ВходПолипозный рак желудка патологическая анатомия. Патологическая анатомия рака желудка. Распространение рака желудка. Патологическая анатомия и классификация рака желудка
Клинико-анатомическая классификация рака желудка строится с учётом следующих параметров: локализация опухоли в желудке, характер роста, макроскопическая форма, гистологический тип.
В зависимости от локализации в различных отделах желудка выделяют рак пилорического отдела, малой кривизны желудка с переходом на заднюю и переднюю стенки, кардиального отдела, большой кривизны, дна желудка
Если опухоль занимает больше одного из вышеуказанных отделов, рак называют субтотальным , при поражении всех отделов желудка – тотальным.
Опухоль может располагаться в любом отделе желудка, но самая частая локализация – пилорический отдел и малая кривизна. На эти 2 локализации приходится ¾ карцином желудка.
Опухоли желудка растут либо в просвет (экзофитно), либо в толщу стенки (эндофитно) и макроскопически подразделяются с учётом преобладающего характера роста.
В настоящее время выделяют четыре формы рака желудка:
· опухоли, возвышающиеся над слизистой оболочкой;
· новообразования, расположенные на уровне слизистой оболочки;
· опухоли, лежащие ниже слизистой оболочки (изъязвившиеся);
· объёмные образования, растущие диффузно в толще стенки органа и вызывающие её резкое утолщение.
Кроме того, в отечественной литературе общепринятой является более подробная классификация В.В.Серова (1970 г.), в которой не только обозначены все указанные формы, но и приведена чёткая детализация и рубрификация каждой макроскопической формы рака желудка, начиная с начальных форм рака.
Клинико-анатомические формы рака желудка (В.В.Серов, 1970 г.):
I. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:
1. Бляшковидный рак
2. Полипозный рак
3. Фунгозный (грибовидный) рак
4. Изъязвлённый рак:
· первично-язвенный;
· блюдцеобразный (рак-язва);
· рак из хронической язвы (язва-рак)
II. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:
1. Диффузный
2. Инфильтративно-язвенный
III. Рак с экзо-эндофитным (смешанным) характером роста:
Бляшковидный рак – редкая форма рака, представленная плоским, напоминающим бляшку образованием, слегка приподнятым над слизистой оболочкой желудка, обычно небольших размеров (до 2 см). Опухоль располагается в слизистой оболочке, последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически не проявляется, не верифицируется рентгенологически, поэтому диагностируется редко, обычно обнаруживается в качестве находки при гастроскопии.
Полипозный рак обычно имеет характерный вид полипа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, подвижного, мягкой консистенции. Часто опухоль развивается в результате малигнизации аденоматозного полипа, но может быть результатом дальнейшего роста бляшковидного рака в случае преобладания экзофитного характера роста.
Фунгозный (грибовидный) рак отличается от полипозного тем, что растёт на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль часто располагается на малой кривизне в области тела желудка и постоянно травмируется, в связи с чем на её поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и очаги некроза, покрытые фибринозным налётом. Чаще всего является стадией дальнейшего роста полипозного рака.
Изъязвлённый рак – самая распространённая макроскопическая форма рака. Однако генез её разный, поэтому выделяют три разновидности – первично-язвенный, блюдцеобразный и рак из хронической язвы.
Первично-язвенный рак характеризуется тем, что с самого начала своего возникновения, т. е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит три стадии развития – стадию раковой эрозии, острой язвы и стадию хронической раковой язвы. Обычно опухоль манифестирует характерными для язвенной болезни симптомами и чаще на поздних стадиях, когда её практически невозможно отличить от хронической язвы желудка, подвергшейся малигнизации.
Блюдцеобразный рак (рак-язва) – самая частая макроскопическая форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строение в виде выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак образуется в результате некроза и изъязвления грибовидного или полипозного рака.
Язва-рак развивается в результате малигнизации хронической язвы желудка. Опухоль располагается на малой кривизне, т. е. там, где обычно находится хроническая язва, и внешне на неё похожа – представлена глубоким дефектом в стенке желудка, края которого имеют плотную, как мозоль, консистенцию и характерные края – подрытый проксимальный и пологий дистальный. Обычно опухоль в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из краёв. В случаях далеко зашедшего процесса отличить язву-рак от блюдцеобразного рака иногда можно только микроскопически, при этом в малигнизированной язве удаётся обнаружить среди опухолевой ткани сосуды со склерозированными стенками, ампутационные невромы и массивные поля рубцовой ткани на месте мышечной оболочки стенки желудка.
Диффузный рак – макроскопическая форма рака желудка, характеризующаяся выраженным эндофитным ростом. Опухоль прорастает все слои желудочной стенки и растёт вдоль неё, придавая ей исключительную прочность и жёсткость, за что такой желудок сравнивают с кожаной бутылью. Другое название диффузного рака желудка – пластический линит – берёт своё начало с тех времён, когда эту опухоль принимали за воспаление подслизистой оболочки. Термин «пластический линит» описал в 1984 г. Lewis Brinton , который ввёл термин «linitis plastica » для обозначения резкого утолщения стенки желудка за счёт разрастания рака, богатого соединительнотканной стромой, преимущественно в подслизистом слое. При диффузном раке желудка стенка органа утолщена до нескольких сантиметров, плотная, её слои неразличимы. Слизистая оболочка над опухолью резко сглажена, а просвет неравномерно сужен.
Инфильтративно-язвенный рак отличает выраженное прорастание стенки желудка опухолью, с одной стороны, и многочисленные эрозии или язвы на поверхности слизистой оболочки – с другой. Опухоль развивается в результате прогрессии либо диффузного, либо блюдцеобразного рака и часто является обширной по размерам – субтотальной или тотальной.
Тщательный анализ каждой макроскопической формы рака желудка, сопоставление их между собой показывают, что они часто являются одновременно и фазами единого опухолевого процесса стадийного характера. При этом каждая из форм носит отпечаток преобладания экзофитного или эндофитного характера роста опухоли.
С клинической точки зрения важно выделить ранний рак желудка , прорастающий не глубже подслизистого слоя, т. е. поверхностный рак, при котором пятилетняя послеоперационная выживаемость составляет практически 100%.
Гистологические типы рака желудка:
1) аденокарцинома;
2) недифференцированный рак;
3) плоскоклеточный рак;
4) железисто-плоскоклеточный рак.
Аденокарцинома является самым распространённым гистологическим типом рака желудка. Она в зависимости от формы железистых структур подразделяется на тубулярную, папиллярную, муцинозную и перстневидно-клеточный рак.
Тубулярная аденокарцинома содержит железы разной формы и величины, которые выстланы цилиндрическими, кубическими или уплощёнными клетками с полиморфными ядрами, а также солидные поля, иногда с крупными лимфоидными элементами. Развитие раковой стромы различно.
Папиллярная форма построена из сосочковых структур, в которых каждый сосочек имеет фиброваскулярный стержень и однослойную или многослойную выстилку из эпителиоцитов, содержащих мелкие капли муцинов. В состав ракового эпителия входят бокаловидные клетки. Возможно сочетание сосочковых и тубулярных структур.
Муцинозная форма (мукоидный, слизистый, коллоидный рак) отличается усиленным, преимущественно внеклеточным слизеобразованием. Слизь может занимать более 50% общего объёма опухоли. Для раковой паренхимы характерна кистозная трансформация желез с образованием «озёр слизи».
Перстневидно-клеточный рак содержит не менее 50% клеток с признаками внутриклеточного образования слизи. Скапливающаяся в цитоплазме слизь сдвигает ядро к периферии, сдавливает его, и клетка приобретает сходство с «перстнем». Поскольку опухолевые клетки продуцируют слизь циклически и не могут одновременно находиться в одной фазе секреции, не все клетки имеют классических «перстней». При перстневидно-клеточном раке также обнаруживают клетки с центрально расположенным ядром, эозинофильной цитоплазмой, очень мелкие клетки без признаков продукции слизи и анаплазированные клеточные элементы. Опухолевые клетки могут расти диффузно, формировать солидные поля и железистые структуры.
В зависимости от степени дифференцировки выделяют высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и низкодифференцированную аденокарциному, но даже при высокодифференцированной опухоли клетки не достигают полной зрелости. По мере снижения степени дифференцировки опухоли способность к образованию желез утрачивается, поэтому в низкодифференцированных аденокарциномах обычно с трудом удаётся обнаружить небольшие железистоподобные структуры.
Высокодифференцированная аденокарцинома представлена железами различной формы и величины, образованными клетками с незначительными признаками клеточного атипизма. Многие клетки, несмотря на слабовыраженный атипизм и полиморфизм, напоминают свои нормальные аналоги. Выстилка раковых желез состоит преимущественно из бокаловидных элементов, секретирующих слизь, а также каёмчатых энтероцитов всасывающего типа, эндокринных, обкладочных клеток и клеток Панета. Опухолевые клетки обладают округлым везикулярным ядром с неравномерно лежащим глыбчатым хроматином и крупными чётко определяющимися ядрышками. Встречаются многочисленные фигуры митоза.
Умеренно дифференцированная аденокарцинома отличается заметным упрощением тканевой архитектоники с межгландулярной и интрагландулярной пролиферацией. Такой вид рака отражает промежуточную степень дифференцировки между высоко- и низкодифференцированной карциномой. Для него характерно наличие солидных пластов раковой паренхимы (солидный рак).
