Желудочковые экстрасистолы лечение. ЭФИ – электрофизиологическое исследование. Методы инструментального обследования пациента

Желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) – внеочередные сокращения сердца, возникающие под влиянием преждевременных импульсов, которые происходят из внутрижелудочковой проводящей системы.
Под влиянием импульса, возникшего в стволе пучка Гиса, его ножках, разветвлениях ножек или волокнах Пуркинье, происходит сокращение миокарда одного из желудочков, а затем и второго желудочка без предшествующего сокращения предсердий. Этим объясняются основные электрокардиографические признаки ЖЭС: преждевременный расширенный и деформированный желудочковый комплекс и отсутствие предшествующего ему нормального зубца Р, указывающего на сокращение предсердий.

В данной статье рассмотрим причины возникновения желудочковой экстрасистолии, ее симптомы и признаки, расскажем о принципах диагностики и лечения этой патологии.

Экстрасистолы могут появляться у здоровых людей после приема стимулирующих веществ (кофеин, никотин, алкоголь).

Желудочковая экстрасистолия может наблюдаться у здоровых людей, особенно при (Холтер-ЭКГ). ЖЭС функционального характера чаще встречается у людей моложе 50 лет. Ее могут спровоцировать физическое или эмоциональное утомление, стресс, переохлаждение или перегревание, острые инфекционные заболевания, прием стимуляторов (кофеин, алкоголь, танин, никотин) или некоторых лекарственных препаратов.

Функциональные ЖЭС довольно часто обнаруживаются при усилении активности блуждающего нерва. В этом случае они сопровождаются редким пульсом, усиленным слюноотделением, холодными влажными конечностями, артериальной гипотонией.

Функциональные ЖЭС не имеют патологического течения. При устранении провоцирующих факторов они чаще всего проходят самостоятельно.

В других случаях желудочковая экстрасистолия обусловлена органическим заболеванием сердца. Для ее возникновения даже на фоне болезни сердца часто требуется дополнительное воздействие токсических, механических или вегетативных факторов.

Часто ЖЭС сопровождают хроническую ишемическую болезнь сердца (). При суточном мониторировании ЭКГ они встречаются практически у 100% таких пациентов. Артериальная гипертензия, пороки сердца, сердечная недостаточность и инфаркт миокарда также часто сопровождаются желудочковой экстрасистолией.

Этот симптом наблюдается у больных с хроническими болезнями легких, при , ревматизме. Встречается экстрасистолия рефлекторного происхождения, связанная с болезнями органов брюшной полости: холециститом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, панкреатитом, колитом.
Другой частой причиной желудочковой экстрасистолии является нарушение обмена веществ в миокарде, особенно связанное с потерей клетками калия. К таким заболеваниям относятся феохромоцитома (гормонпродуцирующая опухоль надпочечника) и гипертиреоз. ЖЭС могут возникать в третьем триместре беременности.

К лекарственным препаратам, способным вызвать желудочковые нарушения ритма, относятся прежде всего сердечные гликозиды. Они также возникают при применении симпатомиметиков, трициклических антидепрессантов, хинидина, средств для анестезии.

Чаще всего ЖЭС регистрируются у пациентов, имеющих серьезные изменения на в покое: признаки , ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости. Частота этого симптома увеличивается с возрастом, чаще он встречается у мужчин.

Клинические признаки

С определенной долей условности можно говорить о разных симптомах при функциональных и «органических» ЖЭС. Экстрасистолы в отсутствие тяжелых заболеваний сердца обычно единичные, но плохо переносятся пациентами. Они могут сопровождаться ощущением замирания, перебоев в работе сердца, отдельных сильных ударов в груди. Эти экстрасистолы чаще появляются в покое, в положении лежа или при эмоциональной нагрузке. Физическое напряжение или даже простой переход из горизонтального в вертикальное положение приводит к их исчезновению. Они часто возникают на фоне редкого пульса (брадикардии).

Органические ЖЭС часто множественные, но пациенты их обычно не замечают. Они появляются при физической нагрузке и проходят в покое, в положении лежа. Во многих случаях такие ЖЭС сопровождаются частым сердцебиением (тахикардией).

Диагностика

Главными методами инструментальной диагностики желудочковой экстрасистолии являются ЭКГ в покое и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Признаки ЖЭС на ЭКГ:

• преждевременный расширенный и деформированный желудочковый комплекс;
• дискордантность (разнонаправленность) сегмента ST и зубца Т экстрасистолы и основного зубца комплекса QRS;
• отсутствие перед ЖЭС зубца Р;
• наличие полной компенсаторной паузы (не всегда).

Выделяют интерполированные ЖЭС, при которых экстрасистолический комплекс как бы вставлен между двумя нормальными сокращениями без компенсаторной паузы.

Если ЖЭС исходят из одного патологического очага и имеют одинаковую форму, они называются мономорфными. Полиморфные ЖЭС, исходящие из разных эктопических очагов, имеют разную форму и отличающийся интервал сцепления (расстояние от предшествующего сокращения до зубца R экстрасистолы). Полиморфные ЖЭС ассоциируются с тяжелым поражением сердца и более серьезным прогнозом.
В отдельную группу выделяют ранние ЖЭС («R на T»). Критерием преждевременности служит укорочение интервала между окончанием зубца Т синусового сокращения и началом комплекса экстрасистолы. Бывают и поздние ЖЭС, возникающие в конце диастолы, которым может предшествовать нормальный синусовый зубец Р, накладывающийся на начало экстрасистолического комплекса.

ЖЭС бывают одиночными, парными, групповыми. Довольно часто они формируют эпизоды аллоритмии: бигеминии, тригеминии, квадригеминии. При бигеминии через каждый нормальный синусовый комплекс регистрируется ЖЭС, при тригеминии ЖЭС – это каждый третий комплекс и так далее.

При суточном мониторировании ЭКГ уточняется количество и морфология экстрасистол, их распределение в течение суток, зависимость от нагрузки, сна, приема лекарств. Эта важная информация помогает определить прогноз, уточнить диагноз и назначить лечение.

