Аденокарцинома желудка патологическая анатомия. Патологическая анатомия рак желудка. Схема метастазирования рака желудка

Материалыдляподготовкикпрактическомузанятиюпотеме: «Ракоргановпищеварения»

1. Графылогических структур

2. Лекция

3. Микропрепараты

4. Иллюстративный материал

5. Ситуационныезадачи

6. Тестовыезадания

7. Эталоныответовк тестовымзаданиям

1. ГРАФЫЛОГИЧЕСКИХСТРУКТУР

РАК ПИЩЕВОДА

Сущность заболевания: злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки.

Фоновое заболевание: хронический эзофагит.

Локализация: начальный отдел пищевода: граница средней и нижней трети пищевода (уровень бифуркации трахеи); над входом в желудок.

Анатомические формы: кольцевидная, сосочковая, изъязвленная.

Гистологические формы: плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий, фиброзный, мозговидный рак, реже – аденокарцинома.

Распространение: прорастание в трахею, средостение, плевру, аорту, лимфо- и гематогенные

метастазы.

Осложнения: кахексия, гнойный медиастенит, пищеводно-трахеальные свищи, аспирационная пневмония, абсцессы, гангрена легкого, кровотечение.

РАК ЖЕЛУДКА

Сущность болезни: злокачественная опухоль из эпителия слизистой желудка.

Фоновые заболевания: хронический гастрит, полипоз желудка, язвенная болезнь желудка.

Локализация: пилорический отдел, малая кривизна, реже кардиальный отдел, фундальный отдел, большая кривизна желудка, вся стенка желудка.

Анатомические формы:

рак с экзофитным ростом: бляшковидный, полипозный, фунгозный, блюдцеобразный, первично-язвенный, изъязвленный, рак из хронической язвы;

рак с эндофитным ростом: диффузный, инфильтративно-язвенный;

рак с экзо- и эндофитным ростом.

Гистологические формы:

дифференцированная аденокарцинома: папиллярный и тубулярный рак;

малодифференцированный рак - слизистый, аденокарцинома;

недифференцированный рак: солидный, скирр, перстневидный.

Распространение: прорастание в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник;

Метастазирование: лимфогенное ортоградное: легкие, плевра, подключичный лимфоузел (железа Вирхова);лимфогенное ретроградное: метастазы в яичники (опухоль Крукенберга), в околоректальную клетчатку (опухоль Шницлера);гематогенное: печень, почки, легкие, карциноматоз плевры, брюшины.

Осложнения: асцит-перитонит, перфорация, перитонит, желудочное кровотечение, кахексия.

2. Лекция Рак желудка

Рак желудка долгие годы являлся самой распространенной злокачественной опухолью. За последние 2 десятилетия во всем мире выявилась отчетливая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от рака желудка. В нашей стране у мужчин рак желудка среди других злокачественных опухолей занимает третье место (после рака легкого и толстой кишки), а у женщин - пятое. В США статистические данные по раку желудка настолько благоприятные, что появились оптимистические публикации об исчезающей опухоли. Однако есть государства, где рак желудка по-прежнему занимает первое место среди других злокачественных опухолей (Чили).

Этиология. До настоящего времени этиология рака желудка не установлена. Факторы, играющие роль в возникновении этой опухоли, принято делить на эндогенные и экзогенные. К эндогенным факторам относят генетическую предрасположенность, гормонально-метаболический дисбаланс, энтерогаст-ральный рефлюкс, эндогенные нитрозосоединения. Среди экзогенных факторов выделяют: средовые (нитроудобрения, вода с высоким содержанием азотистых соединений; курение), алиментарные (употребление большого количества острых, копченых, пряных блюд и продуктов при неправильном хранении пищи; снижение в рационе витаминов С и Е; избыток поваренной соли; употребление крепких алкогольных напитков), бактериальные (за счет синтеза микроорганизмами нитрозосоединений).

Генетическая предрасположенность определяется наследственной нестабильностью генома. Гормонально-метаболический дисбаланс проявляется изменением количества и рецепции гормонов и других биологически активных веществ. Считают, что в развитии рака желудка могут играть роль стероидные гормоны, гастрин, трийодтиронин, соматостатин. Энтерогастральный рефлюкс приводит к забросу в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки с токсичными для желудочного эпителия желчными кислотами и лизолецитином. Нитрозосоединения (N-нитрозамины, N-гуанидины, N- нитрозиндолы) являются прямыми и непрямыми генотоксическими канцерогенами, могут попадать в желудок извне или образовываться эндогенно под влиянием бактерий. Большое количество нитрозосоединений содержится в морских продуктах, бобах, китайской капусте, соевом соусе. Курение стимулирует желудочный канцерогенез вследствие содержания в табачном дыме полициклических ароматических углеводородов и никотина. Алиментарные факторы либо непосредственно повреждают эпителий желудка (алкоголь, избыток поваренной соли, специи), либо снижают ее репаративные

свойства (недостаток витаминов С и Е), либо способствуют образованию в желудке нитрозосоединений под влиянием бактерий (неправильно сохраняемая пища).

Имеются многочисленные экспериментальные данные о значении канцерогенных веществ (бензпирен, метилхолантрен, холестерин и др.) в развитии рака желудка. Было показано возникновение рака желудка "кишечного" типа под влиянием экзогенных канцерогенов, а развитие рака желудка "диффузного" типа в большей степени связывают с индивидуальными генетическими особенностями организма.

Патогенез. В развитии рака желудка необходимо учитывать тот фон, на котором он появляется. Исключительно редко опухоль возникает в практически здоровом желудке, на неизмененном фоне (de novo). Значительно чаще раку предшествуют различные процессы, которые обозначают как предраковые. Принято выделять предраковые состояния и предраковые изменения.

Предраковые состояния (клиническое понятие) - заболевания, при которых риск развития рака повышен.

Предраковые изменения (морфологическое понятие) - гистологическая "ненормальность", в которой рак может развиться с большей долей вероятности, чем в аналогичном неизмененном участке.

Существует целая группа заболеваний желудка, которые относят к предраковым. Злокачественный потенциал их различен, но в сумме они достоверно на 20-100 % повышают вероятность возникновения рака по сравнению с общей популяцией. Сюда относят в первую очередь аденому желудка

(аденоматозный полип), злокачественный потенциал его равен 31 %. Это значит, что примерно каждый третий аденоматозный полип подвергается малигнизации. Второе место занимает хронический атрофический гастрит, который занимает 3 /4 в структуре всех предраковых заболеваний в силу своей чрезвычайной распространенности - вероятность развития рака желудка при нем возрастает в 10 раз по сравнению с общей популяцией. В 3-5 раз чаще развивается рак желудка при пернициозной анемии

(заболевание, при котором в теле желудка, как правило, развивается быстро прогрессирующий хронический атрофический гастрит). Совершенно пересмотрен взгляд на хроническую язву желудка.

Долгое время полагали, что при ней очень часто развивается рак. Благодаря современным совершенным эндоскопическим методам исследования (с помощью японского гастрофиброскопа) удалось проследить за этими процессами в динамике. Оказалось, что хроническая язва желудка малигнизирует не так часто

В 0,6-2,8 % случаев.

Риск развития рака желудка оказался высоким у больных, перенесших различные операции на желудке (по поводу полипоза, язвы и т.д., но не рака). Культя желудка характеризуется тем, что в ней создаются условия для нарушения эвакуаторных процессов и длительного забрасывания желчи вместе с панкреатическим содержимым, что ведет за собой стойкое и необратимое снижение кислотности желудочного сока. На фоне гипо- и ахлоргидрии создаются все условия для размножения бактериальной флоры, способствующей восстановлению и длительному пребыванию в желудке нитратов и/или нитритов, оказывающих мутагенное действие. Именно поэтому культю желудка относят к предраковым состояниям. Однако оказалось, что все предраковые изменения в культе наступают не сразу, а как

минимум через 10 лет после операции: если через 10 лет после резекции желудка рак в культе развивается у 5-8,2 % больных, то через 20 лет эта цифра увеличится в 6-8 раз.

К числу редких заболеваний желудка относится болезнь М-нетрие, при которой складки слизистой оболочки приобретают огромные размеры - "гипертрофическая гастропатия". Злокачественный потенциал этой болезни равен 10 %. На последнем месте стоит гиперпластический полип,

злокачественный потенциал которого равен нулю. Однако его не следует сбрасывать со счетов, так как гиперпластический полип может со временем трансформироваться в аденоматозный; помимо того, фон, на котором возникает гиперпластический полип, обычно необычен, именно там и возможно возникновение рака.

Больных с перечисленными предраковыми состояниями, или болезнями, ставят на учет и они оказываются в группе повышенного риска развития рака желудка только в том случае, если при наличии предракового состояния (болезни) у них выявляются гистологически предраковые изменения, к которым относят, согласно регламентации координационного Комитета экспертов ВОЗ, только одно -

тяжелую дисплазию эпителия желудка. Многие авторы в число предраковых изменений относят

кишечную метаплазию эпителия. Однако процесс этот неоднозначен прежде всего потому, что встречается довольно часто, особенно у пожилых, а у лиц старше 70 лет - у 100 %. Но кишечная метаплазия бывает полной и неполной, или тонкокишечной и толстокишечной.

Только неполная, или толстокишечная, метаплазия эпителия микроскопически характеризуется признаками клеточной и структурной атипии, т.е. признаками дисплазии эпителия, поэтому правильнее следовало бы говорить о том, что к предраковым изменениям относится дисплазия желудочного эпителия и эпителия, перестроенного по кишечному типу, т.е. металлазированного.

