравнении с 30% повторных грыж после натяжного грыжесечения - прекрасный результат.

Применение имплантов имеет мало противопоказаний, но их нельзя использовать для лечения паховой грыжи у детей.

Современная хирургия без надрезов - лапароскопическая герниопластика

Для обеспечения доступа к грыжевым воротам при вправлении грыжи и установке импланта во время открытых операций делают один косой надрез (или два - при двухсторонней грыже). Надрезы подразумевают наложение швов, травматизацию тканей, и чаще всего оставляют шрам на всю жизнь. Лапароскопические методики позволяют обойтись без надрезов, для осуществления доступа достаточно трех проколов, через которые вводятся лапароскоп с камерой (процесс операции хирург контролирует и видит на экране) и эндоскопические инструменты.

Помимо вправления грыжи во время эндоскопической операции возможно хирургическое вмешательство на других органах - удаление желчного пузыря при желчекаменной болезни. Во время операции отводят стенку брюшины, вводят имплант и устанавливают его, удаляют грыжевой мешок, закрывают грыжевые ворота.

Боли после эндоскопической операции на удаление грыжи непродолжительны, заживление тканей происходит быстрее, так как они меньше травмированы. Недостатком данной методики считается её продолжительность в сравнении с открытыми операциями, необходимость в специально обученных хирургах, которые есть далеко не в каждой клинике.

Противопоказания для лапароскопии:

• Лапароскопия противопоказана пациентам с непереносимостью средств для общего наркоза, тогда как открытую герниопластику можно провести и с местной анестезией
• Не применяется для коррекции больших паховых грыж
• Не применяется при спаечной болезни, когда необходимо отделять части органов, сросшиеся между собой

Восстановление после операции по удалению паховой грыжи

Выписка пациента после операции происходит через один-два дня, при этом через неделю необходимо повторное посещение врача, чтобы снять шовный материал. Месяц после операции следует избегать физических нагрузок, особенно тех, что связаны с резким одномоментным напряжением. Спустя две недели после операции пациенту можно заниматься сексом и вести привычный образ жизни.

В первое время после операции место грыжи может болеть, спустя 8–12 часов врач меняет повязку, на ней могут обнаружиться выделения. Нагноение послеоперационных швов - достаточно распространенное явление, чтобы избежать этого, повязку следует менять чаще. Уменьшить болевые ощущения, ускорить заживление послеоперационной раны и приживление сетки-трансплантата помогает специальный бандаж, накладывать его должен только специалист.

Для полного приживления сетчатого имплантата, его обрастания соединительной тканью, необходимо как минимум два месяца, через полгода грыжа полностью зарастает и риск рецидива ощутимо снижается. После реабилитационного периода (1 месяц) можно выполнять упражнения лечебной гимнастики, укрепляющие брюшную стенку. Для этого качают пресс (из положения с согнутыми ногами, чтобы снизить нагрузку) или отжимаются от пола. Отжимания укрепляют мышечный корсет и дают нагрузку практически на все группы мышц, поэтому их целесообразно применять с целью профилактики рецидива заболевания. Однако лучше всего заниматься плаванием - при этом нагрузка на мышцы достаточно интенсивная, но не вызывает чрезмерного напряжения и распределяется равномерно.

Диета после хирургического лечения паховой грыжи

Диета после удаления грыжи исключает продукты, которые могут спровоцировать нарушение пищеварения. Чтобы исключить повышение внутрибрюшного давления и снизить нагрузку на прооперированный участок, у пациента должен быть нормальный стул, без запора или поноса.

Для этого пища принимается небольшими порциями, частота приемов увеличивается до шести раз в день. Пища должна быть жидкой и богатой белком (рыба, творог, яйца, отварная говядина).

Продукты, вызывающие раздражение кишечника, исключаются из рациона. К ним относятся копчености, сладкое, острая и кислая пища, жирное мясо, кофе и газированные напитки.

Отёк мошонки после операции на паховую грыжу - что делать?

Отек паховой области после операции - нормальное явление, вызванное нарушением оттока лимфы. Вмешательство врача требуется, только если отечность и покраснение не спадает спустя 10–14 дней после операции. Для уменьшения болевых ощущений врач может выписать анальгетики, снятию отечности способствуют препараты кальция, антигистаминные препараты и витаминные добавки, в частности - витамин D.

Также для профилактики послеоперационных осложнений рекомендуется носить плавки из плотного хлопчатобумажного материала, не снимая их даже на ночь. Снизить нагрузку на прооперированную область помогают специальные бандажи, которые можно использовать в течение месяца после операции.

Понравился материал? Будем благодарны за репосты

Расскажите о статье друзьям или скормите ее принтеру

«Радикальная операция при рецидивах является исключительно трудной главой в хирургии».

Э. РЕН

Рецидивам паховых грыж в последнее время уделяется большое внимание. Ближайшие и отдаленные результаты не могут удовлетворять хирургов, так как количество рецидивов снижается весьма медленно.

Я. Л. Яновский на III Всеукраинском съезде хирургов в 1928 г. представил большой материал об отдаленных результатах операций при паховых грыжах. Среди 608 больных с паховыми грыжами рецидивы были обнаружены у 26,6%. Берман (1937) насчитывает 23% рецидивов после операций по поводу прямых паховых грыж, произведенных по способу Жирара - Спасокукоцкого, и 11,6% - после операций по поводу косых паховых грыж.

По материалам М. В. Дунье (1939), рецидивы среди оперированных по способу Жирара наблюдались у 28,7% при косых грыжах и у 37,5% - при прямых.

Операции, произведенные по способу Ру, в 22% случаев дали рецидив при косых грыжах и в 35,7% - при прямых. Как указывает Кунц (1951), количество рецидивов после операций паховых грыж и у опытных хирургов составляет от 2 до 20%. По С. 3. Горшкову (1955), рецидивы после операций прямых паховых грыж по способу Мартынова наблюдались в 15%, по А. М. Абдуллаеву (1957) -в 12,9%, по А. И. Барышникову (1960) - в 19,3%, при прямых грыжах и в 10,4% при косых паховых грыжах.

Рецидивы в детском возрасте редки и наблюдаются, по данным С. Д. Терновского, после нагноений и технических ошибок. Отдаленные результаты оперативного лечения свободных паховых грыж у детей по материалам Ленинградского педиатрического медицинского института за 1951-1953 гг. приведены Р. Г. Гавриловой. За указанный период оперировано 603 больных с паховыми грыжами. Среди 219 детей, обследованных в сроки от 2.5 до 5.5 лет, у 4 (1,6%) обнаружен рецидив.

Литературные данные, касающиеся причин рецидивов, многочисленны и разнообразны. Рецидивы объясняются в основном дефектами техники операций.

С. А. Флеров отмечает, что для развития рецидивов имеет значение торопливость хирурга при выполнении грыжесечения; он обращает внимание на отдельные детали выполнения операции, очень важные для надлежащего укрепления брюшной стенки в паховой области.

С. Л. Горелик и А. А. Бусалов в своих клинико‑экспериментальных исследованиях пришли к выводу, что правильный выбор способа операции (пластики) наряду с тщательным выполнением деталей хирургической техники при паховой грыже является главным условием для предотвращения рецидивов. Не меньшее значение имеет недостаточно тщательное выделение грыжевого мешка, особенно при прямых грыжах, при которых это выделение не всегда бывает легким. С. С. Аведисов приводит данные о 80 операциях по поводу рецидивных паховых грыж; в 42 случаях были обнаружены не выделенные при первой операции грыжевые мешки.

Селинджер (Selinger), Эндрюс (Andrews), Розенблат (Rosenblatt), Kyнц (Coontz), Н.И.Кукуджанов, С.Л.Горелик и А. А. Бусалов показали, что при операции в первую очередь следует стремиться к соединению гистологически однородных тканей; нужно тщательно удалять рыхлые соединительнотканные наложения на сшиваемых мышцах, апоневрозе, паховой связке, благодаря чему устраняется интерпозиция, значительно понижающая устойчивость рубца. Очистка соединяемых тканей от рыхлых ареолярных наложений является conditio sine qua поп для достижения благоприятных результатов.

При наличии широкого апоневротического растяжения внутренней косой мышцы и низкого пахового промежутка следует использовать возможность подшивания апоневротического растяжения внутренней косой мышцы к паховой связке, обеспечивая тем самым подшивание гистологически однородных тканей («белое к белому» 19).

При подшивании к паховой связке следует брать на иглу отчетливо выраженную блестящую складку ее.

С. А. Флеров указывает на ошибочное выделение грыжевого мешка, еще покрытого tunica vaginalis communis а также на подшивание к паховой связке m. cremaster вместо m. obliquus abdominis internus и т. transversus abdominis. Ошибкой является также попытка к выделению грыжевого мешка при прямой паховой грыже без предварительного рассечения поперечной фасции. Я. Л. Леви отмечает как ошибку подшивание поверхностного слоя мышц к паховой связке.