Наиболее опасными в плане прогноза считаются частые, полиморфные и политопные, парные и групповые ЖЭС, а также ранние экстрасистолы.

Дифференциальный диагноз желудочковой экстрасистолии проводится с наджелудочковыми экстрасистолами, полной блокадой ножек пучка Гиса, выскальзывающими желудочковыми сокращениями.

При выявлении желудочковой экстрасистолии пациент должен быть осмотрен кардиологом. Дополнительно могут быть назначены общий и биохимический анализы крови, электрокардиографическая проба с дозированной физической нагрузкой, эхокардиография.

Лечение

Лечение желудочковой экстрасистолии зависит от ее причин. При функциональных ЖЭС рекомендуют нормализовать режим дня, уменьшить употребление стимуляторов, снизить эмоциональные нагрузки. Назначается диета, обогащенная калием, или препараты с содержанием этого микроэлемента («Панангин»).
При редких экстрасистолах специальное антиаритмическое лечение не назначается. Назначают растительные седативные препараты (валериана, пустырник) в комбинации с бета-адреноблокаторами. При ЖС на фоне ваготонии бывают эффективны симпатомиметики и холинолитические средства, например, «Беллатаминал».
При органической природе экстрасистолии лечение зависит от количества экстрасистол. Если их немного, могут использоваться этмозин, этацизин или аллапинин. Применение этих препаратов ограничено из-за возможности их аритмогенного действия.

Если экстрасистолия возникает в остром периоде инфаркта миокарда, она может быть купирована с помощью лидокаина или тримекаина.

Основным препаратом для подавления желудочковой экстрасистолии в настоящее время считается кордарон (амиодарон). Его назначают по схеме с постепенным снижением дозировки. При лечении кордароном необходимо периодически контролировать функцию печени, щитовидной железы, внешнего дыхания и уровень электролитов в крови, а также проходить осмотр у окулиста.

В некоторых случаях стойкая желудочковая экстрасистолия из известного эктопического очага хорошо лечится с помощью операции радиочастотной аблации. Во время такого вмешательства разрушаются клетки, вырабатывающие патологические импульсы.

Наличие желудочковой экстрасистолии, особенно ее тяжелых форм, ухудшает прогноз у лиц с органическим заболеванием сердца. С другой стороны, функциональные ЖЭС чаще всего не влияют на качество жизни и прогноз у пациентов.

Видеокурс «ЭКГ под силу каждому», урок 4 - «Нарушения ритма сердца: синусовые аритмии, экстрасистолия» (ЖЭС - с 20:14)

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) относится к разновидностям . Проявляется в виде внеочередных и преждевременных сокращений сердечных желудочков. Пациенты ощущают головокружение, общую слабость, иногда боль в области сердца и нехватку кислорода. Чтобы выявить нарушение, нужно пройти комплексное обследование. В большинстве ситуаций лечение проводится с помощью медикаментов. В редких случаях может . Желудочковая экстрасистолия у детей диагностируется только в 5% случаев, но по мере взросления вероятность нарушения повышается до 50%. Потому ЖЭ считается патологией людей от 45 лет. Опасность заключается в вероятности внезапной остановки сердца. ЖЭ также называют вентрикулярной экстрасистолией и желудочковой аритмией. МКБ 10 (международная классификация болезней) присудила этой болезни код по МКБ I49.3.

Желудочковая экстрасистолия требует лечения.

Причины

Понимая, что это такое, и к каким последствиям может привести, необходимо уметь распознавать симптомы экстрасистолии желудочков и знать о потенциальных причинах нарушения. Изменения в ритме желудочков не всегда воспринимают как патологическое нарушение. Желудочковую экстрасистолию рассматривают как безопасное для здоровья и жизни отклонение. Существует определённая норма в сутки, при которой ЖЭ классифицируется как неопасное изменение:

• от 700 до 950 дополнительных импульсов может быть у людей, которые не страдают нарушениями сердечно-сосудистой системы, и это является нормой;
• 960 – 1200 импульсов считается нормальным показателем, если пациенту поставили диагноз полиморфная желудочковая экстрасистолия, и угрозы для жизни или здоровья нет;
• 1200 экстрасистол и более требуют вмешательства специалистов, поскольку это уже серьёзное отклонение, способное привести к тахикардии и иным опасным последствиям.

Около 75% всего населения входят в первые две группы. Это не редкая болезнь, которую нельзя воспринимать как опасную патологию. Но при параллельном течении экстрасистолии с другими выраженными нарушениями лучше обратиться за консультацией к кардиологу, пройти комплексное обследование и провести лечение, если в нём есть необходимость. Различают нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии в зависимости от причин возникновения. Это могут быть функциональная, идиопатическая желудочковая экстрасистолия либо кардиальная.

К кардиальным причинам относят:

• хроническую сердечную недостаточность;
• артериальную гипертензию;
• миокардиты;
• перикардиты;
• гипертрофическую кардиомиопатию;
• дилатационную кардиомиопатию и пр.

Есть и функциональные причины или функциональный тип ЖЭ, который не связан с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. К таким факторам относят:

• и табачной продукцией;
• нарушения сна;
• регулярный приём лекарств анестетической группы;
• нарушения микро обменных процессов в организме;
• превышение установленных дозировок лекарств;
• злоупотребление наркотическими и психотропными средствами;
• остеохондроз;
• инфекционные поражения;
• сильные стрессы, переживания и эмоциональные потрясения и пр.

У желудочковой экстрасистолии причин много, но не всегда нарушение проявляется на фоне явных провоцирующих факторов. Есть случаи, когда у желудочковой экстрасистолии конкретных причин не было выявлено. Аритмию провоцировали неизвестные факторы на фоне отличного состояния здоровья пациента. Потому у каждого, даже у здорового человека, должен быть лечащий врач в отделении кардиологии, к которому он сможет периодически приходить для профилактической диагностики.