Морфогенез и гистогенез рака желудка. Под морфогенезом рака желудка понимают морфологию последовательных стадий, или этапов, развития рака от ранних предраковых поражений до распространенного рака, способного к генерализованному метастазированию. Проблема начала развития рака желудка, его канцерогенеза еще далека от решения. Предполагают генетическую связь между дисплазией эпителия, возникающей при всех вышеперечисленных предраковых состояниях желудка, и развитием рака. Это подтверждается общим источником развития и дисплазии, и рака желудка.

Итак, рак развивается из очагов дисплазии желудочного эпителия или метаплазированного эпителия, т.е. перестроенного по кишечному типу (толстокишечная метаплазия с клетками, секретирующими сульфомуцины, является дисплазией).

Тяжелая дисплазия прогрессирует и развивается сначала не-инвазивный (carcinona in situ), а затем инвазивный рак. Развитие инфильтрирующего рака начинается с пенетрации опухолевыми клетками базальной мембраны. Этот момент можно уловить с использованием иммуногистохимических методов исследования, в частности - с использованием антител к ламинину и коллагену IV типа при микрокарциноме и внутрислизистом раке.

Гистогенез различных гистологических типов рака желудка общий - из единого источника - камбиальных элементов и клеток-предшественников в очагах дисплазии и вне их.

Классификация. Клинико-анатомическая классификация рака желудка строится с учетом

следующих параметров опухоли: локализации ее в желудке, характера роста, макроскопической формы

и гистологического типа.

В зависимости от локализации в различных отделах желудка выделяют рак: 1) пилорического отдела; 2) малой кривизны тела желудка с переходом на заднюю и переднюю стенки; 3) кардиального отдела желудка; 4) большой кривизны; 5) дна желудка. Если опухоль занимает больше одного из вышеуказанных отделов, рак называют субтотальным, при поражении всех отделов желудка - тотальным. Опухоль может располагаться в любом отделе желудка, но самая частая локализация - пило-рический отдел и малая кривизна; на эти 2 локализации приходится3 /4 всех карцином желудка.

Клинико-анатомические (макроскопические) формы рака желудка принято подразделять на 3

группы с учетом характера роста рака, при этом учитывается гистологический тип рака.

Макроскопические формы рака желудка [Серов В.В., 1970]

1. Рак с преимущественно экзофитным ростом:

бляшковидный рак

полипозный рак

грибовидный (фунгозный) рак

изъязвленный рак

в том числе:

первично-язвенный

блюдцеобразный (рак-язва)

рак из хронической язвы (язва-рак)

2. Рак с преимущественно эндофитным ростом:

инфильтративно-язвенный

диффузный

3. Рак с экзо-эндофитным, смешанным характером роста:- переходные формы

Гистологические типы рака желудка (классификация ВОЗ) 1. Аденокарцинома

2. Недифференцированный рак

3. Плоскоклеточный

4. Железисто-плоскоклеточный

5. Неклассифицируемый рак

Патологическая анатомия. Бляшковидный рак - редкая форма рака; представлена плоским, напоминающим бляшку образованием, слегка приподнятым над слизистой оболочкой желудка, обычно

небольших размеров (до 2 см в диаметре). Опухоль располагается в слизистой оболочке; последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически ничем себя не проявляет, никогда не бывает видна рентгенологически, поэтому диагностируется редко, в основном в качестве находки при гастроскопическом исследовании. Гистологически опухоль чаще имеет строение недифференцированного рака или низкодифференцированной аденокарциномы и располагается обычно в слизистой оболочке, реже прорастает подслизистую основу.

Полипозный рак обычно имеет характерный вид полипа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, мягкого на ощупь, подвижного. Часто опухоль развивается в результате малигнизации аденоматозного полипа, что может быть результатом дальнейшего роста бляшковидного рака в случае преобладания экзофитного характера роста. Гистологически опухоль чаще всего имеет строение пипиллярной аденокарциномы.

Грибовидный рак отличается от полипозного тем, что растет на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль чаще всего располагается на малой кривизне в области тела желудка и постоянно травмируется, в связи с чем на ее поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и очаги некроза, покрытые фибринозным налетом. Чаще всего является стадией дальнейшего роста полипозного рака. Гистологически опухоль построена по типу либо аденокарциномы, либо недифференцированного рака.

Изъязвленный рак - самая распространенная макроскопическая форма рака. Однако генез ее разный, поэтому выделяют 3 разновидности: первично-язвенный, блюдцеобразный и рак из хронической язвы.

Первично-язвенный рак, как вытекает из названия, характеризуется тем, что с самого начала своего возникновения, т.е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит 3 стадии развития - стадию раковой эрозии, острой язвы и стадию хронической раковой язвы. Обычно опухоль манифестирует характерными для язвенной болезни симптомами преимущественно на поздних стадиях, когда практически ее невозможно отличить от хронической язвы желудка, подвергшейся малигнизации. Гистологически особенно часто имеет строение недифференцированного рака.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) - самая частая макроскопическая форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строение в виде выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак образуется в результате некроза и изъязвления грибовидного или полипозного рака. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже - недифференцированным

Рак из хронический язвы (язва-рак) развивается в результате малигнизации хронической язвы. Опухоль располагается на малой кривизне, т.е. там, где обычно располагается хроническая язва, и внешне также похожа на нее - представлена глубоким дефектом в стенке желудка, края которого имеют плотную, как мозоль, консистенцию и характерные края - проксимальный подрыт, а дистальный край пологий. Обычно опухоль в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из краев. В случаях далеко зашедшего процесса отличить язву-рак от блюдцеобразного рака

можно только микроскопически, при этом в малигнизированной язве удается обнаружить среди опухолевой ткани сосуды со склерозированными стенками, ампутационные невромы и массивные поля рубцовой ткани на месте мышечной оболочки стенки желудка. Гистологически чаще эта форма рака построена по типу аденокарциномы.

Диффузный рак - макроскопическая форма рака, характеризующаяся выраженным эндофитным ростом: опухоль представлена плотной белесовато-серой тканью, которая прорастает стенку желудка, последняя обычно утолщена до нескольких сантиметров, плотная, слои неразличимы; слизистая оболочка над опухолью резко сглажена, а просвет равномерно сужен. Желудок сморщен и уплотнен, напоминает по форме кобуру пистолета. Диффузные раки часто являются субтотальными или тотальными по распространенности, а микроскопически - недифференцированными со скиррозным типом роста. Иногда они имеют строение муцинозной аденокарциномы (слизистый рак). Как правило, диффузный рак развивается в результате прогрессии бляшковидного рака, когда с самого начала преобладает эндофитный характер роста опухоли.

Инфильтративно-язвенный рак отличает выраженное прорастание стенки желудка опухолью, с одной стороны, и многочисленные эрозии или язвы на поверхности слизистой оболочки - с другой. Опухоль развивается в результате прогрессии либо диффузного, либо блюдцеобразного рака и часто является обширной по размерам - субтотальной или тотальной. При гистологическом исследовании обнаруживают аденокарциному или недифференцированный рак.

Тщательный анализ каждой макроскопической формы рака желудка и сопоставление этих форм между собой убеждают, что формы рака желудка являются одновременно и фазами единого опухолевого процесса, что процесс развития опухоли носит стадийный характер в виде форм-фаз, каждая из которых носит отпечаток преобладания экзофитного или эндофитного характера роста опухоли. Но и эти видимые глазом опухоли являются продолжением роста тех форм рака, которые макроскопически плохо видны или чаще вообще не видны, т.е. продолжением роста раннего рака желудка.

Ранний рак желудка - это не временнбе понятие, это рак, который располагается в слизистой оболочке желудка реже - в подслизистой основе. Таким образом, ранний рак - это поверхностный рак. Обычно по размерам он невелик, хотя иногда может достигать нескольких сантиметров, но он не прорастает глубже подслизистой основы. Выделение этой формы важно с клинической точки зрения, так как при ней хороший прогноз - практически 100 % пятилетняя выживаемость после операции, а метастазы обнаруживают не более чем у 5 % больных.

Гистологические типы рака желудка (см. Классификацию ВОЗ на с. 431).

Метастазироваиие. Рак желудка дает метастазы лимфоген-ным, гематогенным и имплантационным путями.

Лимфогенный путь метастазирования. Первые метастазы обычно возникают в регионарных лимфатических узлах, расположенных на малой и большой кривизне желудка. В последующем возможны отдаленные лимфогенные метастазы в лимфатические узлы, расположенные в области ворот печени, в парааортальные, паховые и многие другие лимфатические узлы. Однако, помимо

ортоградных, рак желудка может давать метастазы ретроградным лимфогенным путем в оба яичника (крукенберговские метастазы), в параректальную клетчатку (шницлеровские метастазы) и в левый надключичный лимфатический узел (вирховская железа).

Имплантационные метастазы. Для рака желудка характерны метастазы в виде карциноматоза плевры, перикарда, диафрагмы, брюшины, сальника.

Гематогенные метастазы. Рак желудка чаще всего дает метастазы в печень, реже - в легкие, головной мозг, кости, почки, еще реже - в надпочечники и в поджелудочную железу.