П. П. Ситковский, оперируя больных с рецидивными грыжами, установил, что внутренняя косая и поперечная мышцы были подшиты не к паховой связке, а кпереди от нее. Паховая связка при этом была совершенно свободна от рубцов. Было выяснено, что при откидывании латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы для обнажения паховой связки на перегибе этого лоскута образуется складка, которая может симулировать паховую связку. При этом большую роль играет длина разреза апоневроза наружной косой мышцы. Малые разрезы способствуют этой ошибке.

Проведенные П. П. Ситковским наблюдения над 30 больными показали, что расстояние этой «предпупартовой» связки от паховой связки равно в среднем 1-1,5 см. О подшивании не к пупартовой связке, а выше сообщает также А. Ю. Созон‑Ярошевич.

При операции по поводу рецидивных паховых грыж отмечается отставание подшитых мышц к паховой связке, что при слабости апоневроза наружной косой мышцы и большом паховом промежутке значительно ослабляет паховую область и способствует рецидиву. Учитывая это, хирурги стали реже применять операции с раздельным подшиванием мышц к паховой связке и перешли к способам, при которых мышцы и апоневроз наружной косой мышцы подшиваются одновременно.

Пиарди и Сартори (A. Piardi и U. Sartori) придают большое значение в патогенезе рецидивов паховых грыж слабости (гипотрофии) паховой связки, что подтверждается многочисленными наблюдениями. Для профилактики рецидивов после операций паховых грыж при слабой паховой связке и особенно у пожилых они предлагают операцию Bassin i- Ruggi, т. е. подшивание краев мышц и поперечной фасции одновременно к паховой и лонной (куперовой) связкам, что важно и для предупреждения возникновения бедренной грыжи после обычной пластики пахового канала. При рецидивных паховых грыжах авторы предлагают пользоваться, по показаниям, аллопластической сеткой.

Операции при рецидивных паховых грыжах

При рецидивных грыжах вопрос о ранней операции является актуальным. Длительное существование рецидива ведет к значительным рубцовым изменениям тканей, значительной атрофии апоневроза наружной косой мышцы. Грыжевой мешок непосредственно прилегает к истонченной, руб‑цово измененной коже. Широкие грыжевые ворота и значительное отхождение мышц от паховой связки препятствуют полноценному закрытию дефекта обычными способами. Осложняет операцию и невправимость грыжевого содержимого, обусловленная сращениями грыжевого мешка с вышедшими органами, и сращения последних между собой, а также спаяние семенного канатика с кожным рубцом и с окружающими тканями.

Вопрос об обезболивании решается индивидуально. Основным методом остается анестезия по Вишневскому, но при подготовке больного необходимо учитывать возможность применения наркоза.

При больших грыжах необходимо за неделю до операции выдерживать больного в постели с несколько приподнятым тазом, чтобы адаптировать брюшную полость к большей вместимости и освоить положение на операционном столе.

При подготовке учитывается возраст больного, состояние сердечно‑сосудистой системы и легких.

Операция при рецидивных грыжах, возникших после операций с нагноением, не должна проводиться в ближайшие месяцы во избежание осложнений, связанных с латентной инфекцией.

При составлении плана операции большое внимание необходимо уделить больным, оперированным по поводу скользящих грыж, и учесть жалобы, касающиеся дизурии.

Иссечение кожного рубца необходимо. Ф. И. Валькер предлагал разрезать кожу не по рубцу, а несколько в стороне от него, т.е. сбоку и параллельно ему. Наиболее удобно иссекать рубец овоидным разрезом на всем протяжении с последующей отсепаровкой кожи до апоневроза наружной косой мышцы живота. Необходима большая осторожность при иссечении значительно истонченного рубца с учетом возможного прилегания кишечных петель. При сращении их с рубцом следует начать сепаровку в пределах неизмененной кожи. Надо обращать также внимание на рассечение тканей в области поверхностного пахового кольца, так как в ряде случаев семенной канатик непосредственно прилегает к рубцу, срастаясь с ним. В таких случаях можно рекомендовать оставление части тканей на семенном канатике. Подход к шейке грыжевого мешка со стороны неизмененных тканей обеспечивает наименьшую травматичность.

При выделении из окружающих рубцов грыжевого мешка, особенно при рецидиве прямой паховой грыжи, необходимо проявить осторожность, чтобы не нарушить целость мочевого пузыря, прилегающего нередко к стенке мешка, или сращенной со стенкой мешка кишечной петли.

При пластике пахового канала следует обратить внимание на значительно измененные участки паховой связки, прилегающие к бедренным сосудам и к наружной подвздошной артерии, чтобы не повредить их при накладывании швов. Н. И. Краковский (1961) демонстрировал больного 33 лет после наложения обходного сосудистого анастомоза в связи с перевязкой наружной подвздошной артерии, поврежденной при операции по поводу рецидивной паховой грыжи. Большие технические трудности могут представить операции при так называемых ложных рецидивных грыжах. С. И. Ворончихин (1941) описал случай операции по поводу повторного рецидива паховой грыжи у больного 24 лет. При операции грыжевой мешок не был обнаружен, а «грыжевое выпячивание» представляло собой выпавшие петли тонких кишок. Таким образом, имело место выпадение кишечных петель в грыжевые ворота без грыжевого мешка.

Для закрытия дефекта в подобных случаях необходимо подойти непосредственно к брюшине со стороны неизмененных тканей, отсепаровав ее в пределах грыжевых ворот с последующим наложением швов после погружения выпавших внутренностей. При такой ситуации полезно опустить головной конец стола и прибегнуть к наркозу.

Грыжевой мешок при рецидивных (истинных) грыжах необходимо выделять по возможности высоко во избежание повторного рецидива. Если не удается выделить шейку мешка вследствие весьма массивных рубцовых наложений, приходится наложить внутренний кисетный шов возможно выше, что, однако, не является лучшим выходом из затруднения. Но более опасно повреждение мочевого пузыря или сосудов при столь интимных спайках.

При рецидивах паховых грыж обычные методы пластики пахового канала не всегда бывают эффективными. Мы пользуемся предложенным нами вариантом пластики пахового канала - созданием тройного мышечно‑апоневротического затвора. Операция состоит из следующих этапов:

1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки, тщательная отсепаровка жировой и рубцовой ткани от апоневроза наружной косой мышцы с иссечением массивных рубцов и возможное восстановление анатомических отношений.

2. Выделение грыжевого мешка и высокая перевязка его.

3. Проведение П‑образных швов через край мышц и паховую связку с выведением их наружу (рис. 79, а).

4. Пришивание края нижней створки апоневроза наружной косой мышцы к краю апоневротического растяжения внутренней косой мышцы (при умеренном натяжении) (рис. 79, б).

5. Накладывание края верхней створки апоневроза наружной косой мышцы на нижнюю, уже подшитую к апоневрозу внутренней косой мышцы живота, и фиксация у паховой связки ранее выведенными, но не завязанными швами (рис. 79, е).

В итоге получается прочный затвор в области пахового канала. Внутренняя косая мышца, а также поперечная, получив первую опорную линию у паховой связки, приобретает вторую опорную линию на апоневрозе (апоневротическом растяжении) внутренней косой мышцы. Таким образом укрепляется стенка живота в паховой области и уменьшается нагрузка на паховую связку и переднюю стенку пахового канала. Этот вариант пригоден и при больших пахово‑мошоночных грыжах с выпрямленным, каналом.

Изложенный вариант пластики можно провести и с перемещением семенного канатика. Из распространенных способов пластики следует предпочесть операции Бассини - Постемпского с перемещением при возможности культи грыжевого мешка по Красинцеву - Баркеру. Для замещения больших дефектов при рецидивных грыжах и значительно ослабленных тканях паховой области можно применить свободную пластику широкой фасцией бедра по Киршнеру (рис. 80), а также пластику лоскутом широкой фасции бедра на ножке (Н. И. Краковский, Уонжестин (Wangesteen). Операция, предложенная Н. И. Краковским при рецидивных паховых грыжах, представлена на рис. 81.

Перспективны методы применения аллопластических материалов при рецидивных грыжах. Б. В. Петровский, С. И. Бабичев, Н. О. Николаев (1958) при рецидивных грыжах подшивали пластины поливинилалкоголя

над семенным канатиком к остаткам паховой связки и надкостнице лонной кости и к внутренней поверхности лоскута апоневроза с рубцово‑измененной внутренней косой и поперечной мышцами с последующей дупликатурой апоневроза. Для семенного канатика по внутреннему краю пластины проводилась вырезка.

В 5 случаях рецидивных паховых грыж (в том числе и повторных рецидивов) В. А. Жмур и В. М. Буянов (1959) применили капроновую и нейлоновую сетку.