Низкодифференцированная аденокарцинома обладает слабо выраженной способностью к формированию железистых структур. Мелкие и атипичные раковые клетки часто разъединены и растут небольшими группами или изолированно друг от друга, вызывая при этом выраженную фибробластическую реакцию. Среди них много фигур митоза, нередко атипичного. Аденокарцинома со скиррозным типом роста характеризуется обилием фиброзной стромы, которая сдавливает паренхиму опухоли, представленную небольшими гнёздными скоплениями резко атипичных гиперхромных клеток и мелкими железистоподобными структурами. Такая опухоль имеет хрящевидную консистенцию.
Недифференцированный рак желудка характеризуется рассыпным типом роста мелких атипичных клеток с гиперхромными ядрами, формирующих группы, тяжи, поля и обнаруживающих высокую митотическую активность.
Плоскоклеточный рак – крайне редкий гистологический тип рака желудка. Возможно его развитие вследствие метаплазии железистого эпителия в многослойный плоский при хронических воспалительных процессах. Он может возникнуть из гетеротопических островков многослойного плоского эпителия. Наконец, возможно распространение плоскоклеточного рака из пищевода.
Железисто-плоскоклеточный рак желудка представляет собой сочетание двух гистологических типов – аденокарциномы и плоскоклеточного рака.
Как уже было отмечено, рак чаще всего локализуется в пилорическом отделе и на малой кривизне желудка. В. В. Серов и О. А. Склянская (1972), основываясь па анализе 1342 больных паком желудка, установили следующие процентные соотношения локализации: пилорический отдел - 28,3%, малая кривизна - 37,3, кардиальный отдел - 11,6, большая кривизна - 6,7, дно - 0,5, тотальное поражение - 13,7, мультицентрический рост - 1,9% (рис. 16). Эти данные не совсем соответствуют сводной статистике С. Л. Холдина (1952): пилорический отдел - 60--70%, малая кривизна - ю-15, кардиа - 8-10, передняя и задняя стенки - 2, дно желудка - 1, большая кривизна - 1 %.
Для удобства определения локализации опухолей в последние годы желудок условно стали делить на три отдела (верхний, средний и нижний): обе кривизны желудка делят на три равные части и проводят между соответствующими точками линии (рис. 17).
Локализация рака желудка
По характеру роста различают экзофитные формы (опухоль растет в просвет желудка) и эндофитные (растет в толще стенки желудка). Большинство хирургов и патологоанатомов по внешнему виду и характеру роста делят рак на четыре группы: полипозный (фунгозный), изъязвленный, инфильтративный и смешанный. Различают еще рак из язвы, первичный язвенный рак и бляшковидный рак. Особую группу составляют множественный (мультицентрический) рак и рак культи желудка.
Полипозный , полипообразный рак растет экзофитно, он имеет округлую, овальную или грибовидную форму с неровной поверхностью, нередко с изъязвлениями различной глубины. Эти опухоли чаще всего располагаются в антральном отделе, имеют широкое основание, но могут быть и на ножке, напоминая по форме большой полип (рис. 18, см. рис. 20). Полипозные опухоли, как правило, растут медленно, позднее других дают метастазы, граница их четко очерчена, причем макроскопическая граница опухоли почти точно совпадает с микроскопической. Ограниченные опухоли распространяются по здоровой стенке в пределах 1-2 см (Е. М. Бударина, 1952; Ю. В. Балтайтис и В. Г. Шлопов, 1971). Полипозные формы рака желудка составляют около 10-18% по отношению к другим формам. Гистологически они имеют строение аденокарциномы.
Изъязвленные формы рака желудка (составляют 12-13%) начинаются небольшим плотным узлом, который быстро изъязвляется. Растут они экзофитно, но мало выстоят над уровнем слизистой оболочки. Поэтому по виду их сравнивают с блюдцем, тарелкой, чашей (см. рис. 18). Они имеют вид большой язвы с приподнятыми краями и плоским серовато-красным дном, локализуются чаще всего в нижней трети желудка на задней или передней стенках и на малой кривизне. Изъязвленные формы рака имеют четкие границы, растут весьма медленно, метастазируют сравнительно поздно и имеют разницу между макро- и микроскопической границей около 1-2 см. Эти формы рака по гистологическому строению являются аденокарциномами, солидными формами рака, реже -скирромимелкоклеточнымраком.
Инфильтративные формы рака (составляют около 10%) растут эндофитно, инфильтрируют стенку желудка, вовлекая в процесс все слои и иногда долго не повреждая поверхность слизистой оболочки (рис. 19). Начинаются они небольшим ограниченным утолщением стенки желудка, нарушающим подвижность слизистой оболочки. Растут медленно, не склонны к изъязвлению, локализуются преимущественно в антральном отделе, но затем захватывают все новые и новые участки желудка, постепенно превращая его в ригидную хрящевой плотности трубку с толщиной стенки до 2-2,5 см. Такую форму рака долго называли linitisplastiKa. Это скиррозные раки: они богаты стромой (чем объясняется их плотность). При микроскопическом исследовании обнаруживается в общих чертах сохранившаяся структура; имеется лишь резкое утолщение подслизистого слоя и соединительнотканных прослоек в мышечной оболочке и небольшие тяжи в соединительной ткани мелких кубических раковых клеток (А. И. Абрикосов, А. И. Струков, 1954). Инфильтрирующие опухоли не склонны к метастазированию, границы их нечеткие, раковые клетки в сторону от видимой границы опухоли распространяются на 5-7- 10 см. Гистологически это чаще всего скирры, слизистые или мелкоклеточные раки.
Чаще всего встречаются смешанные формы рака. Они составляют около 60% (по С. А. Холдину), локализуются преимущественно в пилорическом и реже в кардиальном отделах. Они не имеют четких границ, быстро растут и рано мстастазируют. Смешанные формы рака сочетают в себе экзофитный и инфильтрирующий рост. Опухоль бугриста, имеет участок изъязвлений, инфильтрирует прилежащие стенки желудка, четких границ не имеет и распространяется от видимой границы на 3-4-5-7 см, что надо учитывать при выполнении резекции желудка (рис. 20).
Некоторые авторы (Е. Л. Березов, 1950; 1960; А. И. Абрикосов, А. И. Струков, 1954) выделяют еще одну форму рака желудка - рак из язвы, «язва-рак». С этим надо согласиться, ибо такая форма рака имеет патологоанатомические и клинические особенности (см. «Основы частной хирургии», т. 1, с. 345-346, рис. 110).
Надо иметь в виду и первично язвенную форму рака желудка, с которой многие хирурги знакомы недостаточно или вовсе не встречали ее. Впервые вопрос о первичной язвенной форме рака желудка был поставлен в 1937 году в Париже на II международном конгрессе гастроэнтерологов патологоанатомами (Konetczny, Bertran) и рентгенологами (Prevot, Gutman) и подробно обсуждался в 1962 году на VIII международном противораковом конгрессе в Москве (В. А. Фанарджян, Г. А. Даниелян), а также в 1961 году на VII Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов в докладахЮ. Н. Соколова и В. И. Петрова. Первично язвенная форма рака не имеет тенденции к увеличению и внешне может напоминать неспецифическую язву желудка (см. рис. 20). И. Л. Тагер (1952) дает характеристику роста этой формы рака и сравнивает его по виду с каллез-поп язвой: «Создается определенное впечатление, что увеличивающаяся язва разрушает краевой вал опухоли, а узкое кольцо вала экспансивно растет по периферии, разрушается в центре и в целом опухоль растет в форме увеличивающегося кольца. Одновременно дно язвы, выстланное типичной раковой опухолью, углубляется, прорастает в мышечные слои и дает белесоватое втяжение на серозной оболочке: язва очень похожа на каллезную» (стр. 81). Эта форма рака в дальнейшем своем развитии не превращается в блюдцеобразную, инфильтративную или в другую форму рака (Е. Л. Березов, 1960). Первично язвенная форма рака мало изучена, ее трудно отличить от язвы-рака (А. И. Струков). Гистологически это чаще всего мелкоклеточный рак или скирр.
А. И. Струков (1971), В. В. Серов, О. А. Склянская (1972) и некоторые другие патологоанатомы выделяют еще бляшковидную форму рака (гистологическиаденокарцинома), которая составляет около 1-2% по отношению ко всем другим формам рака, а потому большого практического значения не имеет (см. рис. 20).
Множественные (мультицентрические) опухоли встречаются редко. Они составляют 0,8-3,4% всех видов рака желудка (Wiendl, Piger, 1971; А. Г. Наджаров, Э. Д. Рафибекова, Р. М. Халилов, 1973). В. М. Вольская (1969) на материале института онкологии нашла 11,3% первично множественного рака желудка.
Следует иметь в виду и рак культи желудка, после резекции желудка по поводу язвы желудка или язвы двенадцатиперстной кишки. По данным Morgenstern, Yamakawa, Seltzer (1973), в мировой литературе к 1972 году было опубликовано описание 1100 случаев рака культи желудка.
Почти вес перечисленные формы рака сопровождаются распадом, что проявляется изъязвлением слизистой или образованием язвы на опухоли.
Обсуждая вопрос о распространении раковых клеток в стороны от видимой границы опухоли, надо иметь в виду не только форму и гистологическую структуру рака, но и его стадию. Ф. И. Лещенко (1955) установил, что в первой стадии раковые клетки обнаруживаются в 0,3 см от видимого края опухоли. В литературе долго обсуждался вопрос о возможности перехода рака с желудка на двенадцатиперстную кишку. Работами А. И. Жукова (1946), С. А, Холдина (1952), А. В. Мельникова (1968) установлено, что рак желудка в 2-3% переходит на Двенадцатиперстную кишку. Микроскопическое исследование показывает распространение раковых клеток на двенадцатиперстную кишку у 13,6% больных (И. С. Жоров, С. Я. Кахидзе, 1968)на расстояние 1 - 1,5 см. В сторону пищевода при кардиальных опухолях раковые клетки распространяются на 1,5-3 см и в редких случаях на 4-6 см (П. Н. Напалков и соавт., 1974).