Осложнения при раке желудка могут возникнуть в связи с некрозом и воспалительными процессами в самой опухоли. В этих случаях возможны перфорация стенки, кровотечение, перитуморозный гастрит, флегмона желудка. Гораздо чаще осложнения возникают в связи с прорастанием опухолью и ее метастазами прилежащих тканей. При прорастании опухолью головки поджелудочной железы или печеночно-дуоденальной связки развиваются желтуха, асцит, портальная гипертензия. При прорастании поперечной ободочной кишки или корня брыжейки развивается механическая непроходимость кишечника. При разрастании опухоли в пилорическом канале возможно развитие стеноза привратника. Карциноматоз плевры осложняется геморрагическим плевритом или эмпиемой плевры. Но наиболее часто при раке желудка развивается кахексия, обусловленная голоданием больных и выраженной интоксикацией.

3. МИКРОПРЕПАРАТЫ

1. Плоскоклеточный, ороговевающий рак пищевода (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль растёт диффузно, инфильтрируя и охватывая кольцом стенку пищевода.Микроскопически: атипичные клетки плоского эпителия формируют небольшие скопления в виде пластов и проникают во все слои стенки пищевода (слизистый, подслизистый, мышечный). В пластах атипичных опухолевых клеток встречаются ороговевающие клетки, а при их гибели – скопления рогового вещества. Это «раковые жемчужины».

2. Аденокарцинома желудка (тубулярная) (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль может расти в виде полипа, цветной капусты, гриба, и иметь блюдцеобразный вид.

Микроскопически: опухоль содержит структуры, похожие на желёзки, не заполненные опухолевыми клетками, пустые в центре, но эти железистые структуры могут содержать секрет. Такие желёзки могут иметь разные размеры, неправильную форму. Выстланы они атипичным, часто гиперхромным эпителием. Обнаруживаются атипичные желёзки во всех слоях стенки желудка, включая мышечный слой.

3. Солидный (медуллярный) рак желудка (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль растёт в виде большого мягкого узла, часто изъязвляющегося и приобретающего вид блюдца.

Микроскопически: опухоль содержит обширные гнёздные скопления атипичных клеток железистого эпителия. В опухоли количество паренхимы и соединительно-тканной стромы приблизительно одинаково.

4. Слизистый рак слепой кишки (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль растёт экзофитно как узел, серовато-желтого цвета, с участками ослизнения на разрезе.

Микроскопически: атипичные клетки железистого эпителия расположены в виде небольших скоплений или разделены на ячейки соединительно-тканными прослойками. Многие клетки способны вырабатывать значительное количество слизи, поэтому слизь в большом количестве окружает атипичные клетки железистого эпителия.

5. Рак печени (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль часто растёт мультицентрически. В разных участках печени возникают мелкие опухолевые узлы, имеющие тенденцию к слиянию. Узлы имеют разный цвет, так как часть из них пропитана желчью, а часть, за счёт кровоизлияний, имеет красный цвет. Опухоль может иметь вид одного узла или развиваться на фоне цирроза печени.

Микроскопически : опухоль представляет собой скопления атипичных печёночных клеток, уродливых, часто гиперхромных, растущих без чётких границ, зачастую сохранивших способность к выработке желчи. Многие опухолевые клетки находятся в состоянии некроза.

62 63 64 65 66 67 68 69 ..

Патологическая анатомия рака желудка

Внешний вид раков желудка многообразен. Опухоль может расти в просвет желудка (экзофитный рост) или распространяться в его стенке (эндофитный рост).

Гистологическое строение опухоли нередко соответствует ее внешнему виду. По классификации, предложенной А.И. Абрикосовым, раки желудка делятся следующим образом:

1. Полиповидный рак, растущий из слизистой оболочки желудка в виде узла на узкой или широкой ножке, иногда имеет грибовидную форму. Этот рак чаще возникает из доброкачественных полипов желудка, имеет четкие границы, обычно локализуется на малой кривизне желудка, растет медленно и поздно метастазирует. Гистологически полиповидный рак является аденокарциномой.

2. Язвенный рак развивается в стенке желудка в виде узла или грибовидной опухоли, очень быстро изъязвляется. По форме он напоминает блюдце, поэтому его часто называют «блюдцеобразным». Эту форму рака следует дифференцировать с каллезной язвой. Язвенный рак растет медленно, часто располагается в выходном отделе желудка. Гистологически -это аденокарцинома или солидный мозговидный рак.

3. Слизистый, или коллоидный, рак. Опухоль диффузно инфильтрирует стенку желудка, вызывая ее резкое утолще-

ние без четких границ, легко переходит на сальник и другие органы. На разрезе опухоль имеет вид тягучей слизи.

4.Фиброзный рак, скирр характеризуется диффузным ростом с обильным разрастанием соединительной ткани, отчего опухоль имеет вид сплошной белой рубцовой массы. Начинаясь обычно в области привратника. опухоль быстро поражает весь этот отдел и даже весь желудок.

Встречаются и смешанные формы рака желудка.

Раковая опухоль может локализоваться в любом отделе желудка. Распространение ее происходит путем непосредственного прорастания в соседние ткани и органы, импланта-ционного метастазирования по брюшине и метастазирования по лимфатическим сосудам в ближайшие и отдаленные лимфатические узлы и органы. Основной путь метастазирования рака желудка - лимфатический.

Первый бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилоро-антрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне.

Второй бассейн лимфооттока собирает лимфу от части пилороантрального отдела, прилежащего к малой кривизне, и отчасти от тела желудка.

Третий бассейн является самым большим и основным бассейном лимфооттока. Он собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода.

Четвертый бассейн лимфооттока собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих передней и задней стенок и значительной части свода желудка.

Наибольшее количество метастазов встречается в лимфатических узлах, расположенных по ходу малой кривизны и в толще желудочно-поджелудочной связки. Поэтому во время операции по поводу рака желудка необходимо удалять малую кривизну желудка и желудочно-поджелудочную связку.
Помимо регионарного метастазирования при раке желудка обнаруживаются и отдаленные метастазы. Чаще всего отдаленные метастазы поражают печень (31,4%), парааортальные лимфоузлы (24,5%), и париетальную брюшину (18,2%). В 8,6% случаев метастазы рака желудка выявляются в ткани головного мозга, в 3,5% ими поражаются легкие и придатки матки.

Учет патоморфологических признаков опухолевого роста и распространенности ракового поражения лежит в основе классификации рака желудка. Согласно классификации, утвержденной Министерством здравоохранения СССР в 1956 г., принято различать четыре стадии рака желудка.

Стадия I - небольших размеров, четко отграниченная опухоль, локализованная в толще слизистой оболочки и под-слизистого слоя желудка; регионарных метастазов нет.

Стадия II - опухоль, врастающая в мышечный слой стенки желудка, но не прорастающая серозный покров и не спаянная с соседними органами; желудок сохраняет подвижность; в ближайших регионарных зонах одиночные подвижные метастазы.

Стадия III - значительных размеров опухоль, выходящая за пределы стенки желудка, спаянная с соседними органами, врастающая в них; резко ограничена подвижность желудка; такая же или меньших размеров опухоль, но с множественными регионарными метастазами.

Стадия IV - опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов.

Международный противораковый союз и ВОЗ приняли в 1965 г. другую классификацию рака желудка, основным принципом которой остается определение степени распространенности опухолевого процесса с обозначением по системе TNM.

Т - первичная опухоль

Т1 - опухоль, независимо от ее размеров, захватывает слизистую оболочку желудка или слизистый и подслизистый слои вместе.

Т 2 - опухоль с глубокой инвазией, занимает не более по­ловины одного анатомического отдела.

Т3 - опухоль с глубокой инвазией, занимает более полови­ны, но не более одного анатомического отдела.

Т 4 - опухоль занимает более одного анатомического отде­ла или распространяется на соседние органы.

N - регионарные лимфатические узлы

N Х - метастазов нет.

N Х а - вовлечены только перигастральные лимфатические узлы.

N Хб - вовлечены лимфатические узлы по ходу левой же­лудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной арте­рий, печеночно-двенадцатиперстной связки, т.е. узлы, кото­рые могут быть удалены во время операции.

N Х С - вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить во время операции.

М - отдаленные метастазы

Мо - нет отдаленных метастазов,

Содержание статьи

Эпидемиология рака желудка

За последние 50 лет заболеваемость раком желудка в развитых странах имеет устойчивую тенденцию к снижению. Так, в США рак желудка занимает 13-е место среди причин смерти от злокачественных опухолей: в 2003 г. было зарегистрировано 12 100 случаев смерти от рака этой локализации. Вместе с тем, в развивающихся странах рак желудка продолжает занимать 2-е место среди причин смерти от онкологических заболеваний, уступая лишь раку легкого. В России показатели заболеваемости одни из самых высоких в мире, характеризуются значительной региональной вариабельностью. Чаще всего раком желудка заболевают в Восточной Сибири, на Севере Европейской части России и на Дальнем Востоке, более чем в 2 раза реже это заболевание встречается на юге страны, особенно в северокавказском регионе.
По литературным данным, мужчины заболевают раком желудка в 1,7 раза чаще, чем женщины, средний возраст больных составляет 65 лет (от 40 до 70 лет). Снижение заболеваемости раком желудка происходит за счет дистальных локализаций, обусловленных инфицированием Helicobacter pylori. В последние годы частота проксимальных раков желудка увеличилась, что может быть обусловлено возросшими показателями заболеваемости пищеводом Барретта.