Рис. 79. Вариант пластики пахового канала при рецидивных грыжах (по С. Л. Горелику и Н. В. Воскресенскому).

Рис. 80. Пересадка свободного лоскута широкой фасции бедра (по Киршнеру).

В. И. Мусиенко (1962) при дряблом апоневрозе накладывает лоскут из мелкопетлистого капрона или нейлона, подшивая его к апоневрозу.

Ашер, Коген и Лоури (Usher, Kogen, Lowry) считают, что при рецидивных грыжах, особенно при прямых паховых, где швы на паховый канал накладываются с большим натяжением, нашивание аллопластической сетки не предупреждает рецидива. Авторы предлагают заместить сеткой самое слабое место - заднюю стенку пахового канала под семенным канатиком. Они применяют вязаную сетку из полиэтилена («марлекс»).

На приведенных фотографиях и схеме из работы авторов ясно иллюстрирована предлагаемая ими конструктивная операция (рис. 82, 83). Нам все же представляется, что в большинстве случаев при рецидивных паховых грыжах следует стараться тщательно отсепаровать ткани и восстановить анатомические соотношения с последующим выделением грыжевого мешка и его иссечением; паховый канал лучше всего закрыть путем усиления задней его стенки (по Бассини - Постемпскому). Аллопластика может быть полезной при повторных рецидивах с полным нарушением анатомии и структуры тканей.

Грыжа позвоночника – это выпячивание фрагмента пульпозного ядра сквозь разрыв в фиброзном кольце межпозвоночного диска. Межпозвоночная грыжа, сформировавшаяся на прежнем месте после удаления хирургическим способом, либо после консервативного лечения через любой промежуток времени называется рецидивом грыжи диска позвоночника. Несмотря на инновационные технологии в нейро- и общей хирургии, гарантию на стопроцентное отсутствие рецидива после оперативного вмешательства не дает ни одна клиника.

Повторно возникают не только межпозвоночные, но и паховые, пупочные, диафрагмальные и многие другие виды грыж.

Рецидив, повторная грыжа после операции, образуется в самом месте проведения вмешательства, относится к категории послеоперационных осложнений. Частота возникновения в настоящее время значительно снижена и колеблется в пределах 0,5-4% , что зависит от вида грыжи и места ее локализации.

Причины появления повторной грыжи

Причинами появления повторной грыжи могут быть:

• Несоблюдение послеоперационного режима и неправильное ведение восстановительного периода. Особенно это актуально, если выявлен рецидив паховой грыжи у детей.
• Повышенная двигательная активность.
• Подъем тяжестей более 1,5 килограмм.
• Пренебрежение плану восстановительного лечения (отказ от физиопроцедур, гимнастики и т.п.).
• Выход на работу, несмотря на рекомендации врачей (из-за отсутствия болей пациент считает свое выздоровление полным).
• Осложнения после операции в виде кровотечения, нагноения.
• Травмы.
• Дегенеративные изменения окружающих место операции тканей. В результате швы плохо срастаются, приживание искусственного импланта затягивается.
• Изменения тканей могут быть следствием вредных привычек или наследственности пациента.
• Неверно подобранный метод операции.

Виды повторных грыж

Классификация рецидивных грыж такая же, как и впервые возникших:

• По месту возникновения (паховые, пупочные, дифрагмальные, межпозвоночные, суставные и т.д.).
• По месту локализации (левосторонние, правосторонние, реже, двухсторонние).
• По количеству камер (одно -, двухкамерные).
• По наличию осложнений (ущемленная, не ущемленная) и т.д.

Рецидив пупочной грыжи

Наиболее вероятен рецидив пупочной грыжи у женщин во время беременности и родов из-за перерастяжения тканей. В остальных случаях процент этого осложнения достаточно низок и возникает в основном в том случае, если ранее операция была проведена открытым способом. Устранение грыжи консервативным методом, в случае рецидива, малоэффективно. Необходимо хирургическое вмешательство, которое можно произвести через прежний рубец.

Рецидив паховой грыжи

Наиболее вероятен рецидив паховой грыжи у ребенка в первые 1,5- 3 года. Чаще рецидив дают прямые, скользящие, а также большие паховые грыжи. Предрасполагающим фактором являются рубцово-атрофические изменения в области передней стенки пахового канала или деформация семенного канатика. Рецидив паховой грыжи у детей встречается значительно реже, чем у людей зрелого и пожилого возраста. Чаще повторная паховая грыжа образуется мужчин.

Рецидив грыжи позвоночника

Самое распространенное явление – повторная грыжа позвоночника. Из-за сложности проводимых нейрохирургических вмешательств, сильнейших дегенеративных изменений и постоянного давления на межпозвоночные диски, рецидив после удаления грыжи встречается довольно часто, в 5-15% всех прооперированных грыж.

По этой причине оперативное удаление межпозвоночной грыжи производят только по абсолютным показаниям:

• компрессия спинного мозга и ущемление нервов;
• наличие блуждающей секвестрированной грыжи;
• отсутствие положительного эффекта от продолжительного консервативного лечения;
• длительный и выраженный болевой синдром.

Повторная диафрагмальная грыжа

Диафрагмальная грыжа чаще всего рецидивирует, если изначально она достигала крупных размеров. Хотя в большинстве случаев процент рецидива диафрагмальных грыж незначителен, при условии соблюдения режима в восстановительном периоде.

Повторная грыжа белой линии живота

Возникает из-за слабости соединительной ткани и повышенной нагрузки на послеоперационные швы. Нагрузкой являются не только подъем тяжестей, но и заболевания, сопровождающиеся интенсивным кашлем, длительными запорами, атакже воспаление и нагноение окружающих рубец тканей

Лечение и симптомы повторных грыж

Симптоматика очень схожа с признаками первичных грыж. Выпуклое образование на поверхности тела, в месте проведения предыдущей операции (если это паховая, пупочная или грыжа белой линии живота). Из-за рубцовых изменений образование достаточно плотной консистенции, которое, возможно, не будет обладать подвижностью из-за рубцовых изменений ткани. Нарушения в работе внутренних органов, такие как тошнота, вздутие, запоры, нарушение функции мочеиспускания присоединяются позже.

Рецидив межпозвонковой грыжи сопровождается:

• возникновением болевого синдрома (это основная жалоба);
• нарушением функций конечностей (снижение чувствительности, мышечная слабость, возможен парез);
• изменения в работе иннервируемых органов (головные боли, боли за грудиной).

Рецидив паховой грыжи симптомы вызывает в виде нарушений в деятельности мочевыделительной системы.

Консервативному лечению многие виды рецидивных грыж поддаются хуже, чем впервые возникшие. Направлено оно на укрепление мышц пресса при рецидиве после паховой грыжи, пупочной, белой линии живота, укрепление мышц спины и снятия воспаления, если образовалась повторная грыжа позвоночника.

При имеющейся паховой, диафрагмальной, пупочной, белой линии живота повторной грыже операция является более результативной. При отсутствии экстренных показаний для ее проведения назначается предварительное лечение. Необходимо сначала снять возникшее воспаление, улучшить трофику тканей, укрепить организм пациента.

Способы оперативного вмешательства аналогичны:

• открытый (крайне нежелателен, если имеется рецидив после удаления грыжи и назначается только при экстренных показаниях);
• герниопластика с применением имплантов;
• лапароскопия.

При возникшем рецидиве межпозвонковой грыжи, нейрохирургическая операция идентична обычному оперативному ее лечению.

Реабилитация и восстановление

Восстановительный период требует еще большего внимания и неуклонного выполнения всех предписаний. Подъем тяжестей категорично запрещен даже в отдаленном реабилитационном периоде. ЛФК, массаж, физиопроцедуры, иглорефлексотерапия, плавание и занятия в бассейне дают отличные результаты в восстановительном периоде.

Необходим отказ от вредных привычек, нормализация веса пациента, лечение сопутствующих заболеваний.

Лучшей профилактикой рецидивов грыж является:

• правильно организованная предоперационная подготовка пациента; индивидуальный подход к методу хирургического вмешательства;
• профессиональная, отработанная во всех нюансах техника грыжесечения;
• ограничение физических нагрузок в раннем и позднем восстановительном периоде.

Видео: герниопластика (хирургическое удаление грыж)

У мужчин грыжа выходит в мошонку, а у женщин – в подкожное пространство вокруг больших половых губ.

Наиболее часто паховая грыжа наблюдается у детей. Больше всего ею страдают мальчики. Обычно она выпячивается с одной стороны. Это происходит в 3 раза чаще справа, чем слева. После 10 лет болезнь развивается редко. Основным хирургическим осложнением «острого живота» являются именно ущемленные паховые грыжи.