Признаки

Довольно часто обнаруживают желудочковую экстрасистолию только на ЭКГ, а явные признаки нарушения отсутствуют или слабо проявляются, из-за чего пациент просто не обращает на них внимания. Реже симптоматика становится ярче. Тогда ЖЭ удаётся обнаружить на основе следующих проявлений:

• наблюдается ощущение сбоев в работе сердечной мышцы;
• сердце словно замирает или толкается в усиленном режиме;
• человек быстро утомляется, становится очень раздражительным;
• периодически возникают головные боли и головокружения;
• чувствуется нехватка кислорода, пациент словно задыхается;
• ощущается боль в сердце и сильная слабость всего организма;
• в редких случаях при этом нарушении больной может упасть в обморок.

При обследованиях врачи наблюдают характерные пульсации вен на шее. Пульсация может быть аритмичной, с длительными паузами и внеочередными импульсами. Но нужно точно убедиться в правильности диагноза, для чего применяют методы инструментальной диагностики.

Градация ЖЭ

Хотя у взрослых людей вероятность желудочковой аритмии выше, проверять нужно и детей с целью предотвращения возможных осложнений. Для ребёнка и взрослого применяется одинаковая градация желудочковой экстрасистолии. Всего существует несколько стадий ЖЭ, определяющих, и нужно ли проводить лечение для её устранения. Первая стадия (или 0) говорит об отсутствии экстрасистолии. Состояние нормальное и опасности не представляет. Потому отталкиваются от первого класса.

1. Первый класс (1) говорит об аритмии в количестве до 30 лишних импульсов за час. Это часто встречающаяся желудочковая экстрасистолия. Относится к нормальному состоянию здоровья, не несёт в себе угрозы и в лечении не нуждается.
2. Второй класс (2). Это одиночная желудочковая экстрасистолия, проявляющаяся в виде более 30 лишних импульсов за час. На неё стоит обратить внимание и немного откорректировать образ жизни. Но серьёзной угрозы не представляет.
3. Третий класс (3). Полиморфные экстрасистолы, имеющие разные формы при одном проведённом ЭКГ. Если эпизоды желудочковой аритмии множественные, потребуется провести специальное лечение.
4. Четвёртый класс (4а) относится к парным желудочковым экстрасистолам, следующим друг за другом.
5. Четвёртый класс (4в) называют залповыми экстрасистолами, проявляющимися в виде 3 – 5 экстрасистол поочерёдно друг за другом.
6. Пятый класс (5). Это уже желудочковая тахикардия, требующая обязательного оперативного вмешательства.

Последние три класса ЖЭ способны привести к опасным и серьёзным последствиям для здоровья человека, включая фибрилляцию и тахикардию. Результатом таких осложнений бывает внезапная остановка сердца со всеми вытекающими последствиями, включая смерть человека. То, насколько опасна ЖЭ, напрямую зависит от её типа. Для определения характера поражения и количества лишних сокращений (импульсов) требуется провести комплексное обследование пациента в кардиологическом отделении. Игнорировать проявления частой желудочковой экстрасистолии опасно, потому при первых же признаках или подозрениях на неправильную работу сердца обращайтесь за помощью.

Методы лечения

При желудочковой экстрасистолии лечение подбирают индивидуально. Тактику и схему подобрать сложно, поскольку на это влияет ряд факторов. Первоочередным фактором для выбора методов лечения выступает степень выраженности ЖЭ. Иногда пациенту могут не назначать никакого лечения вообще. Все рекомендации сводятся к нормализации здорового образа жизни и исключении потенциально вредных провоцирующих факторов. Только в 25% всех случаев ЖЭ есть вероятность развития каких-либо осложнений, требующих назначения курса терапии. Основная масса случаев проявления желудочковой аритмии подпадает под условия нормального состояния, а потому приём лекарств или проведение других процедур могут только навредить. Если симптомы нарушения ритма встречаются периодически или являются единичными, нужно постараться избавиться от провоцирующих факторов. Основой терапии является поддержание оптимального электролитного баланса и давления. Всем пациентам следует правильно питаться и насыщать организм калием.

Лечение может быть:

• медикаментозным;
• радиочастотным;
• имплантационным.

Врач определяет, как лечить пациента и какие методы для этого лучше использовать. Про каждый вид терапии поговорим отдельно.

Медикаментозная терапия

Сначала врачи будут пытаться вылечить нарушение с помощью медикаментов. ЖЭ хорошо взаимодействует со многими лекарственными препаратами. Потому подобранная схема терапии для пациента может включать:

1. Блокаторы натриевых каналов. Это несколько разных по классу лекарств, включая «Хинидин», «Мексилетин» и «Флекаинид». У них есть свои сильные и слабые стороны. Конкретный класс и представитель этого сегмента подбирается лечащим врачом индивидуально с учётом клинической картины пациента. Проведённые недавно исследования показали, что приём этих блокаторов опасен для людей, которые столкнулись с желудочковой экстрасистолией после перенесённого инфаркта. Это объясняется увеличением случаев смертности после применения препаратов;
2. Бета-блокаторы. Эта категория лекарственных средств актуальна для больных, у которых экстрасистолия желудочков была вызвана органическими заболеваниями сердца.
3. Блокаторы кальциевого канала. Их назначают в редких случаях, поскольку последние наблюдения показали отсутствие существенного влияния этих препаратов на состояние больных.

Конкретные препараты, длительность курса и количество применений определяет лечащий врач, исходя из собранного анамнеза больного и результатов комплексного обследования.

Это метод хирургического вмешательства, который актуален при отсутствии эффективности медикаментов, индивидуальных особенностей организма пациента или экстренной необходимости повлиять на текущее состояние. Но РЧА имеет ряд противопоказаний, из-за чего не каждому пациенту допускается проведение такой операции. Это малоинвазивный метод, основанный на введении через бедренную артерию специального катетера с электродом, который разрушает участки, приводящие к образованию лишних импульсов сердечной мышцы. После операции пациенты быстро восстанавливаются. Осложнения встречаются редко, но их вероятность присутствует всегда.