Этиология рака желудка

Развитие рака желудка может быть обусловлено многими причинами, более вероятна мультифакториальная его этиология. Можно предположить, что развитие злокачественной опухоли желудка включает гистологические изменения, начинающиеся от атрофии слизистой оболочки желудка с последующим развитием метаплазии, дисплазии и злокачественных изменений.
Генетические факторы играют значимую роль в возникновении рака желудка. Примеры генетического наследования заболевания наблюдались веками, наиболее показательной в этом отношении является семья Бонапартов: Наполеон, его отец Чарльз, дед Джозеф, а также несколько потомков Наполеона умерли от рака желудка. Пациенты с наследственным неполипозным колоректальным
раком (синдром Линча II), аутосомно-доминантным заболеванием с высокой степенью пенетрантности, имеют крайне высокий риск развития рака желудка. Кроме того, риск развития заболевания у ближайших родственников больных раком желудка в 2-3 раза выше. В пользу генетических факторов говорит и высокая частота рака желудка, в основном диффузного типа, у пациентов с группой крови А(П).
Проспективные клинические исследования показали, что инфицирование Н. pylori приводит к 3-6-кратному увеличению частоты возникновения рака желудка, в основном интестинального типа с локализацией в дистальной трети желудка. Вместе с тем не удалось доказать роль пептической язвы, обусловленной Н. pylori, в возникновении рака, следовательно, колонизация Н. pylori играет независимую роль в развитии этих двух форм патологии.
В настоящее время доказано превалирование атрофического гастрита и кишечной метаплазии среди популяций людей в регионах с большей частотой возникновения рака желудка. В12-дефицитная анемия приводит к трехкратному увеличению риска развития рака, что, вероятно, обусловлено длительным снижением кислотности желудочного сока, гипергастринемией и нейроэндокринной гиперплазией.
Очевидна обратная связь между заболеваемостью раком желудка и социально-экономическим статусом. Вероятно, имеют значение перенаселение, неудовлетворительные санитарные условия, неадекватное консервирование пиши. Табакокурение, некоторые диетические факторы риска (чрезмерное потребление соленой, копченой пищи, недостаток в рационе овощей и фруктов), чрезмерное употребление алкогольных напитков, неудовлетворительные условия хранения пищевых продуктов могут способствовать возникновению рака желудка. Исследования, проведенные в Японии, показали, что снижение заболеваемости раком желудка происходило параллельно со снижением употребления соленой и сушеной пищи и увеличением потребления свежих овощей и фруктов. Пища с высоким содержанием нитритов и нитратов, которые ранее использовались для хранения мяса, рыбы и овощей, индуцирует развитие опухоли желудка у животных. Анаэробные бактерии, колонизирующие атрофированную слизистую оболочку желудка, способствуют превращению нитритов и нитратов в TV-нитрозосоединения, обладающие канцерогенным эффектом. Использование охлаждения пищевых продуктов и улучшение способов их консервации способствовало уменьшению заболеваемости раком желудка. Увеличение содержания в пище витамина С может играть протективную роль.
Спорным является этиологическая роль в развитии рака желудка таких факторов, как доброкачественные язвы желудка, железистые полипы дна желудка, гиперпластические полипы. Дистальная резекция желудка ассоциируется с высоким риском (в 2-3 раза) развития рака желудка. Заболевание при этом возникает через 20-30 лет после оперативного вмешательства - срока, необходимого для развития кишечной метаплазии, дисплазии и рака под влиянием длительной ахлоргидрии и энтерогастрального рефлюкса после резекции желудка.
Следует отметить различия в этиологии дистального и проксимального рака желудка и необходимость проведения дальнейших эпидемиологических исследований для выяснения причин возникновения этих разных заболеваний.

Патологическая анатомия и классификация рака желудка

Рак желудка начинает развиваться на небольшом участке слизистой оболочки, затем прорастает толщу стенки органа. Кроме того, опухоль растет и вдоль его стенки, но преимущественно в сторону кардии, что обусловлено особенностями лимфооттока. Макро- и микроскопическая границы опухоли практически никогда не совпадают. При экзофитно растущей опухоли злокачественные клетки определяются на расстоянии 2-3 см от макроскопически определяемой границы опухоли, при инфильтративной и смешанной - на 5-6 см и более.
Основной гистологической формой рака желудка является аденокарцинома, которая составляет около 90-95% всех злокачественных опухолей желудка. Вторым наиболее частым злокачественным поражением желудка является лимфома. Несколько реже встречаются лейомиосаркома (2%), карциноид (1%), аденоакантома (1%) и плоскоклеточный рак (1%). Аденокарциномы желудка классифицируют в зависимости от микроскопических критериев, отражающих степень злокачественности опухоли. В порядке возрастания степени злокачественного потенциала варианты аденокарциномы можно расположить следующим образом: тубулярная, папиллярная, муцинозная и перстневидно-клеточная аденокарцинома.
В соответствии с альтернативной гистологической классификацией рака желудка, предложенной Lauren в 1953 г., различают:
1. Интестинальный (эпидемический) тип рака желудка, характеризующийся экспансивным ростом и сохранением железистой структуры, менее инвазивным ростом и наличием четких контуров опухоли, часто ассоциирующийся с атрофическим гастритом. Интестинальный тип рак желудка по Lauren соответствует типу 1 или II рака желудка по Borrmann; развитие его связано с воздействием факторов окружающей среды, он обладает более благоприятным прогнозом, наследственность не влияет на возникновение этого типа опухоли.
2. Диффузный, или инфильтративный, тип (эндемический), состоящий из кластеров низкодифференцированных клеток и характеризующийся отсутствием четких контуров опухоли. Диффузный тип рака желудка менее ассоциирован с воздействием факторов окружающей среды или рациона питания и чаще встречается в молодом возрасте. Возникновение диффузного типа рака желудка коррелирует с генетическими факторами, группой крови, наследственностью.
Для описания макроскопических параметров опухоли исследователи применяют различные схемы классификации рака желудка. В соответствии с наиболее-удачной, на наш взгляд, классификацией, предложенной Borrmann в 1926 г., все опухоли желудка можно разделить на 5 категорий:
тип I - полиповидный, или грибовидный тип, характеризующийся экзофитным ростом в направлении просвета желудка;
тип II - блюдцеобразный тип, характеризующийся экзофитным ростом с изъязвлением в центре опухоли;
тип III - язвенно-инфильтративный тип, характеризуется изъязвлением инвазивно растущей опухоли;
тип IV - диффузно-инфильтративный тип (linitis plastica), характеризующийся диффузным поражением стенок желудка, с минимальным поражением слизистой оболочки и диффузным поражением остальных слоев стенки желудка. Опухоль длительное время протекает малосимптомно, что приводит к тому, что абсолютное большинство пациентов поступает в клинику в запущенном состоянии;
тип V - неклассифицируемый рак, характеризующийся сочетанием признаков других вышеперечисленных типов опухоли.
Повышенный интерес к выявлению раннего рака при эндоскопическом исследовании привел к разработке классификации, основанной на эндоскопической макроскопической картине заболевания. Термин «ранний рак» применяется в отношении рака желудка, ограниченного пределами слизистой и подслизистой оболочек, вне зависимости от состояния регионарных лимфатических узлов. Ранний рак желудка разделяют на три группы: тип I - протрузирующий; тип II - поверхностный; тип III - блюдцеобразный. Тип II подразделяют на три подгруппы:
1) приподнятый;
2) плоский;
3) приспущенный.
В Японии за последние 20 лет частота выявления раннего рака желудка увеличилась с 5 до 40%. В западных странах ранний рак желудка выявляется примерно в 9% случаев.
Локализация опухоли имеет свои закономерности и прогностическую значимость. Рак проксимального отдела желудка, иногда с распространением на нижнюю треть пищевода, встречается примерно в 15% случаев. Как было отмечено ранее, заболеваемость раком проксимального отдела имеет тенденцию к повышению, что особенно очевидно в развитых странах. Рак тела желудка наблюдается приблизительно в 30-35% случаев. Наиболее часто встречается рак дистального отдела желудка - 45-50% случаев.
Для рака желудка характерны лимфогенный, гематогенный, имплантационный и смешанный пути метастазирования. Поражение pei ионарных лимфатических узлов является примером лимфогенного метастазирования и наблюдается у большинства пациентов. Частота поражения регионарных лимфатических узлов зависит от глубины инвазии опухолью стенки желудка.
Проявлением отдаленного лимфогенного метастазирования является метастаз в надключичный лимфатический узел, располагающийся между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (узел Вирхова), и метастазы в яичники (метастазы Крукенберга), которые свидетельствует о поражении параортального лимфатического коллектора. Примером имплантационного распространения рака желудка являются канцероматоз брюшины, злокачественный асцит, поражение брюшины прямокишечно-маточного углубления (метастаз Шнитцлера) и пупка (метастаз сестры Мери Джозеф).
Патогистологическая стадия опухоли остается наиболее значимым прогностическим фактором рака желудка. Многочисленные клинические испытания подтвердили определяющую роль глубины инвазии опухолью стенки желудка и отсутствия или наличия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов или отдаленных органов в продолжительности безрецидивной и общей выживаемости больных раком желудка. Основной целью международной классификации является разработка методики единообразного представления клинических данных и возможность сравнения результатов лечения.
Патогистологическое стадирование злокачественных новообразований желудка производится по системе TNM, основанной на трех компонентах:
Т - распространение первичной опухоли;
N - наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
В 1997 г. Американский объединенный комитет по изучению рака (AJCC) разработал классификацию на основании названных выше критериев:
Критерий Т (первичная опухоль):
Тх - первичная опухоль не может быть оценена
ТО - первичная опухоль не определяется
Tis - рак in situ, внутриэпителиальный рак без инвазии собственной слизистой оболочки (lamina propria)
TI - опухоль инфильтрирует собственную оболочку слизистой или подслизистый слой
Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку или субсерозный слой*
ТЗ - опухоль прорастает серозную оболочку желудка, но без инвазии в соседние органы
Т4- опухоль распространяется на соседние структуры**
Примечание.
* Опухоль может прорастать мышечный слой, вовлекая желудочно-толстокишечную и желудочно-печеночную связки или большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется как ТЗ.
** Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечная ободочная кишка, диафрагма, печень, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.
Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок.
Критерий N (состояние регионарных лимфатических узлов)
Регионарными для рака желудка являются перигастральные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, гепатодуоденальной, селезеночной и чревной артерий. Регионарными для рака кардиоэзофагеального перехода являются паракардиальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы вдоль левой желудочной, чревной артерий, диафрагмальные, нижние медиастинальные и околопищеводные лимфатические узлы. Поражения других внутрибрюшных лимфатических узлов расцениваются как отдаленные метастазы.
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах
N2 - имеются метастазы в 7- 15 регионарных лимфатических узлах
N3 - имеются метастазы в более чем 15 регионарных лимфатических узлах
Критерий М (отдаленные метастазы)
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
МО - нет признаков отдаленных метастазов
М1 - имеются отдаленные метастазы
Вод ее совершенной с точки зрения интеграции морфологических исследований, выполняемых на всех этапах лечения больного и определяющих стадию заболевания, является классификация, предложенная Японской ассоциацией по изучению рака желудка (JCGC) в 1998 г. Стадирование не меняется после первого определения и делится на следующие типы:
1) клиническое - с;
2) хирургическое - s;
3) морфологическое - р;
4) окончательное - f.
Кроме характеристики первичной опухоли в зависимости от глубины инвазии (критерий Т), рак желудка описывается и в зависимости от локализации. Желудок делится натри части: верхнюю (U), среднюю (М) и нижнюю (L) трети желудка. Если опухоль вовлекает более 1/3 желудка, то сначала указывается треть, в которой расположена основная масса опухоли. В соответствии с поперечным сечением желудка, опухоль желудка может располагаться на передней (ant) или задней (post) стенке, малой (less) или большой (gre) кривизне.
По классификации, предложенной JCGC, градация регионарных лимфатических узлов строится в зависимости от локализации патологического очага. Такая система группировки лимфатических узлов основана на исследованиях по изучению путей лимфооттока при раке желудка различных локализаций, а также на данных выживаемое - ги в зависимости от поражения каждой группы лимфатических узлов. Согласно классификации JCGC, метастатическое поражение лимфатических узлов проходит в три этапа. На первом этапе поражаются перигастральные лимфатические узлы, расположенные в связках желудка. К ним относятся:
1) правые паракардиальные лимфатические узлы;
2) левые паракардиальные лимфатические узлы;
3) лимфатические узлы малой кривизны желудка;
4) лимфатические узлы большой кривизны желудка;
5) супрапилорические лимфатические узлы;
6) субпилорические лимфатические узлы.
К лимфатическим узлам второго этапа метастазирования относятся лимфатические узлы, расположенные по ходу чревного ствола и его ветвей, общей печеночной, левой желудочной, селезеночной артерий, а также в воротах селезенки. К группам второго этапа относятся:
1) лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии;
2) лимфатические узлы по ходу общей печеночной артерии;
3) лимфатические узлы вокруг чревного ствола;
4) лимфатические узлы в воротах селезенки;
5) лимфатические узлы вдоль селезеночной артерии;
6) лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки.
Различные группы лимфатических узлов, даже группы, относящиеся к первому этапу лимфогенного метастазирования, могут рассматриваться как следующий этап метастазирования или как проявление отдаленного метастазирования в зависимости от локализации опухоли в желудке. Так, метастатическое поражение левых паракардиальных лимфатических узлов (группа №2) при раке нижней трети желудка расценивается как отдаленный метастаз.