О строении пахового канала

Внутренняя полость живота выстлана брюшиной – тонкой соединительнотканной пленкой. Она «оборачивает» стенки, и почти все находящиеся в животе органы.

В появлении грыжи огромную роль играет специфическое анатомическое образование – паховый канал, принимающий в себя грыжевое содержимое. Это небольшая щель (около 4,5 см), находящаяся в паху между мышцами, соединительно-тканными фасциями и связками. Её начало лежит в брюшной полости, затем направляется вперед, вниз, внутрь. А наружное отверстие расположено снаружи в паху, окружено укрепляющей группой мышц. У женщин в область этого канала попадает круглая маточная связка, у мужчин – элементы семенного канатика, включая сосуды, нервную ткань, семявыносящие протоки.

Механизм развития врожденной паховой грыжи

Яички у зародышей мужского пола развиваются в области живота. Привычное их местонахождение в течение первых трёх месяцев беременности – позади брюшины. Ближе к пятому месяцу формирующиеся тестикулы начинают опускаться и приближаться к входу в паховый канал, входят в него и вплоть до седьмого месяца медленно продвигаются по нему, формируя за собой так называемый «влагалищный отросток». При нормальном развитии на девятом месяце яички мальчика полностью заходят в мошонку вместе с растянувшимся брюшинным «карманом», сохраняющим сообщение с полостью живота.

При рождении ребенка он «закрывается», затем зарастает. Но иногда происходит сбой, и проход из живота к мошонке остаётся открытым. Этот анатомический дефект – первый «звоночек», сигнализирующий о возможности развития паховой грыжи. При увеличении внутрибрюшного давления в этот отросток могут «проваливаться» петли кишечника и даже некоторые органы.

Формирование паховой грыжи у девочек сходно с вышеописанным процессом образования грыж у мальчиков. У развивающихся эмбрионов женского пола матка находится выше обычного места. В процессе развития она опускается на «свое» место вместе со складкой брюшины, образовывая всё тот же «влагалищный отросток», незаростание которого впоследствии провоцирует грыжу.

Врожденная паховая грыжа – порок развивающегося плода. Она формируется с самого рождения.

Как возникает приобретенная паховая грыжа

Приобретенные паховые грыжи появляются из-за тяжелых нагрузок и в связи с патологией брюшного пресса, его ослаблением.

К факторам, способствующим возникновению и развитию грыж относятся:

• недоношенная беременность, в результате которой влагалищный отросток с остальными органами еще не завершил свой цикл развития и остался «открытым»;
• наследственность, наличие грыжи у членов семьи и близких родственников;
• наличие анатомической слабости мышц брюшной стенки;
• избыточный вес, вызывающий повышенную нагрузку на органы брюшной полости;
• травмы в области паха, спровоцировавшие ослабление связочного аппарата;
• сильное исхудание. Отсутствие жировых прослоек в канале приводит к образованию пустых объемов, в которые может продавливаться наружный слой брюшины;
• беременность, в результате которой часто возникает повышенное внутрибрюшное и механическое давление на органы, кишечник, что способствует образованию грыжи;
• гиподинамия, при которой дряблые и атрофированные мышцы не в состоянии выполнять свои функции, в результате чего брюшина, не встречая мышечное сопротивление, может «продавливаться» в канал;
• физические перегрузки, создающие постоянное повышенное давление в брюшной полости;
• хронический, сильный кашель, обеспечивающий дополнительную нагрузку на «слабые» места брюшины;
• заболевания кишечника, сопровождающиеся постоянными запорами, которые также вызывают увеличение давления.

Разновидности паховых грыж

Болезнь классифицируется по месту расположения грыжевого мешка.

• паховая – грыжа заходит в паховый канал, но не выходит за уровень наружного отверстия;
• канатиковая – грыжевое содержимое опускается в мошонку, достигая семенного канатика;
• пахово-мошоночная – грыжевое содержимое доходит до уровня яичка (бывает только у мужчин);
• косая – при этом виде содержимое грыжевого мешка проходит через весь паховый канал. У мужчин в его состав попадает семенной канатик вместе с семявыводящим протоком и сосудами. Может быть врождённой и приобретённой;
• прямая – проходит в паховый канал, не затрагивая внутреннее отверстие, через брюшную стенку, непосредственно из паховой ямки ближе к средней линии. Встречается у мужчин и женщин, как правило, в результате перенапряжения;
• комбинированная – встречается редко. Состоит из 2 и более грыжевых мешков на одной стороне. Каждая грыжа имеет свои грыжевые ворота. Чаще всего наблюдается одновременное косое и прямое выпячивание;
• интерстициальная прямая грыжа – второй вариант названия – подкожная. Грыжевое выпячивание располагается в структуре наружной косой мышцы. При этом грыжа не опускается в мошонку, а заходит в подкожную клетчатку апоневроза наружной косой мышцы. Грыжевой мешок определяется на бедре, в промежности;
• скользящая – самый опасный вид. Характеризуется дополнительным выпячиванием внутренней брюшины. Формируется как из париетальной брюшины, так и из висцеральных тканей, покрывающих соскальзывающий орган. В грыжевой мешок могут попадать не только тонкий кишечник, но и слепая кишка, стенки мочевого пузыря, матка, трубы, яичники и др. органы

Симптомы паховой грыжи, как внешне она выглядит

К основным признакам относится:

• Появление в области паха выпячивания, увеличивающегося при кашле, чихании, каком-либо физическом напряжении, а так же при нахождении в вертикальном положении.
• Имеющаяся припухлость в большинстве случаев при нажатии на неё пальцами возвращается в полость брюшины. При этом слышно характерное урчание.
• Боли обычно нет. Иногда она может появляться в паху и иррадиировать (отдавать) в поясничную область.
• При выпадении маточных труб или яичника развиваются болезненность при менструации.
• При скользящей форме паховых грыжах, захватывающей мочевой пузырь – симптомы дизурических расстройств (боли внизу живота, частое и (или) болезненное мочеиспускание).
• При попадании в грыжевой мешок слепой кишки – метеоризм, рези, запоры
• При формировании пахово-мошоночной формы грыжи – увеличение мошонки со стороны образования.

В лежачем положении грыжа как бы прячется и внешне становится незаметна.

Что такое ущемление паховой грыжи

Это одно из неприятных и частых осложнений болезни. Попавшие в грыжевой мешок участок кишечника (или маточная труба и яичник – у девочек и женщин, семенной канатик – у мальчиков и мужчин), защемляются в паховом канале, происходит нарушением трофики и кровообращения, что впоследствии может спровоцировать некроз (отмирание) тканей.

Причинами этой ситуации могут стать проблемы в работе кишечника, метеоризм, резкое перенапряжение с повышением давления во внутрибрюшинном пространстве.

У пациента появляются жалобы на:

• интенсивную боль в паху;
• напряженность и плотность грыжи;
• невозможность вправления выпячивания;
• симптомы интоксикации: бледность, тошноту, позывы на рвоту, задержку стула.

В этом случае после осмотра врача требуется немедленная госпитализация и оперативное вмешательство.

Диагностика и обследование при паховой грыже

Любое подозрение на появившуюся грыжу – повод к обращению к хирургу.

Врач в положении больного стоя осматривает грыжевое выпячивание, проводит его ощупывание (пальпацию), делает пробу с натуживанием, затем кашлевую пробу. Оценивает симптом толчка. Пальцевым исследованием находит наружное отверстие канала. Иногда это отверстие можно определить без грыжевого мешка, в хирургии этот симптом называется «слабый пах».

Дополнительно проводится УЗИ мошонки, каналов, брюшной полости и тазовых органов, при которых определяется грыжевой мешок со всеми анатомическими образованиями и грыжевым содержимым, оцениваются размеры, положение и состояние пахового канала.

Очень важную информацию можно получить при рентгенологическом исследовании с введением контрастного вещества. Также для уточнения нахождения в грыже кишечника проводится ирригоскопия (обследование толстого кишечника) и цистоскопия (рентгенвизуализация мочевого пузыря).

Лечение паховой грыжи

Самоизлечения паховой грыжи без операции не бывает. Хирургический метод – единственный способ избавления от этой патологии.

Оперативное лечение не проводится:

• ослабленным пациентам в старческом возрасте;
• при сильных видах истощения (кахексии);
• в случае тяжелых заболеваний;
• во время беременности;
• для профилактики возврата грыжи после удаления.

Лечение и профилактика паховой грыжи ношением бандажа

В случае имеющихся противопоказаний к операции применяется ношение бандажа. Также этот вид лечения показан с профилактической целью людям, по роду деятельности сталкивающимся с физическими перегрузками.

Бандаж для паховой грыжи и его размер подбирает врач индивидуально каждому больному. Эти приспособления могут быть двухсторонними или лево-правосторонними.