По гистологическому строению различают дифференцированные формы рака, к которым относятся аденокарциномы и солидные формы рака, и недифференцированные: слизистыйскирр, недифференцированный мелко- и крупноклеточный, плоскоклеточный, смешанные формы. По данным В. В. Серова и О. А. Склянской,аденокарциномы составляют 46,2%, солидный рак - 14,2, слизистый (коллоидный) - 3,7, скирр - 24,5, недифференцированный мелко- и крупноклеточный - 5,7, плоскоклеточный - 1, смешанные формы - 4,6%. Установлено, что у больных до 40 лет рак представлен наиболее злокачественными менее дифференцированными типами рака в 1,7 раза чаще, чем у больных более старших возрастных групп (В. В. Серов.О. А. Склянская).
Интенсивность злокачественности рака желудка делят на четыре степени: постепенный переход от типичной железистой структуры (1 степень) до полной потери дифференцировки клеток (4 степень), когда опухоль представлена клетками неправильной формы, не образующими железистых структур. Цилиндрические клетки постепенно превращаются в округлые неправильной формы.
Понятно, что с первых патологоанатомических проявлений рака, а нередко и перед началом этого процесса, развиваются изменения в слизистой оболочке желудка: дистрофические, дегенеративные и воспалительные. Urban (1968) подчеркивает преобладание метапластических изменений в слизистой оболочке: развивается картина «статической перестройки», выражающейся высокой интенсивностью метапластических изменений.
Раковая опухоль вначале поражает слизистую оболочку, затем прорастает подслизистую. мышечную, серозную, увеличивается в размерах и распространяется по стенке желудка, вовлекая в процесс лимфатические и кровеносные сосуды, связки желудка, а затем прилежащие и отдаленные органы.
Важнейшей особенностью рака является его способность к метастазированию, закономерности которого еще далеко не изучены. Огромные ОПУХОЛИ могут не давать метастазов и долго оставаться операбельными, а иногда небольшие опухоли дают раннее и быстрое метастазирование в отдаленные органы. Интенсивность метастазирования в определенной степени зависит от формы и типа рака. Чаще и раньше метастазируют смешанные опухоли, имеющие элементы инфильтрирующего роста, однако инфильтративные диффузные скирры метастазы дают поздно или не метастазируют. Склонность к метастазированию нарастает по мере снижения дифференцированности клеток.
Распространение (метастазирование) рака желудка на другие органы осуществляется четырьмя путями — лимфогенным, гематогенным, контактным (прорастание) и имплантационным.
По регионарным лимфатическим сосудам метастазы попадают в лимфатические узлы первого коллектора, затем второго и, наконец, в основной коллектор по трем основным путям оттока (см. «Основы частной хирургии», т. 1, с. 297, рис. 101). Раковые клетки по лимфатическим сосудам попадают в грудной проток и могут дать метастаз в левый надключичный лимфатический узел (вирховский метастаз), что, как правило, свидетельствует о запущенности заболевания. Анастомозирование лимфатических сосудов желудка с пупком объясняет возможность метастазирования в пупок. Об этом редком месте появления метастаза рака желудка надо помнить, так как он может быть единственным проявлением болезни и симулировать невправимую пупочную грыжу. Из забрюшинных лимфатических узлов у женщин метастазы ретроградно могут попасть в яичники (крукенберговский рак яичников ).
Схема метастазирования рака желудка
Основным коллектором, собирающим метастазы по кровеносным сосудам (через систему воротной вены) является печень. Метастазы гематогенным путем могут попасть в любой орган, но чаще поражаются после печени легкие, селезенка, мозг, почки. Правда, Stankovic, Sander (1969), изучив частоту метастазирования рака желудка на секционном материале, установили, что метастазы в костную систему занимают второе место после печени.
Метастазы бывают одиночными, множественными, в одном и нескольких органах. Рак может прорастать соседние органы (поджелудочную железу, печень, селезенку, поперечную обо-Дочную кишку и ее брыжейку, диафрагму, почку), что может сопровождатьсяразличнымиосложнениями: кровотечением, образованием соустья с полым органом, панкреатитом, желтухой. Язвенные формы при разрушении стенки желудка (распад опухли) иногда дают прободение в брюшную полость. Распадающиеся раковые опухоли являются входными воротами для ин-Секции и могут осложниться абсцессами стенки желудка и Флегмоной, гнойными лимфангоитами и метастатическими гнойниками. Г. Ф. Андреев, И. И. Фихман (1975) описали случай осложнения рака желудка кровотечением, флегмоной и перфорацией. Распадающийся рак может вызвать саркоидную реакцию, которая представляет собой иммунобиологический процесс с развитием морфологических структур, тождественных саркоиднойгрануломе (В. С. Сидоров, 1973).
Отрывом раковых клеток и их имплантацией объясняют появление метастаза в дугласовом кармане (шницлеровский метастаз). Возможно имплактационное метастазирование ракового процесса по париетальной и висцеральной брюшине, причем могут быть местные метастазы в серозную оболочку желудка и прилежащих органов и тотальное поражение мелкими (с просяное зерно) метастазами всей брюшины. Такое обильное метастазирование (диссеминация рака по брюшине) сопровождается асцитом, иногда геморрагическим.
Классификация
В практической работе лечебных учреждений необходимо применение классификации рака желудка по системе TNM. Приведем эту классификацию из инструкции Министерства здравоохранения СССР, подготовленной Научно-исследовательским институтом онкологии им. Н. Н. Петрова (Ленинград, 1974).
Т - первичная опухоль
T 1 - опухоль ограничена слизистой оболочкой желудка.
Т 2 - опухоль вовлекает слизистую, подслизистую и мышечную оболочки, но через серозную оболочку не проникает.
Т 3 - опухоль диффузно инфильтрирует всю толщу желудочной стенки без отчетливо определяемых границ (включая linitisplastica).
T x - степень прорастания стенки желудка не установлена.
N - регионарные лимфоузлы.
N 0 - метастазов нет.
N 1 - метастазы в перигастральных лимфатических узлах в непосредственной близости от первичной опухоли.
N 2 - метастазы в перигастральных лимфатических узлах, отдаленных от первичной опухоли, или расположенные по обеимкривизнам желудка.
N x - метастазы в лимфоузлах не определены (например, лапаротомия не производилась).
М - отдаленные метастазы.
М 0 — метастазов нет.
М 1 — наличие отдаленных метастазов.
Деление на стадии
Стадия 1 - T 1 N 0 M 0
T 2 N 0 M 0
T 3 N 0 M 0
Стадия 2 – T 1 N 0 M 0
Стадия 3 — T 1-4 N 1 M 0
T 1-4 N 2 M 0
Стадия 4 — T 1-4 N 1-2 M 1
Содержание статьи
Эпидемиология рака желудка
За последние 50 лет заболеваемость раком желудка в развитых странах имеет устойчивую тенденцию к снижению. Так, в США рак желудка занимает 13-е место среди причин смерти от злокачественных опухолей: в 2003 г. было зарегистрировано 12 100 случаев смерти от рака этой локализации. Вместе с тем, в развивающихся странах рак желудка продолжает занимать 2-е место среди причин смерти от онкологических заболеваний, уступая лишь раку легкого. В России показатели заболеваемости одни из самых высоких в мире, характеризуются значительной региональной вариабельностью. Чаще всего раком желудка заболевают в Восточной Сибири, на Севере Европейской части России и на Дальнем Востоке, более чем в 2 раза реже это заболевание встречается на юге страны, особенно в северокавказском регионе.По литературным данным, мужчины заболевают раком желудка в 1,7 раза чаще, чем женщины, средний возраст больных составляет 65 лет (от 40 до 70 лет). Снижение заболеваемости раком желудка происходит за счет дистальных локализаций, обусловленных инфицированием Helicobacter pylori. В последние годы частота проксимальных раков желудка увеличилась, что может быть обусловлено возросшими показателями заболеваемости пищеводом Барретта.
Этиология рака желудка
Развитие рака желудка может быть обусловлено многими причинами, более вероятна мультифакториальная его этиология. Можно предположить, что развитие злокачественной опухоли желудка включает гистологические изменения, начинающиеся от атрофии слизистой оболочки желудка с последующим развитием метаплазии, дисплазии и злокачественных изменений.Генетические факторы играют значимую роль в возникновении рака желудка. Примеры генетического наследования заболевания наблюдались веками, наиболее показательной в этом отношении является семья Бонапартов: Наполеон, его отец Чарльз, дед Джозеф, а также несколько потомков Наполеона умерли от рака желудка. Пациенты с наследственным неполипозным колоректальным
раком (синдром Линча II), аутосомно-доминантным заболеванием с высокой степенью пенетрантности, имеют крайне высокий риск развития рака желудка. Кроме того, риск развития заболевания у ближайших родственников больных раком желудка в 2-3 раза выше. В пользу генетических факторов говорит и высокая частота рака желудка, в основном диффузного типа, у пациентов с группой крови А(П).
Проспективные клинические исследования показали, что инфицирование Н. pylori приводит к 3-6-кратному увеличению частоты возникновения рака желудка, в основном интестинального типа с локализацией в дистальной трети желудка. Вместе с тем не удалось доказать роль пептической язвы, обусловленной Н. pylori, в возникновении рака, следовательно, колонизация Н. pylori играет независимую роль в развитии этих двух форм патологии.