Имплантация

Устанавливать импланты пациенту могут в самых редких ситуациях. Это актуально при обнаружении злокачественной экстрасистолии желудочков сердечной мышцы, когда высока вероятность внезапной смерти из-за изменений работы сердца. Специальный имплант нормализует импульсы и сокращения. Но вносит серьёзные изменения в привычный образ жизни человека. Давать прогнозы жизни при ЖЭ можно только исходя из формы нарушения сердечного ритма и наличия органических патологий сердца. Функциональная экстрасистолия желудочков безопасна для жизни и здоровья человека. Но нормализовать свой образ жизни, отказаться от вредных привычек стоит.

Взрослым и детям рекомендуется периодически проходить обследования сердечно-сосудистой системы. ЭКГ является простой, быстрой, но информативной диагностической процедурой. Если проводить электрокардиограмму раз в год, вы сможете регулярно наблюдать изменения в работе сердечной мышцы, отмечать нарушения и своевременно на них реагировать. Профилактические обследования особенно актуальны для пациентов с генетической предрасположенностью к сердечным заболеваниям. Потому родителям важно проверять состояние здоровья своего ребёнка, а также самим контролировать работу сердечной мышцы. Чем раньше удаётся обнаружить негативные изменения, тем выше вероятность быстро устранить их с минимальным ущербом для здоровья и семейного бюджета.

Не забывайте подписываться на наш сайт, задавать вопросы, оставлять комментарии и делиться ссылками со своими друзьями! Им это тоже может быть очень интересно и полезно.

Любую экстрасистолию характеризует много параметров, поэтому в полной классификации экстрасистолий выделяют более 10 разделов. На практике пользуются лишь некоторыми из них, которые лучше всего отражают течение заболевания.

Экстрасистолии классифицируют:

1. По локализации:

• Синусовые.
• Предсердные.
• Атриовентрикулярные.
• Желудочковые.

2. Времени появления в диастоле:

• Ранние.
• Средние.
• Поздние.

3. По частоте:

• Редкие (до 5/мин).
• Средние (6-15/мин).
• Частые (более 15/мин).

4. По плотности:

• Одиночные.
• Парные.

5. По периодичности:

• Спорадические (случайные).
• Аллоритмические – систематические – бигеминия, тригеминия и др.

6. По проведению:

• Повторный вход импульса по механизму re-entry.
• Блокада проведения.
• Сверхнормальное проведение.

7. По этиологии:

• Органическая.
• Токсическая.
• Функциональная.

8. По количеству источников:

• Монотопные.
• Политопные.

Иногда встречается так называемая интерполированная желудочковая экстрасистолия – для неё характерно отсутствие компенсаторной паузы, то есть периода после экстрасистолы, когда сердце восстанавливает своё электрофизиологическое состояние.

Большое значение получила классификация экстрасистолии по Лауну и её модификация по Ryan .

Классификация экстрасистолии по Лауну

Создание классификации желудочковой экстрасистолии по Лауну – важный шаг в истории аритмологии. Используя классификацию в клинической практике, врач может адекватно оценить тяжесть течения болезни у каждого пациента. Дело в том, что ЖЭС – распространенная патология и встречается более чем у 50% людей. У части из них болезнь имеет доброкачественное течение и не угрожает состоянию здоровья, но другие страдают злокачественной формой, а это требует лечения и постоянного наблюдения за пациентом. Основная функция желудочковой экстрасистолии классификация по Lown — отличить злокачественную патологию от доброкачественной.

Желудочковой экстрасистолии градация по Лауну включает пять классов:

1. Мономорфная желудочковая экстрасистолия с частотой менее 30 в час.

2. Мономорфная ЖЭС с частотой более 30 в час.

3. Политопная желудочковая экстрасистолия.

• Парные ЖЭС.
• 3 и более ЖЭС подряд – желудочковая тахикардия.

5. ЖЭС по типу R на T. ЭС присваивают пятый класс, когда зубец R приходится на первые 4/5 зубца Т.

Классификация ЖЭС по Лауну используется кардиологами, кардиохирургами и врачами других специальностей в течение многих лет. Появившаяся в 1971 году благодаря работе B. Lown и M. Wolf, классификация, как тогда казалось, станет надежной опорой врачам в диагностике и лечении ЖЭС. Так оно и произошло: до сих пор, спустя несколько десятилетий, врачи ориентируются преимущественно на эту классификацию и её модифицированную версию от M. Ryan. С того времени исследователям не удалось создать более практичной и информативной градации ЖЭС.

Однако попытки внести что-то новое предпринимались неоднократно. Например, уже упомянутая модификация от M. Ryan , а также классификация экстрасистолий по частоте и форме от R. J. Myerburg .

Классификация экстрасистолии по Ryan

Модификация внесла изменения в 4А, 4Б и 5 класс желудочковой экстрасистолии по Лауну. Полностью классификация выглядит так.

1. Желудочковая экстрасистолия 1 градации по Ryan – монотопная, редкая – с частотой менее 30 в час.

2. Желудочковая экстрасистолия 2 градации по Ryan – монотопная, частая – с частотой более 30 в час.

3. Желудочковая экстрасистолия 3 градации по Ryan – политопная ЖЭС.

4. Четвертый класс делится на два подкласса:

• Желудочковая экстрасистолия 4а градации по Ryan – мономорфные парные ЖЭС.
• Желудочковая экстрасистолия 4b градации по Ryan – парная политопная экстрасистолия.

5. Желудочковая экстрасистолия 5 градации по Ryan – желудочковая тахикардия – три и более ЖЭС подряд.

Желудочковая экстрасистолия – классификация по R. J. Myerburg

Классификация по Myerburg разделяет желудочковые аритмии в зависимости от формы и частоты ЖЭС.

Деление по частоте:

1. Редкие – менее одной ЭС в час.
2. Нечастые – от одной до девяти ЭС в час.
3. Умеренной частоты – от 10 до 30 в час.
4. Частые ЭС – от 31 до 60 в час.
5. Очень частые – более 60 в час.