Клиника рака желудка

Ранний рак желудка может проявляться симптомами диспепсии различной степени выраженности. При раке с инвазией только слизистой оболочки жалобы на диспепсические расстройства предъявляют более 50% больных, поэтому при наличии диспепсии и возрасте старше 40 лет рекомендовано проведение эндоскопического исследования. При наличии диспластических изменений слизистой оболочки желудка необходимо регулярное выполнение эндоскопического исследования. Длительность наличия симптомов до выполнения хирургического вмешательства при раннем раке желудка колеблется от 3 до 72 мес. При раннем раке желудка физикальные признаки заболевания отсутствуют, хотя у части больных (около 10%) при пальпации определяется незначительная болезненность в верхних отделах брюшной полости.
На ранних этапах развития рака желудка течение заболевания может быть бессимптомным. При появлении неспецифических жалоб пациенты чаще относят их к проявлениям функциональных расстройств верхних отделов ЖКТ и длительное время не обращаются за медицинской помощью. Однако при тщательном сборе анамнеза даже на ранних этапах развития болезни можно выявить жалобы, характерные для рака желудка. Так, ощущение «распирания живота» или незначительная боль в конце приема пищи могут свидетельствовать о раке антрального отдела желудка. Симптомы рака могут напоминать таковые при пептической язве желудка, особенно при локализации опухоли по малой кривизне. Опухоль кардиального отдела желудка у 60% пациентов может проявиться дисфагией, что свидетельствует об обструкции более 80% просвета абдоминального отдела пищевода или кардии. При этой локализации рака желудка возникает необходимость дифференцирования с ахалазией или раком пищевода. Патогномоничные симптомы рака желудка возникают при больших размерах первичной опухоли, что приводит к обструкции просвета желудка, при нарушениях функционального характера, являющихся следствием вовлечения в опухолевый процесс большой части стенки желудка, при возникновении кровотечений. Более 70% пациентов отмечают появление жалоб за более чем 6 мес. до обращения к врачу. Наиболее характерными жалобами являются ощущение тяжести и боль в эпигастрии, усиливающиеся после еды, снижение массы тела, тошнота, рвота недавно съеденной пищей, гематомезис, мелена, анорексия, быстрое насыщение при еде, вздутие живота. Болевой синдром при раке желудка может симулировать с тенокардию или доброкачественную патологию желудка, ослабевая после приема пищи.
Примерно у 10% пациентов при первичном обращении определяются пальпируемые лимфатические узлы на шее, асцит, желтуха, пальпируется образование в брюшной полости. Однако наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости не всегда свидетельствует о нерезектабельности рака желудка. Метастаз сестры Мери Джозеф в виде пальпируемого узла в области пупка - достаточно частое проявление запущенного рака желудка, является неблагоприятным фактором прогноза. При появлении этого симптома медиана выживаемости составляет не более 3,5 мес. Реже наблюдается поверхностный тромбофлебит нижних конечностей (симптом Труссо).
Клиническая картина рака желудка определяется локализацией опухолевого процесса в желудке.
Рак проксимального отдела желудка может проявляться дисфагией, которая приводит к белковому голоданию, гиповолемии. В дальнейшем присоединяются общая симптоматика в виде слабости, быстрой утомляемости, похудания, головокружения и др. Дисфагия часто сопровождается обильным слюнотечением. Рак фундального отдела желудка до появления клинической симптоматики может достигать значительных размеров, появление болевого синдрома свидетельствует о распространении опухоли на соседние структуры.
Рак средней трети желудка долгое время не проявляется клинически. Больные чаще предъявляют жалобы общего характера. При изъязвлении опухоли может наблюдаться субфебрильная температура, а при опухолях малой кривизны одним из первых клинических признаков заболевания служит желудочное кровотечение. Появление или усиление болевого синдрома при раке, локализующемся в средней трети желудка, может свидетельствовать о распространении опухоли на поджелудочную железу.
Рак нижней трети желудка на ранних этапах развития может проявляться диспепсией, неприятным запахом изо рта. По мере роста опухоли и стенозирования просвета выходного отдела желудка присоединяются сначала отрыжка воздухом, затем рвота съеденной накануне пищей. В связи с нарушением пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту постепенно нарастает симптоматика общего характера.

Диагностика рака желудка

Лабораторные исследования

Не существует специфических для раннего рака желудка лабораторных тестов. Однако лабораторные данные могут претерпевать изменения при распространенном раке желудка. Наиболее частой находкой является железодефицитная микроцитарная гипохромная анемия. Даже при раннем раке у 20% больных отмечается снижение уровня гемоглобина. Количество тромбоцитов и показатели свертывания крови остаются в пределах нормы, за исключением случаев массивного кровотечения, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, метастатического поражения печени, легких, поджелудочной железы, селезенки и костного мозга.
Среди биохимических показателей можно отметить незначительное повышение уровня активности лактатдегидрогеназы и щелочной фосфотазы и снижение уровня альбумина, некоторых фракций белков, железа и ферритина в сыворотке крови.
Проба на скрытую кровь в кале может быть отрицательной примерно у половины больных с распространенным раком желудка. Вместе с тем, положительная бензидиновая проба может быть характерна для пациентов с патологией в любом отделе ЖКТ: пептические язвы, эрозии, гингивит, рефлюкс-эзофагит, геморрагический гастрит, гемобилия, колит, полипы толстой кишки, колоректальный рак, геморроидальные узлы. Анализ кала на скрытую кровь может давать ложноположительный результат, особенно если больной накануне употреблял в пищу бифштексы с кровью, репу, брокколи и редис. У людей старше 40 лет положительный результат служит показанием для исследования толстой кишки (колоноскопия либо ректороманоскопия + ирригоскопия с двойным контрастированием).
Уровень опухолевых маркеров не повышается при раннем раке желудка. Наиболее характерными для распространенного рака желудка являются СА19-9, СА50, СА72-4, СА546 и РЭА. Высоко- и умеренно дифференцированные опухоли характеризуются повышением уровня как минимум 2-3 маркеров, в то время как у пациентов с низко- и недифференцированными опухолями желудка уровень маркеров не повышается. Многофакторный анализ свидетельствует о том, что опухолевые маркеры являются независимыми факторами прогноза и по своей значимости уступают лишь критериям Т, N и М.