В настоящее время доказано превалирование атрофического гастрита и кишечной метаплазии среди популяций людей в регионах с большей частотой возникновения рака желудка. В12-дефицитная анемия приводит к трехкратному увеличению риска развития рака, что, вероятно, обусловлено длительным снижением кислотности желудочного сока, гипергастринемией и нейроэндокринной гиперплазией.
Очевидна обратная связь между заболеваемостью раком желудка и социально-экономическим статусом. Вероятно, имеют значение перенаселение, неудовлетворительные санитарные условия, неадекватное консервирование пиши. Табакокурение, некоторые диетические факторы риска (чрезмерное потребление соленой, копченой пищи, недостаток в рационе овощей и фруктов), чрезмерное употребление алкогольных напитков, неудовлетворительные условия хранения пищевых продуктов могут способствовать возникновению рака желудка. Исследования, проведенные в Японии, показали, что снижение заболеваемости раком желудка происходило параллельно со снижением употребления соленой и сушеной пищи и увеличением потребления свежих овощей и фруктов. Пища с высоким содержанием нитритов и нитратов, которые ранее использовались для хранения мяса, рыбы и овощей, индуцирует развитие опухоли желудка у животных. Анаэробные бактерии, колонизирующие атрофированную слизистую оболочку желудка, способствуют превращению нитритов и нитратов в TV-нитрозосоединения, обладающие канцерогенным эффектом. Использование охлаждения пищевых продуктов и улучшение способов их консервации способствовало уменьшению заболеваемости раком желудка. Увеличение содержания в пище витамина С может играть протективную роль.
Спорным является этиологическая роль в развитии рака желудка таких факторов, как доброкачественные язвы желудка, железистые полипы дна желудка, гиперпластические полипы. Дистальная резекция желудка ассоциируется с высоким риском (в 2-3 раза) развития рака желудка. Заболевание при этом возникает через 20-30 лет после оперативного вмешательства - срока, необходимого для развития кишечной метаплазии, дисплазии и рака под влиянием длительной ахлоргидрии и энтерогастрального рефлюкса после резекции желудка.
Следует отметить различия в этиологии дистального и проксимального рака желудка и необходимость проведения дальнейших эпидемиологических исследований для выяснения причин возникновения этих разных заболеваний.
Патологическая анатомия и классификация рака желудка
Рак желудка начинает развиваться на небольшом участке слизистой оболочки, затем прорастает толщу стенки органа. Кроме того, опухоль растет и вдоль его стенки, но преимущественно в сторону кардии, что обусловлено особенностями лимфооттока. Макро- и микроскопическая границы опухоли практически никогда не совпадают. При экзофитно растущей опухоли злокачественные клетки определяются на расстоянии 2-3 см от макроскопически определяемой границы опухоли, при инфильтративной и смешанной - на 5-6 см и более.Основной гистологической формой рака желудка является аденокарцинома, которая составляет около 90-95% всех злокачественных опухолей желудка. Вторым наиболее частым злокачественным поражением желудка является лимфома. Несколько реже встречаются лейомиосаркома (2%), карциноид (1%), аденоакантома (1%) и плоскоклеточный рак (1%). Аденокарциномы желудка классифицируют в зависимости от микроскопических критериев, отражающих степень злокачественности опухоли. В порядке возрастания степени злокачественного потенциала варианты аденокарциномы можно расположить следующим образом: тубулярная, папиллярная, муцинозная и перстневидно-клеточная аденокарцинома.
В соответствии с альтернативной гистологической классификацией рака желудка, предложенной Lauren в 1953 г., различают:
1. Интестинальный (эпидемический) тип рака желудка, характеризующийся экспансивным ростом и сохранением железистой структуры, менее инвазивным ростом и наличием четких контуров опухоли, часто ассоциирующийся с атрофическим гастритом. Интестинальный тип рак желудка по Lauren соответствует типу 1 или II рака желудка по Borrmann; развитие его связано с воздействием факторов окружающей среды, он обладает более благоприятным прогнозом, наследственность не влияет на возникновение этого типа опухоли.
2. Диффузный, или инфильтративный, тип (эндемический), состоящий из кластеров низкодифференцированных клеток и характеризующийся отсутствием четких контуров опухоли. Диффузный тип рака желудка менее ассоциирован с воздействием факторов окружающей среды или рациона питания и чаще встречается в молодом возрасте. Возникновение диффузного типа рака желудка коррелирует с генетическими факторами, группой крови, наследственностью.
Для описания макроскопических параметров опухоли исследователи применяют различные схемы классификации рака желудка. В соответствии с наиболее-удачной, на наш взгляд, классификацией, предложенной Borrmann в 1926 г., все опухоли желудка можно разделить на 5 категорий:
тип I - полиповидный, или грибовидный тип, характеризующийся экзофитным ростом в направлении просвета желудка;
тип II - блюдцеобразный тип, характеризующийся экзофитным ростом с изъязвлением в центре опухоли;
тип III - язвенно-инфильтративный тип, характеризуется изъязвлением инвазивно растущей опухоли;
тип IV - диффузно-инфильтративный тип (linitis plastica), характеризующийся диффузным поражением стенок желудка, с минимальным поражением слизистой оболочки и диффузным поражением остальных слоев стенки желудка. Опухоль длительное время протекает малосимптомно, что приводит к тому, что абсолютное большинство пациентов поступает в клинику в запущенном состоянии;
тип V - неклассифицируемый рак, характеризующийся сочетанием признаков других вышеперечисленных типов опухоли.
Повышенный интерес к выявлению раннего рака при эндоскопическом исследовании привел к разработке классификации, основанной на эндоскопической макроскопической картине заболевания. Термин «ранний рак» применяется в отношении рака желудка, ограниченного пределами слизистой и подслизистой оболочек, вне зависимости от состояния регионарных лимфатических узлов. Ранний рак желудка разделяют на три группы: тип I - протрузирующий; тип II - поверхностный; тип III - блюдцеобразный. Тип II подразделяют на три подгруппы:
1) приподнятый;
2) плоский;
3) приспущенный.
В Японии за последние 20 лет частота выявления раннего рака желудка увеличилась с 5 до 40%. В западных странах ранний рак желудка выявляется примерно в 9% случаев.
Локализация опухоли имеет свои закономерности и прогностическую значимость. Рак проксимального отдела желудка, иногда с распространением на нижнюю треть пищевода, встречается примерно в 15% случаев. Как было отмечено ранее, заболеваемость раком проксимального отдела имеет тенденцию к повышению, что особенно очевидно в развитых странах. Рак тела желудка наблюдается приблизительно в 30-35% случаев. Наиболее часто встречается рак дистального отдела желудка - 45-50% случаев.
Для рака желудка характерны лимфогенный, гематогенный, имплантационный и смешанный пути метастазирования. Поражение pei ионарных лимфатических узлов является примером лимфогенного метастазирования и наблюдается у большинства пациентов. Частота поражения регионарных лимфатических узлов зависит от глубины инвазии опухолью стенки желудка.
Проявлением отдаленного лимфогенного метастазирования является метастаз в надключичный лимфатический узел, располагающийся между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (узел Вирхова), и метастазы в яичники (метастазы Крукенберга), которые свидетельствует о поражении параортального лимфатического коллектора. Примером имплантационного распространения рака желудка являются канцероматоз брюшины, злокачественный асцит, поражение брюшины прямокишечно-маточного углубления (метастаз Шнитцлера) и пупка (метастаз сестры Мери Джозеф).
Патогистологическая стадия опухоли остается наиболее значимым прогностическим фактором рака желудка. Многочисленные клинические испытания подтвердили определяющую роль глубины инвазии опухолью стенки желудка и отсутствия или наличия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов или отдаленных органов в продолжительности безрецидивной и общей выживаемости больных раком желудка. Основной целью международной классификации является разработка методики единообразного представления клинических данных и возможность сравнения результатов лечения.
Патогистологическое стадирование злокачественных новообразований желудка производится по системе TNM, основанной на трех компонентах:
Т - распространение первичной опухоли;
N - наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
В 1997 г. Американский объединенный комитет по изучению рака (AJCC) разработал классификацию на основании названных выше критериев:
Критерий Т (первичная опухоль):
Тх - первичная опухоль не может быть оценена
ТО - первичная опухоль не определяется
Tis - рак in situ, внутриэпителиальный рак без инвазии собственной слизистой оболочки (lamina propria)
TI - опухоль инфильтрирует собственную оболочку слизистой или подслизистый слой
Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку или субсерозный слой*
ТЗ - опухоль прорастает серозную оболочку желудка, но без инвазии в соседние органы
Т4- опухоль распространяется на соседние структуры**
Примечание.
* Опухоль может прорастать мышечный слой, вовлекая желудочно-толстокишечную и желудочно-печеночную связки или большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется как ТЗ.
** Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечная ободочная кишка, диафрагма, печень, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.
Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок.
Критерий N (состояние регионарных лимфатических узлов)
Регионарными для рака желудка являются перигастральные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, гепатодуоденальной, селезеночной и чревной артерий. Регионарными для рака кардиоэзофагеального перехода являются паракардиальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы вдоль левой желудочной, чревной артерий, диафрагмальные, нижние медиастинальные и околопищеводные лимфатические узлы. Поражения других внутрибрюшных лимфатических узлов расцениваются как отдаленные метастазы.