Обратите внимание: применение бандажа не излечивает паховую грыжу, а служит средством профилактики выпадения кишечника и органов в грыжевой мешок и препятствует ущемлению.

После подбора бандажа следует соблюдать правила его ношения:

• одевайте его только в положении лежа на спине;
• следите за нахождением вкладышей. Они должны соответствовать месту грыжевого выпячивания.

Важно: применение бандажа противопоказано при ущемлении грыжи и при заболеваниях кожных покровов, соприкасающихся с ним.

Хирургическое лечение паховой грыжи

Как уже говорилось выше, альтернатив хирургическому лечению паховых грыж не существует. При наличии ущемления, операция делается в экстренном порядке. В остальных случаях показано плановое оперативное вмешательство после подготовки пациента.

В процесс подготовки входит осмотр больного, назначение клинического анализа крови и мочи. Перед операцией пациенту не разрешают есть и пить. Также необходимо пролечить имеющиеся хронические заболевания, чтобы свети к минимуму риск осложнений (к примеру, простатит, аденому).

На волнующий многих пациентов вопрос: «Стоит ли делать операцию при паховой грыже?» отвечает д.м.н. Короткий И.В.:

Методы хирургических операций:

• лапароскопия – ушивание грыжи эндоскопом через пункцию брюшной стенки с помощью миникамеры, микроэндоскопических инструментов и с установкой сетки;
• оперативное грыжесечение. Применяются различные методики оперативного лечения паховой грыжи (Бассини, Матрынова, Руджи и т.д.)

Общие этапы операции по удалению паховой грыжи:

• выделение грыжевого мешка и отделение его от тканей;
• разрез мешка с вправлением содержимого;
• отсечение мешка и пластическое восстановление целостности стенки,
• ушивание ворот и операционной раны.

Хирургическое лечение паховой грыжи у детей

У детей удаление паховой грыжи проводят обязательно под общим обезболиванием (наркозом). Чаще всего применяется оперативный доступ около 1.5 см длиной. Грыжевой мешок отделяют от семенного канатика, затем прошивают и иссекают. Одновременно проводится ревизия мешка на предмет наличия в нем содержимого брюшной полости. Наружное отверстие канала у ребенка не укрепляется.

О причинах образования паховых грыж у детей, симптомах ущемления грыжи у детей и методиках лечения рассказывает детский хирург:

Экстренная операция удаления ущемленной грыжи

Опасность этого осложнения в том, что в ущемленном кишечнике или другом органе может наступить омертвение (некроз), обусловленный нарушением кровообращения в тканях. Это приводит к опасному для жизни состоянию, а иногда – и к смерти пациента.

При лечении паховой грыжи, осложнённой ущемлением, хирургу приходится тщательно осматривать ущемленный орган после рассечения грыжевого мешка. В случае имеющихся признаков омертвения, пораженный участок удаляется, кольцо, в котором было ущемление, рассекается. Далее операция продолжается в плановом порядке. После такой операции больному обязательно назначают антибиотики на несколько дней.

Что такое рецидив паховой грыжи

У некоторых пациентов паховые грыжи появляются повторно. Рецидивы случаются в 5-10% случаев.

Причинами новой грыжи могут стать:

• ошибки операции и неправильно подобранный вид пластики;
• несоблюдение рекомендаций в послеоперационном периоде: интенсивные физические перегрузки, поднятие тяжестей и т.п.;
• сильный кашель;
• заболевания, сопровождающиеся запорами;
• нагноительные процессы в районе послеоперационного шва;

У мужчин рецидив паховой грыжи бывает из-за невылеченной перед плановой операцией аденомы.

Профилактические мероприятия по предупреждению развития и прогрессирования паховых грыж

Для предотвращения возможности появления и развития приобретенных паховых грыж нужно:

• вести активный образ жизни с нормальными физическими нагрузками;
• питаться продуктами с достаточным содержанием растительной клетчатки;
• во время тяжелой работы и занятий, связанных с поднятием тяжестей носить бандаж;
• лечить хронические заболевания, которым сопутствует сильный кашель;
• следить за своим весом, не допускать алиментарного ожирения;

Появление паховых грыж у беременных женщин предотвращается ношением бандажа.

Степаненко Владимир Александрович, хирург

Клинические проявления паховой грыжи у мужчин

По расположению грыжевого мешка выделяют:

• собственно паховую - мешок расположен в паховом канале,
• канатиковую - мешок расположен в мошонке над яичком,
• яичковую - мешок расположен вокруг яичка.

По анатомической структуре паховые грыжи подразделяют на:

• прямую, которая проходит через брюшную стенку мимо пахового канала,
• косую, проходящую через паховый канал вместе с семенным канатиком и сосудами яичка,
• комбинированную - грыжа состоит из различных грыжевых мешков.

По происхождению выпячмвания делятся на приобретенные и врожденные. Первые встречаются у взрослых мужчин, а вторые - у мальчиков.

Грыжи бывают ущемленными и неущемленными. Ущемленная представляет собой острое состояние, которое угрожает жизни человека и требует оказания срочной медицинской помощи.

Причины

Причинами образования паховых грыж у мужчин являются следующие:

• слабость стенок пахового канала, пахового кольца и соединительной ткани;
• подъем тяжестей;
• интенсивные физические нагрузки;
• травмы и повреждения мышц живота;
• заболевание предстательной железы и других органов мочевыделительной системы;
• слабые мышцы брюшины;
• нарушения работы пищеварительного тракта, проявляющиеся неукротимой рвотой или стойкими запорами;
• патология дыхательной системы, сопровождающаяся кашлем.

Симптомы

Симптомы у мужчин отличаются на разных стадиях заболевания.

• В начале патологии грыжа представляет собой небольшое выпячивание в паху. Оно исчезает в положении лежа и хорошо заметно, когда человек стоит или выполняет физические упражнения.
• Грыжу вправляют обычным нажатием, при этом слышится характерное урчание. После вправления через кожу можно прощупать расширенное паховое кольцо.
• Визуально определяется плотноэластичное образование округлой или вытянутой формы.
• Боль в паху обычно носит ноющий и тянущий характер. Ее интенсивность и длительность зависит от сложности грыжи.
• В паховой области нередко возникает жжение, которое усиливается после физической нагрузки.
• Больной испытывает дискомфорт во время ходьбы и чувство наполненности в нижней части живота.
• Если грыжа достигает больших размеров, то появляется боль внизу живота и в пояснице.
• Характерен симптом «кашлевого толчка» при натуживании и кашле.
• При отсутствии своевременного лечения могут развиться побочные эффекты - лихорадка, учащенное сердцебиение, тошнота.
• На поздних стадиях присоединяются такие осложнения, как учащенное мочеиспускание и нарушение работы кишечника.

Паховая грыжа у мальчиков - врожденная патология, формирующаяся в утробе матери в период перемещения яичек из брюшной полости в мошонку. Симптомы весьма характерны и позволяют родителям заподозрить у ребенка патологию. К ним относятся:

• наличие выпячивания в паху,
• уменьшение размеров образования в положении лежа, увеличение размеров при повышении внутрибрюшного давления,
• урчание при вправлении грыжи,
• отсутствие боли и дискомфорта.

Диагностика

Основным диагностическим методом выявления паховой грыжи является ультразвуковое исследование. С помощью УЗИ определяют контуры пахового отверстия и сам грыжевой мешок. Этот метод позволяет выявить ущемление или иное осложнение патологии. Для дополнительной информативности используют рентгенографию. На рентгеновских снимках хорошо видна форма грыжи и ее зональное размещение в паху.

Среди лабораторных методов исследования обязательными являются общий анализ крови, анализы кала и мочи. Особое внимание следует уделить лейкоцитарной формуле и скорости оседания эритроцитов.

Ущемление - одно из наиболее распространенных осложнений паховой грыжи, при котором в паховом кольце пережимаются петли кишечника или сальник, в них нарушается кровообращение и развивается некроз. Ущемление грыжи происходит в результате интенсивных физических нагрузок, сильного кашля, чиханья, рвоты.

Симптомы ущемления у мужчин:

• острая боль в нижней части живота, усиливающаяся при нажатии на выпячивание,
• общая слабость и вялость,
• невозможность самостоятельно вправить грыжу,
• кровь в кале,
• тошнота и рвота, не приносящая облегчения.

Симптомы защемления паховой грыжи у детей отличаются от таковых у взрослых. Это связано с более интенсивным кровотоком в детском кишечнике и относительно слабым сжатием попавших в паховое кольцо органов. Не смотря на это, реакция детей на ущемление грыжи может быть очень бурной - с подъемом температуры тела, тошнотой, рвотой и нарушением сознания.

Ущемление паховой грыжи - опасное состояние, требующее срочного хирургического вмешательства! Операцию проводят классическим способом с разрезом больного места или лапароскопическим методом с помощью проколов живота. Если не провести своевременно операцию, то могут развиться тяжелые осложнения - некроз ущемленного органа или воспаление брюшной полости.