Деление по форме:

1. Единичные, монотопные.
2. Единичные, политопные.
3. Двойные.
4. Желудочковая тахикардия длительностью менее 30 секунд.
5. Желудочковая тахикардия длительностью более 30 секунд.
6. R. J. Meyerburg опубликовал свою классификацию в 1984 году, на 13 лет позже, чем B. Lown. Она также активно используется, но ощутимо меньше, чем вышеописанные.

Классификация экстрасистолии по J. T. Bigger

Сам по себе диагноз ЖЭС ничего не говорит о состоянии пациента. Гораздо важнее информация о сопутствующей патологии и органических изменениях в сердце. Чтобы оценить вероятность осложнений J. T. Bigger предложил свой вариант классификации, на основе которой можно сделать вывод о злокачественности течения.

В классификации J. T. Bigger ЖЭС оценивается по ряду критериев:

• клинические проявления;
• частота ЖЭС;
• наличие рубца или признаков гипертрофии;
• наличие стойкой (продолжительностью более 30 секунд) или нестойкой (менее 30 секунд) тахикардии;
• фракция выброса левого желудочка;
• структурные изменения сердца;
• влияние на гемодинамику.

Злокачественной считается ЖЭС с выраженными клиническими проявлениями (сердцебиение, обмороки), наличием рубцов, гипертрофии или других структурных поражений, значительно сниженной фракцией выброса левого желудочка (менее 30%), высокой частотой ЖЭС, с наличием стойкой или нестойкой желудочковой тахикардии, незначительным или выраженным влиянием на гемодинамику.

Потенциально злокачественная ЖЭС : симптоматически проявляется слабо, возникает на фоне рубцов, гипертрофии или других структурных изменений, сопровождается незначительно сниженной фракцией выброса левого желудочка (30-55%). Частота ЖЭС – может быть высокой или умеренной, желудочковая тахикардия либо нестойкая, либо отсутствует, гемодинамика страдает незначительно.

Доброкачественная ЖЭС : клинически не проявляется, структурные патологии в сердце отсутствуют, фракция выброса сохранена (более 55%), частота ЭС низкая, желудочковая тахикардия не регистрируется, гемодинамика не страдает.

Критерии экстрасистолии классификации J. T. Bigger дают представление о риске развития внезапной смерти – самого грозного осложнения желудочковой тахикардии. Так, при доброкачественном течении риск внезапной смерти считается очень низким, при потенциально злокачественном – низким или умеренным, а злокачественное течение ЖЭС сопровождается высоким риском развития внезапной смерти .

Под внезапной смертью подразумевается переход ЖЭС в желудочковую тахикардию и далее — в фибрилляцию предсердий. При развитии фибрилляции предсердий человек переходит в состояние клинической смерти. Если в течение нескольких минут не начать реанимационные мероприятия (лучше всего – дефибрилляцию с помощью автоматического дефибриллятора), клиническая смерть сменится биологической и вернуть человека к жизни станет невозможно.

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) возникает на фоне функциональных причин или сердечных заболеваний и проявляется в виде «пропущенного» удара сердца или чувства сердцебиения в грудной клетке. При этом человек ощущает небольшую слабость, головокружение и нехватку воздуха. В чем суть патологии, как она выявляется и лечится, разберемся далее.

Что это такое?

Под желудочковой экстрасистолией подразумевают внеочередные сокращения сердца, возникающие вследствие преждевременных импульсов, которые исходят из стенок левого или правого желудочка, а также волокон проводящей системы. Чаще проявляется левожелудочковая экстрасистолия, реже – правосторонняя. В норме импульсы должны возникать в синусовом узле, находящемся в верхней части сердца.

По международной классификации болезней (МКБ-10), желудочковая экстрасистолия шифруется номером 149.3. Согласно статистике, она наблюдается у 4% людей, причем ключевую роль играет возраст. Так, 40-75% больных – это люди старше 50 лет. В редких случаях может проявляться у детей до 11 лет.

Даже у здоровых людей могут наблюдаться одиночные нарушения сердечного ритма. Они не представляют угрозы здоровью человека, но при регулярных проявлениях требуют лечения.

Классификация

В медицинской практике ЖЭС классифицируется по различным критериям, каждый из которых стоит рассмотреть отдельно:

По количеству возбудителей :

• монотопные (мономорфные) – вызываются одним эктопическим очагом, то есть источником внеочередных сердечных импульсов (участком сердца, подающим дополнительные импульсы);
• политопные (полиморфные) – вызываются несколькими эктопическими очагами.

По ритму сокращений :

• единичные – наблюдаются нечасто, в минуту проявляется до 5 внеочередных сокращений (экстрасистол);
• множественные – более 5 эктопических сокращений в минуту;
• групповые – несколько последовательных экстрасистол на фоне обычных сокращений;
• бигеминия – экстрасистол возникает после каждого второго обычного ритма;
• тригеминия – возникает после 3 обычных сокращений;
• квадригеминия – возникает после 4 обычных сокращений.

По частоте :

• редкие – до 3 в минуту;
• средние – до 5-10 в минуту;
• частые – более 15-20 в минуту.

По степени тяжести (классификация Лауна – Вольфа):

1. Нулевой класс . До 25 единичных экстрасистол в минуту (при суточном мониторировании ЭКГ проявляется до 700 экстрасистол). Такой тип имеет функциональный или идиопатический характер, не свидетельствует о каких-либо заболеваниях.
2. Первый класс . До 30 одиночных экстрасистол в любой час мониторинга. При этом они являются монотопными.
3. Второй класс . Больше 30 неравных сокращений в 60 минут. ЖЭС может иметь функциональный характер или говорить о заболеваниях сердца. Этот тип еще не опасен для здоровья, но в некоторых случаях уже показан прием седативных препаратов.
4. Третий класс . Полиморфные ЖЭС. Отмечается наличие дополнительных проводящих пучков в сердце. Периодически больной должен проходить сердечную диагностику.
5. Класс 4А . Парные мономорфные ЖЭС. Патология уже носит не функциональный характер, а переходит в органический. Требует медикаментозного лечения и постоянного мониторинга сердца.
6. Класс 4Б . Парные полиморфные ЖЭС. Это неустойчивая пароксизмальная тахикардия. Развивается из-за сердечных осложнений. Стадия опасна развитием более опасных форм болезни сердца. Требуется постоянное наблюдение у врача и прием медикаментов.
7. Пятый класс . Групповые ЖЭС (отмечается 3-5 экстрасистол подряд за 30 секунд). Очень опасная форма, поскольку есть риск появления желудочковой аритмии и прочих осложнений. Возможно, лечение потребует хирургического вмешательства.