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах
N2 - имеются метастазы в 7- 15 регионарных лимфатических узлах
N3 - имеются метастазы в более чем 15 регионарных лимфатических узлах
Критерий М (отдаленные метастазы)
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
МО - нет признаков отдаленных метастазов
М1 - имеются отдаленные метастазы
Вод ее совершенной с точки зрения интеграции морфологических исследований, выполняемых на всех этапах лечения больного и определяющих стадию заболевания, является классификация, предложенная Японской ассоциацией по изучению рака желудка (JCGC) в 1998 г. Стадирование не меняется после первого определения и делится на следующие типы:
1) клиническое - с;
2) хирургическое - s;
3) морфологическое - р;
4) окончательное - f.
Кроме характеристики первичной опухоли в зависимости от глубины инвазии (критерий Т), рак желудка описывается и в зависимости от локализации. Желудок делится натри части: верхнюю (U), среднюю (М) и нижнюю (L) трети желудка. Если опухоль вовлекает более 1/3 желудка, то сначала указывается треть, в которой расположена основная масса опухоли. В соответствии с поперечным сечением желудка, опухоль желудка может располагаться на передней (ant) или задней (post) стенке, малой (less) или большой (gre) кривизне.
По классификации, предложенной JCGC, градация регионарных лимфатических узлов строится в зависимости от локализации патологического очага. Такая система группировки лимфатических узлов основана на исследованиях по изучению путей лимфооттока при раке желудка различных локализаций, а также на данных выживаемое - ги в зависимости от поражения каждой группы лимфатических узлов. Согласно классификации JCGC, метастатическое поражение лимфатических узлов проходит в три этапа. На первом этапе поражаются перигастральные лимфатические узлы, расположенные в связках желудка. К ним относятся:
1) правые паракардиальные лимфатические узлы;
2) левые паракардиальные лимфатические узлы;
3) лимфатические узлы малой кривизны желудка;
4) лимфатические узлы большой кривизны желудка;
5) супрапилорические лимфатические узлы;
6) субпилорические лимфатические узлы.
К лимфатическим узлам второго этапа метастазирования относятся лимфатические узлы, расположенные по ходу чревного ствола и его ветвей, общей печеночной, левой желудочной, селезеночной артерий, а также в воротах селезенки. К группам второго этапа относятся:
1) лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии;
2) лимфатические узлы по ходу общей печеночной артерии;
3) лимфатические узлы вокруг чревного ствола;
4) лимфатические узлы в воротах селезенки;
5) лимфатические узлы вдоль селезеночной артерии;
6) лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки.
Различные группы лимфатических узлов, даже группы, относящиеся к первому этапу лимфогенного метастазирования, могут рассматриваться как следующий этап метастазирования или как проявление отдаленного метастазирования в зависимости от локализации опухоли в желудке. Так, метастатическое поражение левых паракардиальных лимфатических узлов (группа №2) при раке нижней трети желудка расценивается как отдаленный метастаз.
Клиника рака желудка
Ранний рак желудка может проявляться симптомами диспепсии различной степени выраженности. При раке с инвазией только слизистой оболочки жалобы на диспепсические расстройства предъявляют более 50% больных, поэтому при наличии диспепсии и возрасте старше 40 лет рекомендовано проведение эндоскопического исследования. При наличии диспластических изменений слизистой оболочки желудка необходимо регулярное выполнение эндоскопического исследования. Длительность наличия симптомов до выполнения хирургического вмешательства при раннем раке желудка колеблется от 3 до 72 мес. При раннем раке желудка физикальные признаки заболевания отсутствуют, хотя у части больных (около 10%) при пальпации определяется незначительная болезненность в верхних отделах брюшной полости.На ранних этапах развития рака желудка течение заболевания может быть бессимптомным. При появлении неспецифических жалоб пациенты чаще относят их к проявлениям функциональных расстройств верхних отделов ЖКТ и длительное время не обращаются за медицинской помощью. Однако при тщательном сборе анамнеза даже на ранних этапах развития болезни можно выявить жалобы, характерные для рака желудка. Так, ощущение «распирания живота» или незначительная боль в конце приема пищи могут свидетельствовать о раке антрального отдела желудка. Симптомы рака могут напоминать таковые при пептической язве желудка, особенно при локализации опухоли по малой кривизне. Опухоль кардиального отдела желудка у 60% пациентов может проявиться дисфагией, что свидетельствует об обструкции более 80% просвета абдоминального отдела пищевода или кардии. При этой локализации рака желудка возникает необходимость дифференцирования с ахалазией или раком пищевода. Патогномоничные симптомы рака желудка возникают при больших размерах первичной опухоли, что приводит к обструкции просвета желудка, при нарушениях функционального характера, являющихся следствием вовлечения в опухолевый процесс большой части стенки желудка, при возникновении кровотечений. Более 70% пациентов отмечают появление жалоб за более чем 6 мес. до обращения к врачу. Наиболее характерными жалобами являются ощущение тяжести и боль в эпигастрии, усиливающиеся после еды, снижение массы тела, тошнота, рвота недавно съеденной пищей, гематомезис, мелена, анорексия, быстрое насыщение при еде, вздутие живота. Болевой синдром при раке желудка может симулировать с тенокардию или доброкачественную патологию желудка, ослабевая после приема пищи.
Примерно у 10% пациентов при первичном обращении определяются пальпируемые лимфатические узлы на шее, асцит, желтуха, пальпируется образование в брюшной полости. Однако наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости не всегда свидетельствует о нерезектабельности рака желудка. Метастаз сестры Мери Джозеф в виде пальпируемого узла в области пупка - достаточно частое проявление запущенного рака желудка, является неблагоприятным фактором прогноза. При появлении этого симптома медиана выживаемости составляет не более 3,5 мес. Реже наблюдается поверхностный тромбофлебит нижних конечностей (симптом Труссо).
Клиническая картина рака желудка определяется локализацией опухолевого процесса в желудке.
Рак проксимального отдела желудка может проявляться дисфагией, которая приводит к белковому голоданию, гиповолемии. В дальнейшем присоединяются общая симптоматика в виде слабости, быстрой утомляемости, похудания, головокружения и др. Дисфагия часто сопровождается обильным слюнотечением. Рак фундального отдела желудка до появления клинической симптоматики может достигать значительных размеров, появление болевого синдрома свидетельствует о распространении опухоли на соседние структуры.
Рак средней трети желудка долгое время не проявляется клинически. Больные чаще предъявляют жалобы общего характера. При изъязвлении опухоли может наблюдаться субфебрильная температура, а при опухолях малой кривизны одним из первых клинических признаков заболевания служит желудочное кровотечение. Появление или усиление болевого синдрома при раке, локализующемся в средней трети желудка, может свидетельствовать о распространении опухоли на поджелудочную железу.
Рак нижней трети желудка на ранних этапах развития может проявляться диспепсией, неприятным запахом изо рта. По мере роста опухоли и стенозирования просвета выходного отдела желудка присоединяются сначала отрыжка воздухом, затем рвота съеденной накануне пищей. В связи с нарушением пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту постепенно нарастает симптоматика общего характера.
Диагностика рака желудка
Лабораторные исследования
Не существует специфических для раннего рака желудка лабораторных тестов. Однако лабораторные данные могут претерпевать изменения при распространенном раке желудка. Наиболее частой находкой является железодефицитная микроцитарная гипохромная анемия. Даже при раннем раке у 20% больных отмечается снижение уровня гемоглобина. Количество тромбоцитов и показатели свертывания крови остаются в пределах нормы, за исключением случаев массивного кровотечения, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, метастатического поражения печени, легких, поджелудочной железы, селезенки и костного мозга.Среди биохимических показателей можно отметить незначительное повышение уровня активности лактатдегидрогеназы и щелочной фосфотазы и снижение уровня альбумина, некоторых фракций белков, железа и ферритина в сыворотке крови.
Проба на скрытую кровь в кале может быть отрицательной примерно у половины больных с распространенным раком желудка. Вместе с тем, положительная бензидиновая проба может быть характерна для пациентов с патологией в любом отделе ЖКТ: пептические язвы, эрозии, гингивит, рефлюкс-эзофагит, геморрагический гастрит, гемобилия, колит, полипы толстой кишки, колоректальный рак, геморроидальные узлы. Анализ кала на скрытую кровь может давать ложноположительный результат, особенно если больной накануне употреблял в пищу бифштексы с кровью, репу, брокколи и редис. У людей старше 40 лет положительный результат служит показанием для исследования толстой кишки (колоноскопия либо ректороманоскопия + ирригоскопия с двойным контрастированием).
Уровень опухолевых маркеров не повышается при раннем раке желудка. Наиболее характерными для распространенного рака желудка являются СА19-9, СА50, СА72-4, СА546 и РЭА. Высоко- и умеренно дифференцированные опухоли характеризуются повышением уровня как минимум 2-3 маркеров, в то время как у пациентов с низко- и недифференцированными опухолями желудка уровень маркеров не повышается. Многофакторный анализ свидетельствует о том, что опухолевые маркеры являются независимыми факторами прогноза и по своей значимости уступают лишь критериям Т, N и М.