Эндоскопическое исследование

направлено на решение следующих двух задач: скрининг для выявления больных с неопухолевыми патологическими изменениями слизистой оболочки и формирования групп риска; выявление рака желудка. Во время эндоскопического исследования фиксируются границы, характер роста, форма опухоли, отсутствие или наличие распространения на пищевод. В решении второй задачи большое значение имеет выявление раннего рака. В некоторых случаях возникает необходимость хромоэндоскопического исследования. Для этого слизистую оболочку желудка окрашивают 0,1% раствором индигокармина, что дает возможность визуализировать границы инфильтрации даже при эндофитном росте рака и синхронных опухолях или метастазах по слизистой оболочке желудка. Для морфологической диагностики проводится биопсия опухоли с целью получения материала для гистологического и цитологического исследования.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

Эндоскопическое ультразвуковое исследование желудка во многих специализированных медицинских центрах мира входит в реестр стандартных методов обследования. Прямой контакт ультразвукового датчика со стенкой желудка позволяет получить высокую степень разрешения при визуализации слоев стенки органа. Это делает эндосонографию идеальным методом для оценки глубины инвазии в соответствии с классификацией по TNM. Критериями метастатического поражения лимфатических узлов являются размеры узла более 5 мм в диаметре, округлая форма (для воспалительных узлов более характерна сферическая форма) и четко очерченные контуры. Таким образом, эндосонография представляет собой эффективный и общепринятый метод стадирования рака желудка. При оценке глубины инвазии (Т) и состояния регионарных лимфатических узлов (N) точность, чувствительность и специфичность метода, по данным разных авторов, составляет от 80 до 95%.

Эндосонография

Одной из приоритетных задач эндосонографии в последнее время становится оценка эффекта проведенной неоадъювантной терапии, так как в лечении рака желудка все большую роль играет комбинированное лечение. Исследование, выполненное до начала лечения, не обладает прогностической значимостью в отношении возможного эффекта химио- либо химиолучевого лечения. Восстановление структурности стенки желудка, установленное на основании эндоскопического УЗИ, очевидно, является признаком полного эффекта у больного после проведения неоадъювантного лечения, однако в некоторых случаях данные эндосонографии достаточно трудно интерпретировать вследствие развития в первичной опухоли или на ее месте воспалительных и фибротических изменений.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование с использованием в качестве контраста взвеси сульфата бария преследует две главных задачи: скрининг рака желудка и определение распространенности (глубины инвазии и протяженности) злокачественного процесса. Наиболее успешно первая задача была решена в Японии. При этом первоочередным является не выявление рака желудка, а формирование групп риска для последующего наблюдения. Решение второй задачи особенно актуально перед проведением хирургического вмешательства.
Основными методами контрастного рентгенологического исследования являются тугое заполнение и двойное контрастирование.
При раннем раке желудка с экзофитным характером роста во время рентгенологического исследования выявляется дефект наполнения. Размер дефектов наполнения колеблется от 1 до 4 см в диаметре. Однако наибольшее значение при интерпретации данных контрастного исследования имеет характер поверхности полиповидного образования. Контуры доброкачественного гиперпластического полипа четкие, ровные, в то время как для злокачественной опухоли более характерны неровные, зазубренные контуры опухоли. Однако, несмотря на неровность контуров раннего рака, рельеф поверхности полиповидного раннего рака имеет сходство с рельефом окружающей слизистой оболочки желудка. Таким образом, при раке желудка с инвазией стенки желудка не глубже подслизистого слоя поверхность опухоли имеет такие же контуры, как и окружающая слизистая оболочка. Этот признак имеет наибольшее значение в дифференцировании раннего и распространенного рака желудка. По мере роста опухоли и вовлечения в опухолевый процесс более глубоких слоев стенки желудка сходство между рельефом слизистой оболочки и поверхности опухоли теряется, появляются эрозии, изъязвления (тип II по Боррманну), что наблюдается примерно в 26-27% случаев рака желудка. Иногда, несмотря на увеличение размеров опухоли, не происходит ее изъязвления, этот тип опухоли наблюдается в 2-3% случаев (тип I по Боррманну). Перистальтика на уровне поражения не прослеживается, складки слизистой оболочки обрываются у края дефекта наполнения.
При раннем эндофитном раке желудка рентгенологическая картина определяется двумя измерениями, при распространенном раке - тремя. Другими словами, при раннем раке глубина инвазии может быть опущена, в то время как этот параметр носит определяющее значение в более распространенных стадиях заболевания. Контуры раннего рака с инфильтративным характером роста четко прослеживаются, однако в некоторых случаях, когда граница между нормальной слизистой оболочкой желудка и ранним раком размыта, выявление раннего рака представляет значительные трудности.
Распространенный рак желудка с инфильтративным характером роста наиболее часто рентгенологически представлен дефектом наполнения или депо бария, приподнятыми краями опухоли и отсутствием перистальтики в пораженной части желудка. В случаях незначительного вовлечения собственной мышечной оболочки распространенный рак желудка рентгенологически напоминает ранний рак. Такая форма распространенного рака относится к типу V по Боррманну.
Тип III по Боррманну встречается в 40-45% случаев и характеризуется наличием дефекта наполнения, кратера с неровными контурами в центре опухоли и отсутствием перистальтики вокруг патологического очага, что обусловлено инфильтративным ростом рака. (кладки слизистой оболочки обрываются у края опухоли.
Тип IV по Боррманну встречается в 21% случаев распространенною рака желудка. В западной литературе этот тип получил название диффузной инфильтративной карциномы. Рентгенологическая картина утолщения стенки желудка на значительном участке обусловлена инфильтрацией опухолевой тканью и развитием фибротических изменений. Рентгенологически желудок деформирован , плохо растяжим, наиболее часто вначале поражается антральный отдел. Ипоследствии эрозии и изъязвления занимают значительную поверхность опухолевого поражения.
Linitis plastica является разновидностью IV типа распространенного рака по Боррманну, наблюдается чаще всего в возрасте до 40 лет. Рентгенологически характеризуется деформацией и уменьшением размеров желудка, утолщением складок. Выявление linitis plasllea на ранних этапах развития опухоли представляет значительные фудности и является единственной нерешенной проблемой в диагностике раннего рака желудка.

Компьютерная томография

Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости гакже входит в перечень исследований, необходимых для оценки местно-распространенного опухолевого процесса. КТ позволяет установить размеры первичной опухоли, увеличенные лимфатические узлы забрюшинного пространства, метастазы в легочной ткани и печени, наличие пораженных метастазами лимфатических узлов по ходу чревного ствола и его ветвей. Важным условием правильного планирования лечения является точная оценка распространенности Процесса. Несмотря на то что КТ входит в алгоритм обследования больного раком пищевода, метод малоэффективен в определении глубины инвазии стенки желудка опухолью.

Ультразвуковая компьютерная томография

Ультразвуковая компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных зон позволяет выявить метастатическое поражение лимфатических узлов в соответствующих анатомических областях, а также отдаленные и почках.
П

озитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Злокачественные опухоли характеризуются повышенным метаболизмом глюкозы. ПЭТ с использованием меченной радиоактивным изотопом фгор-18-дезоксиглюкозы (ФДГ) позволяет визуализировать и количественно оценивать метаболизм глюкозы в опухолевой ткани. ФДГ фосфорилируется с участием фермента гексокиназы, превращается в ФДГ-6-фосфат и накапливается в тканях. К моменту выполнения I Г)Т (через 60 мин после инъекции) активность метаболизма глюкозы в тканях представлена концентрацией ФДГ-6-фосфата в опухоли. Применение ПЭТ эффективно для выявления первичного очага, пораженных лимфатических узлов и отдаленных метастазов при раке легкого, молочной железы, лимфоме, плоскоклеточном раке головы и шеи, злокачественных опухолях опорно-двигательного аппарата и колоректальном раке. И только в последнее время появились данные об эффективности метода в диагностике рака желудка.

Лечение рака желудка

При адекватном лечении раннего рака желудка выживаемость может превышать 90%. Частота поражения регионарных лимфатических узлов при TI с инвазией в пределах слизистой оболочки составляет около 4%, с инвазией подслизистого слоя - 23% и коррелирует с такими факторами, как форма роста, наличие изъязвления, размер, степень дифференцировки опухоли. Поэтому при высокодифференцированной опухоли размерами менее 3 см в наибольшем измерении и без признаков изъязвления возможна ее эндоскопическая резекция.