Причины

Провокаторы, способные приводить к ЖЭС, делятся на несколько групп.

Функциональные :

• стрессы;
• курение;
• алкоголь, энергетические напитки;
• крепкий чай, кофе;
• наркотические вещества.

Структурные сердечные болезни :

• ишемическая болезнь сердца;
• кардиомиопатия, ;
• сердечная недостаточность;
• сердечные пороки;
• инфаркт;
• острые коронарные синдромы;
• гипертрофия миокарда желудочков.

Экстракардиальные заболевания :

• органов пищеварения, щитовидной железы;
• позвоночника;
• пороки дыхательной системы;
• системные аллергические реакции;
• неопластические процессы;
• нарушения электролитного обмена;
• артериальная гипертензия.

Токсические воздействия :

• прием сердечных гликозидов, трициклических антидепрессантов, глюкокортикостероидов, симпатолитиков, диуретиков;
• влияние на организм поражения щитовидной железы тиреотоксикозом;
• интоксикация при инфекционных заболеваниях.

Функциональные причины не требуют особого лечения, поскольку работа сердца возобновляется сразу после их коррекции. Однако стоит провести дополнительное обследование спустя несколько месяцев для исключения осложнений.

Симптомы

Если ЖЭС развивается на фоне функциональной причины, то ее можно увидеть только на ЭКГ. Сам человек может и не подозревать о наличии экстрасистол. При этом нельзя исключать следующих проявлений болезни:

• чувства «замирания» сердца или «толчков» в груди;
• головокружения;
• бледности;
• потливости.
• ощущения страха и нехватки воздуха.

При развитии патологии приступы сопровождаются более явными симптомами:

• сильными головокружениями;
• полным обмороком;
• чувством «сдавливания» в груди;
• частыми сердцебиениями.

Осложнения

Если игнорировать лечение желудочковой экстрасистолии, могут развиться тяжелые кардиологические заболевания:

• органические поражения миокарда;
• фибрилляция желудочков;
• суправентрикулярная тахикардия;
• аортальный стеноз.

В тяжелых случаях может наступить внезапная смерть!

Диагностика

При первых признаках дискомфорта необходимо обратиться к врачу кардиологу для уточнения диагноза и назначения должного лечения. Диагностические мероприятия делятся на несколько звеньев.

В первом звене проводят:

• осмотр и опрос больного (врач выслушивает жалобы, ощущения пациента), что позволяет поставить предварительный диагноз, определить частоту перебоев в сердце;
• аускультация органов грудной клетки – позволяет выслушать тоны сердца, шумы;
• прослушивания пульса для определения ее ритмичности;
• измерение артериального давления – если у пациента желудочковая экстрасистолия появилась на фоне функциональных причин, то давление может быть понижено как следствие вегетососудистой дистонии, но в случае нарушений сердечно-сосудистой системы артериальное давление повышается или держится в пределах нормы.

Вторым звеном обследования будут лабораторные методы:

• общие клинические анализы мочи и крови;
• биохимические обследования крови;
• сдача гормональных анализов;
• определение ревматологических и иммунологических проб.

Лабораторные анализы позволяют выявить повышенный уровень холестерина, эндокринные заболевания, ревматизм, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет. Они могут лежать в основе экстрасистол и требуют лечения.

Третье звено предполагает проведение таких исследований, как:

• Электрокардиограмма (ЭКГ) – на ленте ЭКГ можно увидеть наличие экстрасистол, место их возникновения и форму.
• Холтеровское мониторирование – это практически то же ЭКГ, но только пациенту крепят аппарат, который на протяжении 24 часов контролирует и записывает работу сердца. При этом пациент в специальном блокноте расписывает режим дня (время еды, сна, работы, прием лекарственных препаратов). Холтер дает возможность выявить время появления экстрасистолии, а в некоторых случаях – и ее причину.
• Велоэргометрия (ВЭМ) – дает возможность установить экстрасистолы в момент физических нагрузок и нарушения ишемических процессов.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца – позволяет увидеть, как изменена работа функций миокарда и сердечных клапанов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца – необходима для получения снимков сердца и крупных кровеносных сосудов. Позволяет проанализировать работу сердца в целом.
• Чрезпищевое электрофизиологическое исследование сердца – пациенту через пищевод вводят зонд с электродом и измеряют реакцию сердечной мышцы на слабые импульсы, которые поддаются через зонд.
• – позволяет выявить экстрасистолы (нарушением будет считаться сбой синхронизации частоты пульса и сердечных сокращений).

Лечение

Терапевтический метод зависит от форм экстрасистол, выраженности жалоб пациента и наличия заболеваний сердца.

При функциональных причинах патологии потребуется:

• принимать успокоительные травы (боярышник форте, настойку пиона и т. д.);
• перейти на правильное питание, исключив из рациона жирные, жареные и соленые блюда;
• отказаться от вредных привычек;
• нормализовать режим сна (рекомендуется спать в проветриваемом помещении);
• заниматься по программе доктора Бубновского, проводить ежедневные прогулки на свежем воздухе.

Если патология средней тяжести, скорее всего, потребуется лечение антиаритмическими средствами:

• блокаторами натриевых каналов (Новокаинамид для оказания экстренной помощи, Гилуритмал, Лидокаин);
• блокаторами кальциевых каналов (Амиодарон, Соталол);
• бета-адреноблокаторами (Кординорм, Карведилол, Анаприлин, Атенолол);
• гипертензивными препаратами в случае повышенного давления (Энаприлин, Каптоприл, Рамипри);
• антиагрегантами для предотвращения образования тромбов (Аспирин, Клопидогрель).