Эндоскопическое исследование
направлено на решение следующих двух задач: скрининг для выявления больных с неопухолевыми патологическими изменениями слизистой оболочки и формирования групп риска; выявление рака желудка. Во время эндоскопического исследования фиксируются границы, характер роста, форма опухоли, отсутствие или наличие распространения на пищевод. В решении второй задачи большое значение имеет выявление раннего рака. В некоторых случаях возникает необходимость хромоэндоскопического исследования. Для этого слизистую оболочку желудка окрашивают 0,1% раствором индигокармина, что дает возможность визуализировать границы инфильтрации даже при эндофитном росте рака и синхронных опухолях или метастазах по слизистой оболочке желудка. Для морфологической диагностики проводится биопсия опухоли с целью получения материала для гистологического и цитологического исследования.Эндоскопическое ультразвуковое исследование
Эндоскопическое ультразвуковое исследование желудка во многих специализированных медицинских центрах мира входит в реестр стандартных методов обследования. Прямой контакт ультразвукового датчика со стенкой желудка позволяет получить высокую степень разрешения при визуализации слоев стенки органа. Это делает эндосонографию идеальным методом для оценки глубины инвазии в соответствии с классификацией по TNM. Критериями метастатического поражения лимфатических узлов являются размеры узла более 5 мм в диаметре, округлая форма (для воспалительных узлов более характерна сферическая форма) и четко очерченные контуры. Таким образом, эндосонография представляет собой эффективный и общепринятый метод стадирования рака желудка. При оценке глубины инвазии (Т) и состояния регионарных лимфатических узлов (N) точность, чувствительность и специфичность метода, по данным разных авторов, составляет от 80 до 95%.Эндосонография
Одной из приоритетных задач эндосонографии в последнее время становится оценка эффекта проведенной неоадъювантной терапии, так как в лечении рака желудка все большую роль играет комбинированное лечение. Исследование, выполненное до начала лечения, не обладает прогностической значимостью в отношении возможного эффекта химио- либо химиолучевого лечения. Восстановление структурности стенки желудка, установленное на основании эндоскопического УЗИ, очевидно, является признаком полного эффекта у больного после проведения неоадъювантного лечения, однако в некоторых случаях данные эндосонографии достаточно трудно интерпретировать вследствие развития в первичной опухоли или на ее месте воспалительных и фибротических изменений.Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование с использованием в качестве контраста взвеси сульфата бария преследует две главных задачи: скрининг рака желудка и определение распространенности (глубины инвазии и протяженности) злокачественного процесса. Наиболее успешно первая задача была решена в Японии. При этом первоочередным является не выявление рака желудка, а формирование групп риска для последующего наблюдения. Решение второй задачи особенно актуально перед проведением хирургического вмешательства.Основными методами контрастного рентгенологического исследования являются тугое заполнение и двойное контрастирование.
При раннем раке желудка с экзофитным характером роста во время рентгенологического исследования выявляется дефект наполнения. Размер дефектов наполнения колеблется от 1 до 4 см в диаметре. Однако наибольшее значение при интерпретации данных контрастного исследования имеет характер поверхности полиповидного образования. Контуры доброкачественного гиперпластического полипа четкие, ровные, в то время как для злокачественной опухоли более характерны неровные, зазубренные контуры опухоли. Однако, несмотря на неровность контуров раннего рака, рельеф поверхности полиповидного раннего рака имеет сходство с рельефом окружающей слизистой оболочки желудка. Таким образом, при раке желудка с инвазией стенки желудка не глубже подслизистого слоя поверхность опухоли имеет такие же контуры, как и окружающая слизистая оболочка. Этот признак имеет наибольшее значение в дифференцировании раннего и распространенного рака желудка. По мере роста опухоли и вовлечения в опухолевый процесс более глубоких слоев стенки желудка сходство между рельефом слизистой оболочки и поверхности опухоли теряется, появляются эрозии, изъязвления (тип II по Боррманну), что наблюдается примерно в 26-27% случаев рака желудка. Иногда, несмотря на увеличение размеров опухоли, не происходит ее изъязвления, этот тип опухоли наблюдается в 2-3% случаев (тип I по Боррманну). Перистальтика на уровне поражения не прослеживается, складки слизистой оболочки обрываются у края дефекта наполнения.
При раннем эндофитном раке желудка рентгенологическая картина определяется двумя измерениями, при распространенном раке - тремя. Другими словами, при раннем раке глубина инвазии может быть опущена, в то время как этот параметр носит определяющее значение в более распространенных стадиях заболевания. Контуры раннего рака с инфильтративным характером роста четко прослеживаются, однако в некоторых случаях, когда граница между нормальной слизистой оболочкой желудка и ранним раком размыта, выявление раннего рака представляет значительные трудности.
Распространенный рак желудка с инфильтративным характером роста наиболее часто рентгенологически представлен дефектом наполнения или депо бария, приподнятыми краями опухоли и отсутствием перистальтики в пораженной части желудка. В случаях незначительного вовлечения собственной мышечной оболочки распространенный рак желудка рентгенологически напоминает ранний рак. Такая форма распространенного рака относится к типу V по Боррманну.
Тип III по Боррманну встречается в 40-45% случаев и характеризуется наличием дефекта наполнения, кратера с неровными контурами в центре опухоли и отсутствием перистальтики вокруг патологического очага, что обусловлено инфильтративным ростом рака. (кладки слизистой оболочки обрываются у края опухоли.
Тип IV по Боррманну встречается в 21% случаев распространенною рака желудка. В западной литературе этот тип получил название диффузной инфильтративной карциномы. Рентгенологическая картина утолщения стенки желудка на значительном участке обусловлена инфильтрацией опухолевой тканью и развитием фибротических изменений. Рентгенологически желудок деформирован , плохо растяжим, наиболее часто вначале поражается антральный отдел. Ипоследствии эрозии и изъязвления занимают значительную поверхность опухолевого поражения.
Linitis plastica является разновидностью IV типа распространенного рака по Боррманну, наблюдается чаще всего в возрасте до 40 лет. Рентгенологически характеризуется деформацией и уменьшением размеров желудка, утолщением складок. Выявление linitis plasllea на ранних этапах развития опухоли представляет значительные фудности и является единственной нерешенной проблемой в диагностике раннего рака желудка.
Компьютерная томография
Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости гакже входит в перечень исследований, необходимых для оценки местно-распространенного опухолевого процесса. КТ позволяет установить размеры первичной опухоли, увеличенные лимфатические узлы забрюшинного пространства, метастазы в легочной ткани и печени, наличие пораженных метастазами лимфатических узлов по ходу чревного ствола и его ветвей. Важным условием правильного планирования лечения является точная оценка распространенности Процесса. Несмотря на то что КТ входит в алгоритм обследования больного раком пищевода, метод малоэффективен в определении глубины инвазии стенки желудка опухолью.Ультразвуковая компьютерная томография
Ультразвуковая компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных зон позволяет выявить метастатическое поражение лимфатических узлов в соответствующих анатомических областях, а также отдаленные и почках.П
озитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Злокачественные опухоли характеризуются повышенным метаболизмом глюкозы. ПЭТ с использованием меченной радиоактивным изотопом фгор-18-дезоксиглюкозы (ФДГ) позволяет визуализировать и количественно оценивать метаболизм глюкозы в опухолевой ткани. ФДГ фосфорилируется с участием фермента гексокиназы, превращается в ФДГ-6-фосфат и накапливается в тканях. К моменту выполнения I Г)Т (через 60 мин после инъекции) активность метаболизма глюкозы в тканях представлена концентрацией ФДГ-6-фосфата в опухоли. Применение ПЭТ эффективно для выявления первичного очага, пораженных лимфатических узлов и отдаленных метастазов при раке легкого, молочной железы, лимфоме, плоскоклеточном раке головы и шеи, злокачественных опухолях опорно-двигательного аппарата и колоректальном раке. И только в последнее время появились данные об эффективности метода в диагностике рака желудка.Лечение рака желудка
При адекватном лечении раннего рака желудка выживаемость может превышать 90%. Частота поражения регионарных лимфатических узлов при TI с инвазией в пределах слизистой оболочки составляет около 4%, с инвазией подслизистого слоя - 23% и коррелирует с такими факторами, как форма роста, наличие изъязвления, размер, степень дифференцировки опухоли. Поэтому при высокодифференцированной опухоли размерами менее 3 см в наибольшем измерении и без признаков изъязвления возможна ее эндоскопическая резекция.Хирургическое лечение
Хирургический метод остается основным в лечении рака желудка. Согласно рекомендациям ESMO (2005 г.), хирургическое лечение рекомендовано при следующей распространенности опухолевого процесса по системе TNM: Tis-T3N0-N2M0 и T4N0M0. При раке желудка выполняются гастрэктомия или резекции желудка различного объема с удалением связочного аппарата и регионарных лимфатических узлов. Субтотальная проксимальная резекция желудка проводится при экзофитном раке проксимального отдела желудка, не распространяющегося за пределы кардии. Показанием к субтотальной дистальной резекции желудка является экзофитная опухоль дистального отдела желудка, не распространяющаяся проксимальнее угла желудка. При инфильтративных опухолях различной локализации, тотальном поражении, экзофитной опухоли тела желудка показана гастрэктомия. С целью достижения радикальности хирургического вмешательства при типе I и II по Боррманну необходимо отступать более чем на 3 см от проксимального края опухоли, при типе III и IV - на 6 см. Опубликованные данные не позволяют утверждать преимущество одного объема хирургического вмешательства над другим. Объем лимфодиссекции является предметом спора до сегодняшнего дня. Лимфодиссекция D2 является стандартным объемом при выполнении хирургического вмешательства по поводу рака желудка в соответствии с рекомендациями JCGC. В проведенных в Японии клинических исследованиях выявлено улучшение выживаемости при отсутствии увеличения частоты осложнений и смертности пациентов, подвергшихся гастрэктомии с лимфодиссекцией D2. Однако иследования MRC и голландской группы по изучению рака желудка, в которых участвовало 400 и 711 пациентов соответственно, не выявили увеличения выживаемости после лимфодиссекции D2. В обоих исследованиях в группе пациентов с расширенной лимфодиссекцией отмечено увеличение частоты послеоперационных осложнений и смертности, что, вероятнее всего, было связано с выполнением этим пациентам дистальной резекции поджелудочной железы и спленэктомии, процедур, в которых нет необходимости для удаления лимфатических узлов. Кроме того, объем лимфодиссекции не всегда соответствовал объему L)l или D2, что дополнительно затруднило интерпретацию результатов и сравнение групп.Химиотерапия
Химиотерапия в самостоятельном варианте лечения применяется у больных диссеминированным раком желудка. Основными химиопрепаратами при этом заболевании являются фторурацил, цисплагин, митомицин и таксаны. По данным литературы, частота объективных эффектов при проведении химиотерапии названными препаратами колеблется от 17 до 30%. Применение химиотерапии, по данным рандомизированных исследований, позволяет продлить жизнь больным с отдаленными метастазами до 12 мес.При использовании комбинированной химиотерапии эффективность лечения выше. Наиболее часто применяемыми схемами являются PF (цисплатин и фторурацил), ELF (фторурацил, кальция фолинат и лейковорин), FAMTX (фторурацил, доксорубицин, кальции фолинат и метотрексат), PEF (цисплатин, этопозид и фторурацил).