Самостоятельное вправление ущемленной грыжи может закончиться летальным исходом.

Рецидивы

Рецидив паховой грыжи - это ее повторное образование в месте удаления. Рецидив - послеоперационное осложнение, которое возникает при неправильном ведении восстановительного периода, подъеме тяжестей, повышенной двигательной активности, раннем выходе на работу. Иногда для предотвращения рецидива врач прописывает бандаж.

Основные симптомы рецидива: болевые ощущения, нарушение функций кишечника и органов мочевыделения.

Причины и способы лечения рецидивной паховой грыжи

Рецидив паховой грыжи возникает после хирургического лечения как следствие ошибки врача или по причине послеоперационных осложнений. Повторное заболевание встречается у каждого 10 пациента. Рецидив грыжи является показанием к проведению повторной операции, но уже по другой схеме. Если ранее дефект ушивался тканями, повторное лечение будет проводиться с установкой сетки, вероятнее всего, по методу Лихтенштейна.

Следует различать рецидив и вентральную грыжу. В первом случае дефект появляется в том же месте, заболевание полностью повторяется. Вентральная или послеоперационная грыжа – это выпячивание органов в области хирургического рубца. Рецидивная грыжа не всегда связана с операцией, ее причиной могут стать факторы до и уже после хирургического вмешательства. Причина вентральной грыжи – только операция.

Паховая грыжа может появиться повторно неоднократно, после 2-3 проведенных операций. Многократно рецидивирующий дефект относится к наиболее сложным формам заболевания, и справиться с ним под силу не каждому опытному хирургу.

Почему грыжа рецидивирует

Причины повторного появления паховой грыжи после операции разделяют на 3 группы:

1. Неблагоприятные факторы до операции.
2. Ошибка врача в ходе операции.
3. Послеоперационные осложнения.

Основными причинами хирурги считают неправильный выбор техники операции и недостаточное обследование пациента. Оперирование по всем правилам полностью исключает какие-либо риски во время и после лечения. Но если в период подготовки или в процессе операции врач упускает что-то из виду, это будет иметь последствия.

Хирург В.Д. Федоров в своих работах высказывает мнение, что все факторы появления грыжи, существующие до операции, сохраняются после хирургического лечения и в любой момент могут спровоцировать рецидив. А наиболее значимой из всех причин врач выделяет врожденную слабость соединительной ткани.

Основная часть рецидивов наблюдается в первый год после операции. Чаще это происходит при больших, косых и скользящих грыжах. Склонность к повторному развитию патологии наблюдается у 30-45% оперируемых, но реально сталкиваются с этой проблемой только 10% больных после грыжесечения. Из этого можно сделать вывод, что многое зависит от послеоперационной реабилитации, мероприятий со стороны врача и заботы о своем здоровье самого пациента.

Факторы риска до операции

Паховая грыжа может долгое время не тревожить больного, но это не значит, что ее не нужно удалять. Лечение дефекта проводится только хирургически как при врожденной, так и при приобретенной форме заболевания. Когда операция долго откладывается, это уже будет фактором риски рецидива.

Самолечение в домашних условиях, отказ от обследования и грыжесечения заканчиваются тяжелым состоянием, когда операция уже проводится экстренно. В таких условиях выше риск допустить ошибку, что приведет к послеоперационным осложнениям и повторному заболеванию.

В группу риска попадают пожилые люди, что связано с возрастными изменениями, дегенеративными процессами в области паха. С повторным заболеванием могут столкнуться пациенты с сопутствующими заболеваниями брюшной полости и мочеполовой системы, которые сопровождаются запором, кашлем, повышенным внутрибрюшным давлением.

Недостаточная подготовка перед грыжесечением также играет роль в появлении рецидива. Когда не была проведена санация организма, упущенные из виду инфекционные очаги могут стать причиной гнойного воспаления, вследствие которого появляется грыжа.

Во время операции

Вторая группа причин рецидива грыжи связана со следующими факторами:

• неправильный выбор техники – укрепление только передней брюшной стенки при рецидивной и прямой грыже может привести к повторному заболеванию за счет высокого пахового промежутка и глубокого канала, а чтобы избежать такой проблемы, нужно провести ряд исследований, учесть патогенетические особенности недуга;
• ошибки хирурга в ходе операции – ушивание с большим натяжением тканей, повреждение нервов и сосудов, недостаточное выделение грыжевого содержимого и многие другие действия могут спровоцировать рецидив.

Условием успешной операции всегда будет качественная подготовка и санация. Детям и взрослым пациентам с показанием к хирургическому лечению рекомендуется обследоваться у нескольких врачей, выслушать мнение каждого и довериться мнению большинства специалистов. Врач обязательно должен знать о перенесенных заболеваниях и операциях. Некоторые оперативные техники противопоказаны при ранее проведенном хирургическом лечении органов ЖКТ и малого таза.

После операции

Уже после операции спровоцировать заболевание могут осложнения, в особенности гнойное воспаление, кровотечение и повреждение внутренних органов.

Какие осложнения появляются в ранний и поздний период после грыжесечения:

• инфицирование раны – нагноение происходит при попадании инфекции во время операции или уже после при несоблюдении правил ухода за послеоперационным рубцом;
• гематома – появляется в результате разрыва сосудов;
• повреждение семенного канатика – происходит во время выделения грыжевого мешка, ошибка типична для неопытного хирурга, это осложнение чаще происходит уже во время удаления повторного дефекта и грозит бесплодием;
• тромбоз вен голени – случается у пожилых людей и молодых пациентов, ведущих малоактивный образ жизни, для лечения применяются антикоагулянты;
• водянка – наиболее частое осложнение, лечится только повторной операцией;
• повреждение кишки – возникает при неаккуратной обработке грыжевого мешка, также хирург может задеть мочевой пузырь;
• нарушение бедренного сустава – случается при неправильном наложении швов, в случае использования грубого материала, что может привести к кровотечению.

Виды рецидивов

Различают истинный и ложный рецидив. В первом случае заболевание полностью себя повторяет. Ложный рецидив случается при развитии дефекта в другой области или иной формы. Чаще встречаются истинные и ложные прямые грыжи в паху, в соотношении 1/5 диагностируются косые выпячивания.

Повторная паховая грыжа бывает следующих видов:

• косая – окружена семенным канатиком, полностью повторяет ход пахового канала;
• прямая – медиальные или надлобковые в боковой части пахового канала;
• латеральная – расположена около пахового кольца вне семенного канатика;
• надлобковая – случается при недостаточном укреплении пахового канала;
• промежуточная – по форме напоминает гриб, расположена в паховом треугольнике;
• полная – при полном разрушении паховой стенки промежуток канала заполняется большой грыжей.

Паховая грыжа чаще удаляется по методу Лихтенштейна, и типичными формами повторного заболевания после этой операции являются латеральный и медиальный рецидивы.

Операция при повторной паховой грыже

Способ лечения будет зависеть от степени сложности:

1. Первая степень – объем грыжи до 100 см³, метод Кукуджанова, Шоулдайса.
2. Вторая степень – объем грыжи до 300 см³, метод Лихтенштейна.
3. Третья степень – объем грыжи до 400 см³, метод Ривера.
4. Четвертая степень – объем грыжи от 400 см³, метод ТЭП, ТАБП.

Выбор методики определяется видом ранее проведенной пластики, расположением грыжи и ее состоянием. Универсальной операцией будет лапароскопическая герниопластика, она может проводиться на любом этапе выпячивания, за исключением ущемленной грыжи. Надежными техниками считаются операция по Лихтенштейну и реконструктивная обтурационная герниопластика.

Операция проводится двумя способами – через открытый и лапароскопический доступ. Оперирование через послеоперационный рубец осуществляется классическим методом по Лихтенштейну, путем полной реконструктивной герниопластики или частичной обтурационной пластики. Лапароскопический способ предполагает создание доступа к грыже путем трех проколов в области брюшной полости, через которые вводятся инструменты для грыжесечения и камера для визуального контроля.

Особенности разных видов операций при рецидивной грыже в паху:

• метод Лихтенштейна – при большом размере грыжевого мешка и повторном рецидиве, выполняется с подшиванием сетчатого импланта, период госпитализации – до 3 дней;
• полная реконструктивная герниопластика – при рецидиве после пластики с сохранением структуры, в ходе операции имплант фиксируется швами для профилактики смещения, период госпитализации – до 3 дней;
• частичная герниопластика – при ранее проведенной пластике задней стенки пахового канала, в случае небольшого размера грыжевых ворот, это наименее травматичный метод, пациент выписывается из стационара сразу после операции;
• лапароскопический метод – при двухсторонней грыже, предполагает введение импланта через брюшную полость к грыжевым воротам изнутри, это сложный вариант операции, может проводиться только под общим наркозом, потому назначается реже открытой техники.