На поздних стадиях болезни или при неэффективности медикаментозного лечения потребуется оперативное (хирургическое) вмешательство:

• Радиочастотная катетерная абляция (РЧА) сердца. В нижние камеры сердца вводится небольшой катетер через крупный сосуд, чтобы выполнить прожигание проблемных участков посредством радиоволн. Для выявления «проблемной» зоны проводится электрофизиологический мониторинг. Операция эффективна в 75-90% случаев.
• Открытая операция . Проводится на сердце, чтобы иссечь эктопические очаги. Необходимость в такой операции отмечается в случаях, когда нельзя избежать открытого вмешательства на сердце. Например, показанием к ее проведению является протезирование клапана.
• Установка кардиостимулятора – аппарата в виде коробки, который оснащен электроникой и имеет батарею, сроком действия до 10 лет. От прибора отходят электроды, которые прикрепляются к желудочку и предсердию. Они посылают импульсы для сокращения миокарда. Так, кардиостимулятор выполняет функции синусового узла, то есть отвечает за ритмичность. Он позволяет человеку вести полноценный образ жизни.

Особенности у детей

У новорожденных экстрасистолы прослушиваются при рождении, когда происходит первичный осмотр. Они имеют врожденный характер и часто указывают на пороки сердца. Наиболее сложная форма – наследственная патология миокарда, приводящая к летальному исходу.

Экстрасистолия может иметь и приобретенный характер. Так, она развивается у детей по следующим причинам:

• приём большого количества лекарственных препаратов;
• различные пищевые отравления;
• перенесение ревмокардита, инфекционных заболеваний (кори, скарлатины);
• перенапряжения (физические, умственные, нервные).

Для выявления ЖЭС у детей проводятся те же диагностические мероприятия, что и у взрослых. В лечении делается больший упор на режим отдыха, баланс питания, прием успокоительных средств.

При желудочковой экстрасистолии обязательно требуется исключить факторы, провоцирующие приступы. Важно вести здоровый образ жизни и нормализовать питание, чтобы предотвратить развитие сердечно-сосудистых заболеваний. При полной диагностике и вовремя начатом лечении у пациента хороший прогноз.

Ваш лечащий врач сказал, что у вас экстрасистолия или парасистолия, и вы понятия не имеете, что это такое. Мы надеемся, что, прочитав эту статью, вы найдете ответы на многие интересующие вас вопросы.

Данный вид нарушения ритма очень распространен. Более того, очень трудно встретить человека, который ни разу в жизни не ощущал «перебои» в работе сердце.

Что же такое экстрасистолия и парасистолия?

Экстрасистолой называют внеочередное или преждевременное по отношению к основному ритму сокращение сердца или его отделов. Это происходит в результате образования дополнительного импульса возбуждения. Экстрасистола следует за нормальным сокращением сердца на определенном фиксированном расстоянии, которое даже названо интервалом сцепления. В отличие от экстрасистол парасистолы не имеют строго фиксированного интервала сцепления с предшествующим синусовым комплексом (рис.1).

Рис. 1 Парасистолия

Это объясняется тем, что парасистолический очаг имеет собственный ритм, независимый от основного.

По ощущениям экстрасистолы и парасистолы никак не отличаются. Более того, различить эти два вида нарушения сердечного ритма можно только с помощью метода электрокардиографии. Большинство исследователей считают, что экстрасистолия и парасистолия - разновидности одного и того же нарушения ритма, и мы считаем точно также. Поэтому разграничение экстрасистол и парасистол имеет лишь академический интерес, а их проявление и лечение одинаковы. Нередко просто используют общий термин - «преждевременные сокращения». И, поскольку, термин экстрасистолия используется врачами значительно чаще, чем парасистолия, именно его мы и будем употреблять.

Экстрасистолия и парасистолия - разновидности одного и того же нарушения ритма .

Если предположить, что в сердце по каким-либо причинам (о них мы расскажем чуть позже) появился новый очаг возбуждения, который образует свои собственные импульсы, то, как раз и может возникнуть преждевременное сокращение сердца или его отделов, то есть экстрасистола. Этот дополнительный (внеочередной) импульс может возникать в разных отделах сердца, в зависимости от расположения очага возбуждения и, соответственно, экстрасистолы будут отличаться друг от друга. Они также отличаются по частоте, плотности, периодичности и причине возникновения.

Разновидности экстрасистолии

1. В зависимости от расположения очага возбуждения экстрасистолы делят на желудочковые и наджелудочковые.

Среди наджелудочковых экстрасистол отдельно выделяют предсердную и AВ-узловую.

Желудочковые экстрасистолы: классификация

В мышце сердца наиболее уязвимым отделом является левый желудочек. Именно здесь наиболее часто возникают изменения дистрофического характера, а также склероз на фоне ишемии или после инфаркта. А потому потенциальная возможность для того, чтобы проявлялись желудочковые экстрасистолы, наиболее вероятна в левом желудочке, тогда как правый меньше подвержен данным изменениям.

Экстрасистола желудочков: очаги возникновения

Под термином желудочковая экстрасистолия подразумевается появление внеочередного сокращения сердца под действием расположенного в желудочке эктопического импульса. Это значит, что запускает повторное возбуждение очаг re-entry, расположенный в межжелудочковой перегородке или его стенке. Потому, по сути, это значит, что эктопический очаг возбуждения может формироваться в любом участке левого желудочка, что будет приводить к экстрасистолии.

В зависимости от того, в каком участке левого желудочка располагается очаг возбуждения, экстрасистолы не классифицируются, так как это клинического значения не имеет. В порядке исключения это может выделяться только кардиохирургами, которые могут выполнять оперативное вмешательство, устраняя крупноочаговый кардиосклероз, предотвращая циркуляцию импульса по механизму re-entry.