В последнее время получило признание применение таксанов, иринотекана, капецитабина. Применение доцетаксела и цисплатина оказалось эффективным у 37% больных раком желудка.
Неоадъювантная химиотерапия
Необходимость химиотерапии на первом этапе комбинированного лечения рака желудка подтверждена исследованиями на аутопсийном материале, в которых показано, что уже на ранних этапах рак этой локализации часто приобретет системный характер. Современные исследования по изучению Эффективности лапароскопии и ПЭТ в оценке распространенности опухоли подтверждают этот тезис. Неоадъювантное лечение приводит к уменьшению основной массы опухоли у большинства больных, повышению резектабельности, уменьшает риск интраоперационного обсеменения раны опухолевыми клетками. Кроме того, гистологическое исследование удаленного препарата дает возможность объективно оценить эффект проведенного до операции лечения. Существуют несколько теоретических и экспериментальных обоснований применения химиотерапии именно на предоперационном этапе лечения больных раком желудка. Экспериментальные исследования показывают, что оперативное вмешательство стимулирует рост клеток опухоли, остающихся в организме пациента после операции. Об этом свидетельствуют повышение индекса пролиферации, значительное уменьшение времени репликации клеток и быстрое увеличение количества и размеров отдаленных метастатических очагов после оперативного вмешательства. Повышение индекса пролиферации может сопровождаться мутациями, приводящими к формированию клонов клеток, резистентных к химиотерапии. Дополнительным аргументом в пользу применения неоадъювантного лечения (химиотерапии) на предоперационном этапе является лучшая доставка химиотерапевтических агентов в опухолевую ткань в условиях нескомпрометированного хирургическим вмешательством кровотока в ложе опухоли.К настоящему времени в литературе опубликованы результаты трех клинических исследований, посвященных изучению влияния неоадъювантной химиотерапии на эффективность лечения. В результате химиотерапии до оперативного вмешательства удалось добиться уменьшения распространенности опухолевого процесса, однако нив одном из них не удалось улучшить выживаемость больных в группе с предоперационной химиотерапией.
Адъювантная химиотерапия
Метастатическое поражение лимфатических узлов является прогностически неблагоприятным фактором у пациентов, получивших радикальное хирургическое лечение, что дает основание для попыток улучшения выживаемости у пациентов высокого риска путем использования адъювантной химиотерапии. В литературе опубликовано большое количество клинических испытаний по применению химиотерапии в послеоперационном периоде. Завершенные на сегодняшний день исследования, посвященные изучению роли адъювантной химиотерапии после оперативного лечения, не позволяют сделать окончательных выводов о ее эффективности. Лишь в нескольких из них удалось добиться улучшения результатов лечения в группе с комбинированным лечением по сравнению с больными, которым было проведено только хирургическое лечение. Вместе с тем, мета-анализ всех клинических исследований показывает незначительное, но явное улучшение выживаемости в основной группе больных. Для подтверждения этих данных необходимо проведение тщательно спланированных клинических исследований с использованием новых эффективных препаратов. Наиболее часто применяемыми препаратами являются митомицин, фторурацил, антрациклины. Чаще используется сочетание двух и более препаратов.Адъювантная интраперитонеальная химиотерапия
Применение этого режима адъювантного лечения обусловлено достаточно высокой частотой развития рецидивов в брюшной полости. Были проведены клинические исследования по применению цисплатины, митомицина и фторурацила для интраперитонеальной адъювантной химиотерапии. Однако значительного улучшения отдаленных результатов не было.Лучевая терапия
Как самостоятельный метод лучевая терапия проводится в случае локорегионарного рецидива рака желудка после хирургического лечения либо как дополнительное лечение при наличии опухолевых клеток по линии резекции хирургического препарата. Применение лучевой терапии в адъювантном режиме до настоящего времени остается экспериментальным направлением в лечении рака желудка. Более широкое распространение получило применение лучевой терапии в сочетании с химиотерапией в адъювантном и неоадъювантном режимах. Несмотря на предварительные благоприятные результаты, оно не может быть рекомендовано к широкому применению в предоперационном или послеоперационном лечении.Прогноз рака желудка
По статистическим данным, наиболее благоприятный прогноз характерен для рака антрального отдела и пилорического канала желудка - 5-летняя выживаемость превышает 35%. Наименее благоприятно протекает рак проксимального отдела желудка - выживаемость менее 20%. Промежуточное положение занимает рак тела желудка, 5-летняя выживаемость при этой локализации колеблется от 25 до 35%.Гистологическая структура опухоли
1. Аденокарцинома
2. Солидный рак
3. Скиррозный рак (скирр)
4. Плоскоклеточный рак
5. Недифференцированный рак
6. Смешанный рак
Макроскопические формы рака
1. Экэофитная
1.1. Бляшковидный
1.2. Полипообразный
1.3. Блюдцеобразный
1.4. Язва-рак
2. Эндофитная
2.1. Инфильтративно-язвенный
2.2. Диффузный
3. Смешанная форма
Локализация в желудке
1. Пилороантральный отдел (60-75%)
2. Малая кривизна (12-18%)
3. Кардия (10-15%)
Рис. 5.5. Фиброгастроскопия. Формы рака желудка
а – полипообразная форма;
б – рак с распадом;
в – инфильтративная форма рака
Пути метастазирования
Лимфогенный (основной путь).
Имплантационный (при поражении всех слоев желудка колонии клеток слущиваются, а затем оседают в другом месте).
Гематогенный (печень, легкие, почки, кости и др. органы).
Отдаленные метастазы рака желудка наблюдаются также в надключичные лимфатические узлы (метастаз Вирхова), яичники (метастаз Крукенберга), в дугласово пространство (метастаз Шницлера).
Классификация распространенности рака желудка (система Т NM ) при поражении средней и дистальной трети желудка:
I стадия - опухоль до 3…5 см, расположенная в слизистой оболочке и подслизистом слое. Регионарные метастазы отсутствуют: T 1-2 N 0 M 0
II стадия - опухоль от 3 до 5 см, не выходит за пределы желудка с наличием одиночного регионарного подвижного метастаза: T 1-2 N 1 M 0
III стадия - опухоль более 5 см, выходящая за пределы желудка (без прорастания соседних органов и структур) или небольшая опухоль при наличии множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов: T 1-2 N 2-3 M 0
IV стадия - опухоль, прорастающая в соседние анатомические структуры или опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов T 1-4 N 0-3 M 1
Клиника
Симптомы, свойственные раку желудка можно разделить на 4 групп:
1. Местные симптомы:
Чувство полноты в желудке и тяжести в эпигастрии
Боль в эпигастрии
Отрыжка (воздухом, горечью, тухлым)
2. Общие симптомы
Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности.
Депрессивное состояние (апатия, потеря интереса к окружающему)
Отвращение к пище, особенно к мясным продуктам
Бледность кожных покровов
Потеря веса вплоть до кахексии в конечной стадии
Повышение температуры тела
3. Симптомы нарушения функции других органов
Дисфагия
Диспепсия (вздутие живота, частый жидкий стул и др.)
Симптомы вовлечения в опухолевой процесс смежных органов
Изменение характера болей (прорастание в солнечное сплетение, поджелудочную железу и др.)
Икота (вовлечение в процесс диафрагмы, диафрагмального нерва)
Зловонный (каловый) запах изо рта (при фистуле гастроколика)
4. Симптомы осложнений опухоли:
Кровотечение.
Перфорация с развитием перитонита
Ранние клинические проявления рака желудка (синдром малых признаков по А.С. Савицкому)
Немотивированная общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности
Уменьшение или полная потеря аппетита, отвращение к еде или некоторым видам пищи, преимущественно мясной
Желудочный дискомфорт
Беспричинное исхудание
Нарастающая анемия с побледнением или желтушность кожи
Психическая депрессия.
В зависимости от преобладания тех или иных симптомов рака желудка выделяют следующие клинические формы:
Гастралгическая (боль в эпигастрии является доминирующим симптомом)
Диспептическая (желудочный и кишечный дискомфорт)
Стенотическая (признаки нарушения проходимости пищи из желудка, а также из пищевода в желудок)
Анемическая (превалируют симптомы малокровия)
Кардиальная (напоминает течение ИБС)
Энтероколитическая (характеризуется поносами)
Печеночная (желтуха и увеличение печени)
Асцитическая
Немая (без ярких клинических признаков).