Послеоперационная реабилитация

Зависимо от типа операции, находиться в стационаре потребуется от 1 до 5 дней. Когда врач увидит, что все в порядке, и никаких осложнений нет, он даст рекомендации по поводу ухода за рубцом и образа жизни в первые недели после лечения.

Если же появились какие-то проблемы сразу после операции, врач выясняет, может ли это быть связано с хирургическим вмешательством или наркозом. После выявления причины специалист назначит дополнительное лечение, которое нужно будет проходить дома. Если же повторная грыжа появилась сразу, проводится повторное обследование и назначается вторая операция.

Общие правила в ранний период реабилитации после грыжесечения:

• ежедневная смена повязки и обработка раны антисептиком;
• соблюдение диеты, исключение любой физической работы;
• ношение бандажа по несколько часов во время выполнения повседневных дел;
• посещение врача через неделю для осмотра и в случае осложнений.

После операции могут появиться симптомы осложнений, с которыми нужно пойти к врачу:

• припухлость в области паха не проходит несколько дней;
• сильная боль и нагноение послеоперационной раны;
• отек тканей в паху с общим недомоганием и повышением температуры тела;
• жжение, онемение или повышение чувствительности кожи в месте операции.

Нормальными симптомами после операции будут легкий дискомфорт во время ходьбы, незначительное жжение в паху, припухлость. Состояние улучшается через несколько дней, но еще в течение 1-2 месяцев нужно исключать физическую нагрузку, а во время зарядки и выполнения упражнений всегда использовать бандаж.

Диета

Режим питания – это важнейшая часть послеоперационного восстановления. Диета назначается для профилактики запора и вздутия живота, ведь эти нарушения приводят к повышению внутрибрюшного давления, а это фактор развития повторной грыжи.

Как правильно питаться первые 2 недели после грыжесечения:

• кушать нужно маленькими порциями, тщательно все пережевывая;
• пища должна быть комфортной температуры и не острой;
• важно повысить содержание белка в рационе;
• выпивать нужно много чистой воды, но не во время еды, а за 30 минут до или после;
• диета может включать вареное белое мясо, творог, каши, рыбу;
• исключаются закрепляющие и газообразующие продукты.

Бандаж

Поддерживающий бандаж после операции можно носить не всегда и не постоянно. Он противопоказан при нагноении кожи и первые несколько дней после грыжесечения. Когда рана заживет, врач порекомендует лечебный пояс для ношения во время выполнения домашних дел и занятий физкультурой. Бандаж уменьшит давление на швы, предупредив их расхождение, а также поможет предупредить рецидив.

Пояс после операции обязательно должен быть с мягкими вставками, пропускать воздух и впитывать влагу. Перед тем как надевать пояс, его нужно обрабатывать антисептическим средством. Носить послеоперационный бандаж рекомендовано не более 5 часов в сутки, на ночь его нужно обязательно снимать.

Паховая грыжа у мужчин: последствия после операции

После операции по удалению паховой грыжи иногда возникают некоторые осложнения. Существует много причин их возникновения – от ошибки хирурга, проводившего эту операцию, до физиологических особенностей организма пациента. И, невзирая на то, что операция по удалению грыжи не представляет собой ничего сложного, последствия этой процедуры могут быть самыми серьезными.

Иногда у пациентов изначально наблюдается повреждение подвздошно-чревного нерва. Это может случиться, если ранее мужчине уже делали хирургическую операцию. Поэтому если речь идет о повторном образовании грыжи, то врач должен знать обо всех заболеваниях, от которых пациент страдал прежде. Ведь нарушенные нервы приводят не только к сильному болевому синдрому, но и к атрофии мышечных тканей.

Строение паховой грыжи

Паховая грыжа у мужчин последствия после операции

Есть несколько возможных послеоперационных осложнений, ознакомимся с ними более детально.

Таблица. Возможные последствия после операции

Повреждение семенного канатика

Инфекция в ране

Тромбоз в голенях

Выбухание грыжи в паху

Как уже отмечалось ранее, осложнения могут возникать по вине не только хирурга, но и самого пациента. Именно поэтому так важно следовать всем рекомендациям врача, а также четко соблюдать реабилитационный период. Рассмотрим, что собой представляет этот период.

Видео – Важные моменты послеоперационного периода

Сколько времени занимает реабилитация?

Операция лечения паховой грыжи у мужчин

Продолжительность реабилитационного периода во многом зависит от примененной хирургом анестезии. Так, если анестезия местная, то реабилитация займет немного времени: уже спустя пару часов больного выпускают из стационара, но при условии, что отсутствуют осложнения. Хотя больной все равно должен регулярно возвращаться туда для перевязок, при которых будет вестись наблюдение за ходом восстановления. Первая перевязка должна проводиться вечером (как правило, такие операции делают утром), и не стоит переживать, если при этом появились выделения – в них нет ничего страшного. А вот в случае общего наркоза начальный этап реабилитации может занять один-два дня.

Далее следует амбулаторный период реабилитации, который может составлять одну или две недели. Для этого периода важен покой, правильное питание, а также то, чтобы пациент много времени проводил в постели. Кроме того, он должен регулярно посещать врача, который сможет выявить осложнения и – если потребуется – внести коррективы в лечение.

Одна неделя после операции

Обратите внимание! В период послеоперационной реабилитации любые физические нагрузки следует исключить. Спустя некоторое время пациенту назначают особые упражнения, снижающие риск рецидива грыжи и развития осложнений.

Лечащий врач может назначить ношение специального бандажа, хотя сегодня такие приспособления используют все реже, потому что современные операционные методы обеспечивают надежную фиксацию места появления грыжи посредством сетчатых имплантатов. Поэтому такой бандаж принесет пользу только поначалу, пока не исчезнут боли и не восстановится физическая активность.

Бандаж для паховой грыжи

Питание в послеоперационный период

Благодаря правильно составленному рациону можно избежать возможных осложнений, да и сама реабилитация пройдет быстрее. Пациенту рекомендуется питаться только жидкой пищей, причем есть он должен медленно, маленькими порциями (минимум четыре раза в день). Главное условие заключается в том, что пища должна быть богата белком, ведь он – основной «стройматериал» человеческого тела, позволяющий максимально быстро восстановиться.

Много белка содержится в следующих продуктах:

Обратите внимание! Также следует исключить из рациона некоторые продукты, нарушающие нормальное функционирование ЖКТ и провоцирующие газообразование.

Нужно на время отказаться от ряда продуктов

Так, пациент должен отказаться от сладостей, йогуртов, кисломолочной продукции и фруктов. Конкретное меню должен назначить врач. Наконец, на время реабилитации нужно отказаться от сигарет, алкоголя и кофе, кислых фруктов, газировки.

О физической активности

Спустя две недели после хирургической процедуры можно начинать аккуратно и постепенно возвращаться к прежней активности, хотя тяжести нельзя поднимать еще приблизительно полгода. Если нарушить эти рекомендации, то грыжа может вернуться, но и проводить все время в постели врачи также не советуют. Когда боли исчезнут и мужчина почувствует, что к нему возвращаются силы, можно начать немного ходить и делать простые физические упражнения.

Реабилитация после удаления грыжи

Легкая гимнастика в сочетании со специальными стимулирующими упражнениями позволит организму быстрее вернуться в прежнюю форму. Подобных упражнений довольно много, самые популярные из них приведены ниже.

Пациент встает на четвереньки, сгибает все конечности, опираясь на локти и колени. Затем он поочередно поднимает то левую, то правую ногу.

Упражнение на четвереньках

Пациент ложится на подстеленный ранее коврик, руки располагает вдоль тела. Затем он приподнимает выпрямленные ноги (где-то на 45 градусов) и попеременно скрещивает их (упражнение «Ножницы»). Количество повторений со временем увеличивается.

К слову, в этом же положении выполняется и «Велосипед»: мужчина приподнимает согнутые ноги и имитирует вращение педалей.

Пациент ложится на бок, руку вытягивает вперед и кладет на нее голову. Ноги при этом должны быть прямыми. Одну из них нужно попытаться поднять, после нескольких повторений меняется бок.

Упражнение лежа на боку

Пациент ставит ноги на ширине плеч и выполняет приседания (можно неполные), после чего делает два-три отжимания. Если традиционные отжимания чересчур сложны, то можно опираться на колени.

Отжимания с колен

Обратите внимание! Выполнять все эти упражнения необходимо регулярно, но при этом нужно следить и за самочувствием. Мужчина не должен ощущать ни болевых ощущений, ни дискомфорта.

Ежедневно число повторений должно увеличиваться, в будущем же в комплекс можно включить иные упражнения.