Хирургическое лечение

Хирургический метод остается основным в лечении рака желудка. Согласно рекомендациям ESMO (2005 г.), хирургическое лечение рекомендовано при следующей распространенности опухолевого процесса по системе TNM: Tis-T3N0-N2M0 и T4N0M0. При раке желудка выполняются гастрэктомия или резекции желудка различного объема с удалением связочного аппарата и регионарных лимфатических узлов. Субтотальная проксимальная резекция желудка проводится при экзофитном раке проксимального отдела желудка, не распространяющегося за пределы кардии. Показанием к субтотальной дистальной резекции желудка является экзофитная опухоль дистального отдела желудка, не распространяющаяся проксимальнее угла желудка. При инфильтративных опухолях различной локализации, тотальном поражении, экзофитной опухоли тела желудка показана гастрэктомия. С целью достижения радикальности хирургического вмешательства при типе I и II по Боррманну необходимо отступать более чем на 3 см от проксимального края опухоли, при типе III и IV - на 6 см. Опубликованные данные не позволяют утверждать преимущество одного объема хирургического вмешательства над другим. Объем лимфодиссекции является предметом спора до сегодняшнего дня. Лимфодиссекция D2 является стандартным объемом при выполнении хирургического вмешательства по поводу рака желудка в соответствии с рекомендациями JCGC. В проведенных в Японии клинических исследованиях выявлено улучшение выживаемости при отсутствии увеличения частоты осложнений и смертности пациентов, подвергшихся гастрэктомии с лимфодиссекцией D2. Однако иследования MRC и голландской группы по изучению рака желудка, в которых участвовало 400 и 711 пациентов соответственно, не выявили увеличения выживаемости после лимфодиссекции D2. В обоих исследованиях в группе пациентов с расширенной лимфодиссекцией отмечено увеличение частоты послеоперационных осложнений и смертности, что, вероятнее всего, было связано с выполнением этим пациентам дистальной резекции поджелудочной железы и спленэктомии, процедур, в которых нет необходимости для удаления лимфатических узлов. Кроме того, объем лимфодиссекции не всегда соответствовал объему L)l или D2, что дополнительно затруднило интерпретацию результатов и сравнение групп.

Химиотерапия

Химиотерапия в самостоятельном варианте лечения применяется у больных диссеминированным раком желудка. Основными химиопрепаратами при этом заболевании являются фторурацил, цисплагин, митомицин и таксаны. По данным литературы, частота объективных эффектов при проведении химиотерапии названными препаратами колеблется от 17 до 30%. Применение химиотерапии, по данным рандомизированных исследований, позволяет продлить жизнь больным с отдаленными метастазами до 12 мес.
При использовании комбинированной химиотерапии эффективность лечения выше. Наиболее часто применяемыми схемами являются PF (цисплатин и фторурацил), ELF (фторурацил, кальция фолинат и лейковорин), FAMTX (фторурацил, доксорубицин, кальции фолинат и метотрексат), PEF (цисплатин, этопозид и фторурацил).
В последнее время получило признание применение таксанов, иринотекана, капецитабина. Применение доцетаксела и цисплатина оказалось эффективным у 37% больных раком желудка.

Неоадъювантная химиотерапия

Необходимость химиотерапии на первом этапе комбинированного лечения рака желудка подтверждена исследованиями на аутопсийном материале, в которых показано, что уже на ранних этапах рак этой локализации часто приобретет системный характер. Современные исследования по изучению Эффективности лапароскопии и ПЭТ в оценке распространенности опухоли подтверждают этот тезис. Неоадъювантное лечение приводит к уменьшению основной массы опухоли у большинства больных, повышению резектабельности, уменьшает риск интраоперационного обсеменения раны опухолевыми клетками. Кроме того, гистологическое исследование удаленного препарата дает возможность объективно оценить эффект проведенного до операции лечения. Существуют несколько теоретических и экспериментальных обоснований применения химиотерапии именно на предоперационном этапе лечения больных раком желудка. Экспериментальные исследования показывают, что оперативное вмешательство стимулирует рост клеток опухоли, остающихся в организме пациента после операции. Об этом свидетельствуют повышение индекса пролиферации, значительное уменьшение времени репликации клеток и быстрое увеличение количества и размеров отдаленных метастатических очагов после оперативного вмешательства. Повышение индекса пролиферации может сопровождаться мутациями, приводящими к формированию клонов клеток, резистентных к химиотерапии. Дополнительным аргументом в пользу применения неоадъювантного лечения (химиотерапии) на предоперационном этапе является лучшая доставка химиотерапевтических агентов в опухолевую ткань в условиях нескомпрометированного хирургическим вмешательством кровотока в ложе опухоли.
К настоящему времени в литературе опубликованы результаты трех клинических исследований, посвященных изучению влияния неоадъювантной химиотерапии на эффективность лечения. В результате химиотерапии до оперативного вмешательства удалось добиться уменьшения распространенности опухолевого процесса, однако нив одном из них не удалось улучшить выживаемость больных в группе с предоперационной химиотерапией.

Адъювантная химиотерапия

Метастатическое поражение лимфатических узлов является прогностически неблагоприятным фактором у пациентов, получивших радикальное хирургическое лечение, что дает основание для попыток улучшения выживаемости у пациентов высокого риска путем использования адъювантной химиотерапии. В литературе опубликовано большое количество клинических испытаний по применению химиотерапии в послеоперационном периоде. Завершенные на сегодняшний день исследования, посвященные изучению роли адъювантной химиотерапии после оперативного лечения, не позволяют сделать окончательных выводов о ее эффективности. Лишь в нескольких из них удалось добиться улучшения результатов лечения в группе с комбинированным лечением по сравнению с больными, которым было проведено только хирургическое лечение. Вместе с тем, мета-анализ всех клинических исследований показывает незначительное, но явное улучшение выживаемости в основной группе больных. Для подтверждения этих данных необходимо проведение тщательно спланированных клинических исследований с использованием новых эффективных препаратов. Наиболее часто применяемыми препаратами являются митомицин, фторурацил, антрациклины. Чаще используется сочетание двух и более препаратов.

Адъювантная интраперитонеальная химиотерапия

Применение этого режима адъювантного лечения обусловлено достаточно высокой частотой развития рецидивов в брюшной полости. Были проведены клинические исследования по применению цисплатины, митомицина и фторурацила для интраперитонеальной адъювантной химиотерапии. Однако значительного улучшения отдаленных результатов не было.

Лучевая терапия

Как самостоятельный метод лучевая терапия проводится в случае локорегионарного рецидива рака желудка после хирургического лечения либо как дополнительное лечение при наличии опухолевых клеток по линии резекции хирургического препарата. Применение лучевой терапии в адъювантном режиме до настоящего времени остается экспериментальным направлением в лечении рака желудка. Более широкое распространение получило применение лучевой терапии в сочетании с химиотерапией в адъювантном и неоадъювантном режимах. Несмотря на предварительные благоприятные результаты, оно не может быть рекомендовано к широкому применению в предоперационном или послеоперационном лечении.

Прогноз рака желудка

По статистическим данным, наиболее благоприятный прогноз характерен для рака антрального отдела и пилорического канала желудка - 5-летняя выживаемость превышает 35%. Наименее благоприятно протекает рак проксимального отдела желудка - выживаемость менее 20%. Промежуточное положение занимает рак тела желудка, 5-летняя выживаемость при этой локализации колеблется от 25 до 35%.

В желудке встречаются доброкачественные и злокачественные новообразования эпителиального и неэпителиального (ме-зенхимального, нейроэктодермального) происхождения. Эпителиальные опухоли возникают из клеток слизистой оболочки. К доброкачественным эпителиальным опухолям относят адено-матозные полипы, а к злокачественным - рак (карциному). Источником развития неэпителиальных новообразований являются клетки мышечной, фиброзной, жировой, сосудистой и нервной ткани. Доброкачественные неэпителиальные опухоли - лейомиомы, фибромы, липом"ы, ангиомы, невриномы, злокачественные - саркома. Различают гистологические разновидности сарком: лейомиосаркома, фибробластическая саркома, ангиобластическая саркома, злокачественная невринома, ретикулосаркома.

С позиции современной эндоскопии доброкачественные новообразования желудка делят на опухоли слизистой оболочки (аденоматозные полипы) и подслизистые опухоли (лейомиома, фиброма, липома, ангиома, невринома). Доброкачественные опухоли слизистой оболочки располагаются в просвете желудка, а подслизистые опухоли локализуются внутри стенки желудка.

Доброкачественные опухоли

Полип и полипоз. Под термином «полип» понимают очаговое разрастание слизистой оболочки желудка гранулематоз-ного или бластоматозного характера. Бластоматозные полипы называют аденомой или фиброаденомой. Доброкачественные аденоматозные полипы склонны к озлокачествлению. Их считают облигатным предраком. Гранулематозные полипы редко переходят в рак.

Этиология и патогенез. Большинство полипов желудка возникает на фоне хронического воспаления слизистой оболочки и длительной секреторной недостаточности желудка. Хронический воспалительный процесс является следствием воздействия на слизистую оболочку ряда инфекционных, механических, химических и термических факторов. Длительное существование воспалительного процесса в слизистой оболочке приводит к очаговым разрастаниям клеток эпителия, образуя выбухания в виде полипов. При длительной секреторной недостаточности у больных хроническим атрофическим гастритом, протекающим без воспалительных явлений, полипы нередко возникают вследствие нарушения нормального течения регенераторного процесса слизистой оболочки желудка. Нарушение регенераторного процесса приводит к избыточной пролиферации и незавершенной дифференцировке в некоторых участках слизистой оболочки. В результате этого образуются ограниченные очаги гиперплазии - полипы. Аденоматозные полипы нередко развиваются из сместившихся эмбриональных зачатков в слизистой оболочке желудка.