Инструментальные и лабораторные методы диагностики:
Общий анализ крови (гипохромная анемия, ускорение СОЭ)
Биохимический анализ крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение глобулиновой фракции, а при наличии Mts – увеличение билирубина, повышение активности печеночных ферментов).
Анализ желудочного сока (ахлоргидрия, обнаружение раковых клеток при цитологическом исследовании)
Анализ кала на скрытую кровь.
Рентгенография (скопия) желудка (локальное утолщение или перерыв складок слизистой, её атипичный рельеф, дефект наполнения с неровными контурами, ригидность стенки желудка)
Фиброгастроскопия позволяет визуально оценить форму патологического процесса, степень распространенности, произвести прицельную биопсию
Патоморфологическое исследование биоптатов
Гистологическое исследование лимфатических узлов
Лапароскопия
Компьютерная томография.
Патологическая анатомия рака желудка: локализация рака в желудке: антральный отдел - 60-70%; малая кривизна тела желудка - 10-15%; кардиальный отдел - 8-10%; передняя и задняя стенки - 2-5%; большая кривизна - 1%; свод желудка- 1%; тотальное поражение желудка - 3-5%.
Внутриорганное распространение рака желудка происходит по типу инфильтрации, преимущественно по направлению к кардии, распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит реже по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечного слоев. Проникая через все слои стенки желудка, опухоль прорастает соседние ткани и органы.
По макроскопической форме роста выделяют три основные группы:
Опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразный, блюдце-образный рак, рак из язвы и др.),
- опухоли с преимущественно эндофитным ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный или фиброзный рак),
- смешанные опухоли, имеющие черты экзо- и эндофитного роста.
Последние две группы более злокачественны и чаще дают метастазы.
Макро- и микроскопические границы опухоли не совпадают, Экзофитно растущие в просвет желудка опухоли характеризуются очерченными границами, от видимого края опухоли раковая инфильтрация распространяется на 2-3 см.. Эндофитно (инфильтративно) растущие в толще стенки желудка опухоли распространяются от видимой границы опухоли на 5-7 см. Наиболее часто встречаются опухоли с эндофитной формой роста (у 70% больных), реже наблюдаются опухоли с экзофитной формой роста (15% больных) и опухоли, имеющие смешанный характер роста (у 15% больных).
Гистологическая классификация рака желудка (ВОЗ, № 18, 1977):
1. Аденокарцинома: а) папиллярная, б) тубулярная, в) муцинозная, г) перстневидно-клеточная.
2. Недифференцированный рак.
3. Аденоканкроид.
4. Плоскоклеточный рак.
5. Неклассифицируемый рак.
По микроскопической картине все виды рака желудка разделяют на две основные группы: дифференцированные и недиференцированные. Недифференцированные виды рака характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные.
Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Возможно гематогенное метастазирование, а также путем имплантации раковых клеток по брюшине.
Лимфатическая система желудка образована лимфатическими капиллярами слизистой оболочки, сплетениями лимфатических сосудов (подслизистым, межмышечным, серозно-подсерозным). В зависимости от направления тока лимфы поверхность желудка разделена на территории, связанные с лимфатическими узлами, расположенными вдоль сосудов желудка. Согласно схеме А. В. Мельникова выделяют четыре бассейна оттока лимфы от желудка (рис. 119).
Первый бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне.
1-й этап метастазирования-лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки по большой кривизне вблизи привратника;
2-й этап метастазирования - лимфатические узлы по нижнему краю головки поджелудочной железы и за привратником;
3-й этап метастазирования - лимфатические узлы, расположенные в толще брыжейки тонкой кишки;
4-й этап метастазирования - забрюшинные парааортальные лимфатические узлы.
Рис. 119. Схема бассейнов (I-IV) лимфооттока от желудка (по А. В. Мельникову). I: 1 - лимфатические узлы большого сальника по большой кривизне желудка. 2 - подпривратниковые и запривратниковые лимфатические узлы, 3 - лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки, 4 - пара-аортальные лимфатические узлы; II: 1- лимфатические узлы в малом сальнике по малой кривизне желудка, 2 - лимфатические узлы в толще малого сальника, 3 - лимфатические узлы в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, 4 - лимфатические узлы в воротах печени; III: 1 - паракардиальные лимфатические узлы, 2 - лимфатические узлы желудочно-поджелудочной связки, 3 - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы, 4 - околопищеводные лимфатические узлы; IV: 1 - лимфатические узлы в большом сальнике по большой кривизне желудка, 2 - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы, 3 - лимфатические узлы в воротах селезенки.
Во время радикальной операции возможо удаление лимфатических узлов 1-го и 2-го этапов метастазирования. Лимфатические узлы 3-го и 4-го этапов метастазирования удалить невозможно, при их поражении метастазами радикальная операция невыполнима.
Второй бассейн лимфооттока собирает лимфу от части пилороантрального отдела, прилежащей к малой кривизне, и от тела желудка.
1-й этап метастазирования - ретропилорические лимфатические узлы;
2-й этап метастазирования - лимфатические узлы в малом сальнике в дистальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки, сразу же за привратником;
3-й этап метастазирования-лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-двенадцатиперстной связки. Эти лимфатические узлы удалить во время операции трудно, а чаще невозможно;
4-й этап метастазирования - лимфатические узлы в воротах печени.
Третий бассейн - самый большой и основной бассейн лимфатического оттока, имеет наиболее крупные лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Мощный отводящий лимфатический сосуд расположен на малой кривизне желудка, в толще желудочно-поджелудочной связки, по ходу левых желудочных сосудов-артерии и вены. Собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода.
1-й этап метастазирования - лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называют паракардиальными, они поражаются метастазами в первую очередь при раке кардии.
2-й этап метастазирования - лимфатические узлы по ходу левых желудочных сосудов, в толще желудочно-поджелудочной связки;
3-й этап метастазирования - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы и в области ее хвоста;
4-й этап метастазирования - лимфатические узлы в парааортальной клетчатке выше и ниже диафрагмы.
Четвертый бассейн собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих к ней передней и задней стенок, значительной части свода желудка.
1-й этап метастазирования - лимфатические узлы, расположенные в верхнелевом отделе желудочно-ободочной связки;
2-й этап метастазирования - лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка;
3-й этап метастазирования - лимфатические узлы в воротах селезенки;
4-й этапом метастазирования А. В. Мельников считал поражение селезенки. Однако при поражении селезенки происходит поражение ее паренхимы, а не лимфатических узлов.
Изложенная схема путей лимфотока не исключает метастазирования в самые разнообразные лимфатические узлы.
При радикальной операции по поводу рака желудка обязательно надо удалять не только ближайшие лимфатические узлы ближайшего лимфатического бассейна, но и регионарные лимфатические узлы третьего бассейна, содержащего наиболее мощные лимфатические узлы и магистральные лимфатические сосуды.
При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лимфы и метастазы появляются в области пупка.
Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (при прорастании опухоли в сосуды системы воротной вены) или лимфогематогенным путем через грудной проток, впадающий в венозное русло. Гематогенные метастазы чаще определяются в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях, почках.
Имплатационные метастазы возникают при контактном переносе опухолевых клеток, а также при свободном их перемещении по брюшной полости. Раковые клетки оседают на поверхности большого сальника, образуют на брюшине мелкобугристые высыпания (карциноматоз брюшины), опускаясь в малый таз, образуют метастазы в прямокишечно-пузырной (у мужчин) и в прямокишечно-влагалищной (у женщин) складках (метастазы Шницлера), в яичниках (метастаз Крукенберга).
Комитетом международного противоракового союза предложена классификация рака желудка по системе TNM (в 1966 г.).
Эта классификация предусматривает разделение желудка на три отдела: проксимальный (верхняя треть), тело желудка (средняя часть), антральный (дистальная треть).
Опухоль следует относить к тому отделу, в котором расположена большая ее часть.
Классификация TNM основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического исследований и патоморфологических исследований удаленного во время операции препарата.
Т - опухоль
ТIS - внутриэпителиальный рак.
Т1 -опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой.
Т2 - опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомического отдела.
Т3 - опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одного анатомического отдела, но не поражает соседние анатомические отделы.
Т4 - опухоль поражает более одного анатомического отдела и распространяется на соседние органы.
N - регионарные лимфатические узлы рр
N0 - метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.
NХа- поражены только перигастральные лимфатические узлы. 1
NХb - поражены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной
общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки, т. е. те узлы, которые могут быть удалены хирургически.
NХс - поражены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить хирургически.
М - отдаленные метастазы
М0 - отдаленные метастазы не определяются.
М1 -имеются отдаленные метастазы.
Р - гистопатологические критерии (глубина инвазии)
Р1 - опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.
Р2 - опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного.
РЗ - опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки.
Р4 - опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа.
Клиническая классификация рака желудка по стадиям, принятая в СССР
I стадия - четко отграниченная опухоль на слизистой оболочке. Опухоль не выходит за пределы подслизистого слоя. Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.
II стадия - опухоль больших размеров, прорастает мышечный слой, но не прорастает серозного покрова и не спаяна с соседними органами. Желудок подвижен. В ближайших регионарных лимфатических узлах единичные подвижные метастазы.
III стадия - опухоль значительных размеров, прорастает всю толщу стенки желудка, врастает в соседние органы и резко ограничивает подвижность желудка. Такая же опухоль или опухоль меньших размеров с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия - опухоль любого размера при наличии метастазов в отдаленные органы.
Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.