Характеристика классификации желудочковых экстрасистол

В отличие от суправентрикулярных, желудочковые экстрасистолы являются более сложными для лечения. И если в диагностике стоит прибегать к таким же подходам, как и при распознавании суправентрикулярных экстрасистол, то терапия здесь различается коренным образом.

Желудочковые экстрасистолы отличаются от наджелудочковых, в первую очередь, тем, где расположен эктопический очаг повторного ввода импульса. В первом случае он расположен в левом желудочке, а потому на ЭКГ не отмечается появления зубца Р в экстрасистолическом сокращении. При этом оно расширено, то есть продолжается более 0,12 секунд, а также деформировано. Все это заметно по расположению комплекса QRS на кардиограмме.

Из мышечного участка сердца, сокращение распространяется на остальные места органа, вызывая сокращение. При этом возбуждение является внеочередным, однако миокард отвечает на него сокращением. Попросту говоря, данный дефект проводимости импульса периодически заставляет желудочки сокращаться во время их диастолы. На ЭКГ это распознается в виде нового комплекса QRS, расположенного от предыдущего на расстоянии, меньшем, нежели нормальный интервал RR между двумя нормальными сокращениями.

Однако после повторного сокращения миокард желудочков не может снова сокращаться в ответ на новый нормальный импульс, который поступает по проводящей системе атипичных кардиомиоцитов. Мышцы находятся в периоде относительной рефрактерности, а потому на ЭКГ записывается выпадение комплекса QRS в том участке, где он должен был быть в норме.

Выпадение нового комплекса QRS называется компенсаторной паузой. В этот период сердце не может сокращаться, что объясняется электрофизиологическими процессами в миокарде. При этом желудочковые экстрасистолы приводят к полным компенсаторным паузам, тогда как при суправентрикулярных они не наблюдаются. Полную компенсаторную паузу можно распознать по временному интервалу, которому сердце не сокращалось, несмотря на прохождение импульса по атипичным кардиомиоцитам.

Если размер паузы примерно равен нормальному интервалу RR, то тогда компенсаторная пауза будет полной. Однако если интервал несколько меньше нормального интервала RR, то тогда речь идет о неполной компенсаторной паузе. При этом симптоматически это выглядит следующим образом:

• Пациент чувствует сильное сокращение сердца, которое приводит к повышению давления в шее и ощущению высокой пульсовой волны в области яремной вырезки грудины.
• Затем в период компенсаторной паузы сердце не сокращается, а пациент ощущает, что, как будто сердце замирает.

Важно понимать, что чем чаще появляется этот симптом, тем меньше приятных моментов в самой ситуации. Сами экстрасистолы могут быть и доброкачественными, то есть не происходящими из измененных участков миокарда. А потому их лечить не стоит, так как они не приводят к существенным нарушениям в работе сердца. Если же желудочковые экстрасистолы начинают влиять на нормальную гемодинамику, то тогда стоит позаботиться об адекватной диагностике и грамотном лечении.

Классификация желудочковых экстрасистол

Все желудочковые экстрасистолы делятся на несколько видов. В зависимости от частоты повторений они делятся на:

• Единичные желудочковые экстрасистолы;
• Частые;
• Парные или групповые.

По участку, из которого они произошли:

Опасна ли желудочковая экстрасистолия?

Желудочковая экстрасистолия является преждевременным возбуждением сердца, которое возникает под влиянием, исходящих из разных участков проводящей системы желудочков, импульсов. Желудочковая экстрасистолия считается наиболее распространенным заболеванием с нарушением сердечного ритма. Частота ее зависит от способа диагностики, а также контингента обследуемых. Многих волнует вопрос об опасности данного заболевания сердца для жизни. Чтобы ответить на вопрос «Опасна ли для человека желудочковая экстрасистолия?» необходимо провести электрокардиограмму сердца и суточное мониторирование.

Несет ли опасность желудочковая экстрасистолия

После необходимых исследований (анализов, ЭКГ, суточного маниторирования) будут получены следующие данные. Какие за сутки были зарегистрированы виды нарушения ритма; сколько эпизодов разного вида нарушений было выявлено.

Но при отсутствии данного метода диагностики, только по короткой записи исследований ЭКГ порой также сделать можно некоторые выводы.

На сегодняшний день имеется несколько классификаций аритмий именно по опасности для жизни. Различают пять классов желудочковых экстрасистол по классификации Lown и Wolf.

Класс 1 - это желудочковые одиночные экстрасистолы, у которых частота менее 30 в час. Как правило, данная аритмия не опасна для жизни пациента и считается нормой для здорового человека.

Класс 2 - это одиночные желудочковые экстрасистолы, частота у которых более 30 в час. Данная аритмия более значима для здоровья, но не смотря на это, к каким-либо серьезным негативным последствиям приводит редко.

Класс 3 - это полиморфные экстрасистолы, иначе говоря, те, которые имеют разную форму в одном отведении ЭКГ. При наличии множественных эпизодов аритмии данного вида требуется специальное определенное лечение.

К классу 4а относятся парные желудочковые экстрасистолы, которые подряд следуют одна за другой.

К классу 4в относятся залповые желудочковые экстрасистолы - это от 3 до 5 желудочковых экстрасистол подряд.

Класс 5 - это ранние желудочковые экстрасистолы либо «R на T».

Классы 4а, 4в, 5 являются экстрасистолией высокой градации, иначе говоря, такими, которые запустить могут желудочковую тахикардию либо фибрилляция желудочков, а это уже очень опасно для жизни пациента — приведет к остановке сердца, как правило, со всеми из этого вытекающими последствиями.

Помимо этого, значимость аритмий в медицине более низкого класса выявляется по наличию симптомов, возникших на фоне таких экстрасистол. Бывает также, что у больного каждый второй удар - это экстрасистола, а он даже этого не ощущает, также бывает так, что экстрасистола появляется до 3 раза в час, а больной чуть ли при этом не теряет сознание. Можно сделать вывод, что в каждом отдельном случае индивидуально выявляется опасность желудочковой экстрасистолии для жизни пациента.