Видео – Грыжа в паху

В итоге отметим, что послеоперационные осложнения после удаления грыжи могут быть самыми серьезными, но если операцию будет проводить опытный квалифицированный хирург, то они могут и не появиться. Разумеется, даже профессионалы иногда ошибаются, но вероятность все же снижается. Вместе с тем, нужно соблюдать все рекомендации врача относительно реабилитационного периода, поскольку некоторые из осложнений (к примеру, рецидив грыжи) возникают как раз из-за этого.

Паховая грыжа у мужчин

Уже первые симптомы паховой грыжи у мужчин говорят, что заболевание нужно срочно начинать лечить при помощи консервативной терапии или операции, иначе оно может привести к серьезным последствиям. Недуг представляет собой выхождение в щелевидный промежуток различных органов брюшной полости вследствие расслоения мышц в области паха. Грыжа может быть приобретенной или врожденной патологией. В паховой зоне она является одной из самых распространенных.

Что такое паховая грыжа у мужчин

При этом заболевании стенки брюшной полости ослабевают, из-за чего они уже не могут удерживать на месте внутренние органы. Одной из слабых частей в это области является паховый канал. Он представляет собой щель, по которой проходит семенной канатик. Он длится от глубокого пахового кольца к поверхностному, откуда при определенных условиях и выпячиваются органы брюшной полости.

Как выглядит

Первым признаком данной патология выступает появление в паховой области вздутия, которое меняется в размерах. В лежачем положении оно может исчезать. При смене позиции вздутие вновь появляется. То же происходит при кашле, посещении туалета и при физических нагрузках. Размер выпячивания может быть как совсем небольшим, примерно с орех, как показано на фото, так и достигать более крупных габаритов.

Симптомы

Помимо выпячивания в нижней части живота, в области лобка, грыжа в паху может проявляться и рядом других признаков. Пациента беспокоят незначительные боли, которые быстро проходят, поэтому человек просто не обращает на них внимания. Паховое грыжевое выпячивание сопровождается и другими симптомами:

• метеоризм;
• отрыжка;
• запоры;
• частое мочеиспускание;
• жжение в области паха;
• отек и боль в мошонке;
• тяжесть и ощущения сдавливания в паху.

На первых стадиях патология не вызывает болевых ощущений. По этой причине многие пациенты обращаются к врачу уже на запущенной стадии. Наличие или отсутствие боли определяется сложностью развившейся патологии. Некоторые пациенты жалуются на жжение, усиливающееся после физических нагрузок. У других наблюдаются покалывание и тупая боль. При значительном увеличении выпячивания могут усилить

Первые признаки

Маленькая припухлость в области паха – это первый признак. Со временем она постепенно увеличивается. На фоне этого могут возникать следующие симптомы:

• смена размеров и формы припухлости при физических нагрузках;
• жжение в области паха;
• ноющая боль;
• дискомфорт при ходьбе;
• ощущение переполненности внизу живота.

Причины

Грыжа у мужчин может быть врожденной или приобретенной. В первом случае патология формируется еще внутри утроба. Приобретенные развиваются в результате ослабления мышц брюшины. Причинами возникновения такой патология выступают:

• изменения соединительной ткани с возрастом;
• последствия оперативных вмешательств на брюшной полости;
• слабость мышц в результате системных заболеваний;
• состояние длительно повышенного внутрибрюшного давления при работе, связанной с поднятием тяжестей, ожирении, запоре или длительном кашле;
• малоподвижный образ жизни.

Формы заболевания

В зависимости от локализации грыжи в паху у мужчин могут быть право- или левосторонними или двусторонними. Еще они бывают вправимыми и невправимыми. В первом случае выпячивание может исчезать за счет проскальзывания обратно в брюшную полость. Когда грыжевой мешок уже спаян с содержимым, он становится невправимой. С учетом особенностей анатомического строения патология может быть:

1. Косой. Бывает приобретенной или врожденной паховой грыжей. Содержимое ее находится вдоль пахового канала внутри семенного канатика. Канальная, канатиковая и пахово-мошоночная грыжа у мужчин – это разновидности косой паховой.
2. Прямой. Такая грыжа может быть только приобретенной. Выпячивание брюшины в этом случае находится вне семенного канатика и проходит через паховый промежуток.
3. Прямой интерстициальной, или подкожной. Здесь грыжевой мешок не опускается в полость мошонки, а располагается в подкожной клетчатке апоневроза косой наружной мышцы.
4. Комбинированной. Тот вид грыжи очень сложный в отношении анатомии. Она состоит из нескольких грыжевых мешков.

Чем опасна паховая грыжа у мужчин

Самое опасное случается, когда грыжа в паху у мужчин защемляется. Тогда содержимое грыжевого мешка сдавливается. Такое состояние опасно, ведь ущемление уменьшает поток крови в кишечник или же останавливается движение по нему содержимого. О вправлении грыжи здесь речи уже не идет. Из-за нарушения кровообращения внешне она становится красно-фиолетовой или сине-багровой. Это повод для немедленного хирургического вмешательства. Защемление грыжи грозит мужчинам опасными осложнениями, таким как:

• полное прекращение кровотока в ущемленных петлях, их некроз;
• непроходимость кишечника;
• самоотравление организма;
• перитонит.

Паховая грыжа у мужчин: клиника, диагностика, последствия операции

П аховая грыжа – патологическое выпячивание брюшины в область пахового канала. Занимает первое место среди всех грыж брюшной полости. Заболевание больше характерно для мужчин, чем для женщин (5:1). Полностью устраняется только оперативным вмешательством.

Что происходит с органами при грыже

Органы из малого таза «проваливаются» в паховый канал. Паховый канал – это полость треугольной формы, через которую в норме у мужчин проходит семенной канатик, а у женщин – круглая связка матки. Неприятные ощущения появляются при ущемлении органа в этой полости.

В паховый канал могут проникать:

При спазме мышц и внезапном сдавлении грыжевого мешка происходит нарушение кровотока, страдает иннервация тканей (проведение импульсов от головного мозга к тканям и органам). Это вызывает симптомы заболевания:

Симптомы

• боль в области грыжевого выпячивания;
• отек мягких тканей;
• дискомфорт при движении;
• при ущемлении петлей кишечника – запоры;
• при попадании мочевого пузыря в грыжевые ворота – отсутствие мочеиспускания, болезненность над лобком.

Грыжи разделяют на врожденные и приобретенные. Последние возникают на фоне мышечного дефекта в передней брюшной стенке.

Причины приобретенных грыж:

• резкая потеря веса;
• операции на животе (удаления желчного пузыря, аппендицита, матки, резекция желудка или петлей кишечника, кесарево сечение);
• возрастные изменения соединительной;
• спортивно бытовые травмы;
• тяжелые заболевания внутренних органов.

Что будет, если отказаться от операции?

Может произойти ущемление грыжевого мешка.

• интенсивные физические нагрузки или любое напряжение мышц брюшного пресса;
• сильный кашель;
• чихание,
• рвота.

Нарушение потенции заболеванием.

Это связано с нарушением питания семенного канатика и яичка. Если вовремя провести оперативное лечение, то возможно полное восстановление эректильной функции.

Пережатие бедренно-полового нерва при ущемлении грыжи вызывает интенсивную ноющую боль в паху. Неприятные ощущения усиливаются при ходьбе, а так же во время акта дефекации. При возникновении таких симптомов обратитесь к хирургу.

Боль в поясничном отделе, при наличии грыжевого выпячивания, связана с паховой грыжей.

Послеоперационные последствия

Операция при паховой грыже обычно проходит под местным наркозом. Она считается легкой, т.к. не требует больших разрезов и часто проводится в виде лапаротомии (с помощью «уколов»).

Каждая операция может повлечь за собой осложнения. Чтобы их избежать, нужно тщательно следовать рекомендациям доктора в послеоперационный период:

• принимать назначенные препараты;
• соблюдать постельный режим;
• аккуратно приступать к физическим нагрузкам;
• правильно питаться.

Последствия, вызванные нарушением заживления.

1. Гематома. После пластики паховой грыжи у мужчин может обнаружиться гематома полового члена и яичка. Оно возникает из-за неполного или неправильного заживления оперированных сосудов. Если образование не нарастает в размерах, то через некоторое время гематома рассосется.

В противном случае обратитесь к врачу! Понадобится еще одна операция с целью остановки кровотечения. Это будет либо пункция (простой укол), чтобы убрать осумкованную кровь, либо полноценная операция, если потребуется остановить кровотечение из крупного сосуда.

Последствия, которые сказываются на работоспособности других органов.

1. Повреждение петли кишечника происходит при неправильном вправлении стенок кишки.

Такое осложнение свойственно экстренной госпитализации при ущемленной грыже. Хирург может неправильно оценить жизнеспособность кишки, а затем вправить в брюшную полость некротизированный орган. В результате развивается перитонит.