Патологическая анатомия. Внешний вид полипов разнообразен. Они имеют грибовидную, цилиндрическую или шаровидную форму, узкую или широкую ножку. Поверхность их гладкая, блестящая или бархатистая. Иногда полип состоит из множества ворсинчатых образований и имеет вид цветной капусты. Величина полипов варьирует от 0,7 до 10 см. Цвет их красный, багрово-красный или серый, консистенция мягкая или плотная. Множественные полипы желудка называют по-липозом.

Гистологически выделяют простой и пролиферирующий полип. Ткань простого полипа состоит из желез, разделенных соединительнотканными прослойками. Железы образованы высокими светлыми призматическими клетками, содержащими большое количество слизи. Простой полип подвергается регрессии или "становится пролиферирующим. При регрессии паренхима полипа замещается фиброзной тканью. Переход простого полипа в пролиферирующий характеризуется полным или частичным замещением светлых гипермукоидных желез «темными» железами, состоящими из базафильных клеток, которые не продуцируют слизь.

Клиника и течение. Заболевание развивается медленно и не имеет характерных симптомов, присущих только полипам. Клиническая картина полипа и полипоза зависит от состояния слизистой оболочки желудка и развивающихся осложнений. Полипы, возникающие на фоне атрофических процессов в слизистой оболочке желудка, проявляются болями в подложечной области, отрыжкой, тошнотой, горьким вкусом во рту. Боли различного характера (тупые, ноющие, жгучие) в большинстве случаев появляются после приема пищи, но могут быть и постоянными. Иногда при полипах желудка наблюдаются слюнотечение, изжога, рвота, поносы и запоры.

К осложнениям болезни относят изъязвление и ущемление полипа в пилорусе. Изъязвление полипа обычно сопровождается скрытым или явным кровотечением. При скрытом кровотечении преобладают общие симптомы: слабость, головокружение, шум в ушах и голове, бледность кожи и слизистых оболочек. Для явного желудочного кровотечения характерна рвота с примесью крови, дегтеобразный стул и общие симптомы. При ущемлении полипа в желудке возникают острые боли в животе и неукротимая рвота.

Лейомиома возникает из гладкой мускулатуры, растет преимущественно по направлению полости желудка, иногда имеет ножку, часто изъязвляется. Фиброма развивается из подслизистой ткани или из серозной оболочки, растет медленно, достигает 10 см, иногда вызывает деформацию желудка. Липома является производным жировой ткани подслизистой оболочки, локализуется в основном в дистальной части желудка. Невринома возникает из шванов-ских оболочек, часто растет экзогастрально. Гемангиома склонна к кровотечениям.

Прогноз. Радикальное хирургическое лечение обеспечивает выздоровление больного. Рецидивы опухоли наблюдаются очень редко, в основном при неполном удалении патологического очага.

Злокачественные опухоли желудка

Рак желудка (10-11%).

Рак желудка - распространенное злокачественное новообразование эпителиального происхождения, обладающее резко выраженными агрессивными свойствами. По частоте эта опухоль занимает первое место. Заболевают люди зрелого возраста. Мужчины болеют раком желудка в 1,5-2 раза чаще женщин. Заболеваемость возрастает после 40 лет.

Этиология и патогенез. Причина возникновения рака желудка не установлена. Известно, что рак данной локализации часто встречается у людей, длительно болеющих аденоматозным полипом, хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка. Эти заболевания относят к предраковым.

Хронический гастрит распространенное заболевание. Он встречается значительно чаще, чем рак желудка. Морфологически выделяют поверхностный и атрофический гастрит. Наиболее частым предшественником рака желудка является хронический атрофический анацидный гастрит, на фоне которого появляется метаплазия и очаговая дисрегенераторная гиперплазия слизистой оболочки.

Язвенная болезнь желудка более распространенное заболевание, чем рак желудка. Пеитическая язва представляет собой дефект ткани на слизистой оболочке, проникающий на подсли-зистый слой. Не всякая пептическая язва претерпевает злокачественное превращение. К предраку желудка относят хронические рецидивирующие и каллезные язвы.

Патологическая анатомия. Первичный опухолевый очаг наиболее часто появляется в пилоро-антральном отделе, на малой кривизне и в области кардии. В остальных отделах желудка (тело, дно, большая кривизна) карцинома наблюдается значительно реже.

Иногда встречается первично-множественный рак, когда одновременно в разных отделах желудка появляются опухолевые очаги, не связанные между собой. Такой мультицентриче-ский рост рака в основном наблюдается при малигнизации полипов желудка.

Обнаружение в желудке нескольких опухолевых очагов не всегда свидетельствует о мультицентрическом раке. Наряду с основным очагом в желудке могут быть метастатические узлы.

Внешний вид раковой опухоли желудка различный. Он зависит от особенностей роста новообразования, предшествующих патологических образований (язва, полип) и развившихся некробиотических процессов (изъязвление поверхности, распад).

Рак желудка может расти преимущественно по направлению просвета желудка (экзофитный тип роста) или внутриор-ганно, внутристеночно (эндофитный тип роста).

Выделяют три основных макроскопических формы рака желудка: экзофитную, язвенную и уплотненную. К экзофитной форме относят полипозный и грибовидный рак, к язвенной - блюдцеобразный и язвенно-инфильтративный, а к уплощенной - бляшковидный и диффузный.

Распространение рака желудка вначале идет по слизистой и подслизистой оболочкам. В дальнейшем опухоль проникает в мышечный слой и серозную оболочку. По стенке желудка раковая опухоль может распространяться на пищевод и двенадцатиперстную кишку. При прорастании серозной оболочки опухоль переходит на прилегающие органы - поджелудочную железу, печень, селезенку, поперечноободочную кишку, диафрагму и сальники.

Гистологически рак желудка представляет собой железистую опухоль различной степени зрелости. Различают высокодифференцированную и низкодифференцированную аденокар-циному. К высокодифференцированной аденокарциноме относят опухоли, имеющие сосочковое, трубчатое, кистозное строение. Низкодифференцированная аденокарцинома - солидная и скирр.

Метастазирование рака желудка происходит лимфоген-ным, гематогенным, лимфогематогенным и имплантационным путем. Частота метастазирования зависит от возраста больных, морфологической структуры опухоли, размеров основного очага и степени прорастания серозной оболочки. Увеличение частоты метастазирования наблюдается у людей молодого возраста при эндофитных, низкодифференцированных больших опухолях, прорастающих серозную оболочку. Отдаленные метастазы рака желудка наблюдаются в надключичных лимфатических узлах между ножками грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы (метастаз Вирхова), яичниках (метастаз Крукен-берга), брюшине дугласова пространства (метастаз Шницле-ра), печени, легких, плевре, поджелудочной железе, пупке, надпочечниках, костях, мозге, почках и в других органах. Распространение метастатических опухолей на брюшине на большом протяжении принято называть канцероматозом.

К осложнениям рака желудка относят кровотечение и прободение стенки. Симптомами кровотечения являются мелена, рвота содержимым цвета кофейной гущи, учащение пульса, снижение артериального давления. Прободение стенки желудка сопровождается острыми болями в животе и напряжением брюшных мышц.

Поражая вначале кратковременно лишь эпителий слизистой оболочки или железистых трубок, в дальнейшем развитие рака желудка распространяется во все стороны по межтканевым промежуткам и по внутристеночным лимфатическим сосудам по принципу ракового лимфангоита. Процесс этот приобретает характер ползучей инфильтрации с поражением всех слоев стенки желудка.

Рак желудка может развиваться внутристеночно (в стенке желудка), переходить иа соседние органы и образовывать метастазы. Как установил Borrman (1949), направление распространения раковой опухоли идет главным образом от пилорического отдела желудка к кардиальному, следуя за током лимфы.

Локализация рака в разных отделах желудка имеет разную частоту. По С. А. Холдину (1952): рак пилоро-антральной части наблюдается в 60-70%, рак малой кривизны (средний отдел - тело желудка) - 10-15%, рак кардиальной части - 10%, рак передней и задней стенок - 2-5%, рак большой кривизны (средний отдел) - около 1%, рак дна желудка - 1%, и диффузная распространенность рака с захватом большей части или всего желудка наблюдается в 5-10%.

По данным Trimble и Lunn (1955), локализация рака в разных отделах желудка встречается с несколько иной частотой.

Следует иметь в виду, что раковой опухоли желудка присущ разный тип роста: экзофитный, эндофитный и смешанный. Наиболее част смешанный тип роста опухоли с неодинаковым экзофитно-эндофитным ее ростом в различных участках.

Макроскопически различают 4 формы рака желудка (Bormann, Konjetzny).
1. Полипообразная или грибовидная, когда опухоль, имея широкое основание или узкую ножку, резко очерчена и выступает в полость желудка. Для нее характерен экзофитный рост.
2. Блюдцеобразная с изъязвлением в центре. Она обладает приподнятыми краями, резко очерчена и имеет вид блюдца. Для нее характерны медленное развитие, экзофитный рост и позднее проявление метастазов.
3. Диффузная с инфильтративным ростом, не имеющая четких границ.
4. Смешанная, отличающаяся внешне как бы экзофитным ростом, но вместе с тем и некоторой инфильтрацией стенки желудка.

При блюдцеобразной и полипообразной форме опухоли ее макроскопическая граница совпадает с микроскопической, и поэтому граница резекции может быть расположена на 1-2 см от краев опухоли. При диффузной и смешанной форме раковой опухоли желудка с инфильтрующим ростом, когда она расположена по малой кривизне желудка ближе к кардии, отмечается наиболее выраженная опухолевая инфильтрация стенки. Это обязывает при производстве резекции отступить на 6-8 см выше краев опухоли, а в сторону двенадцатиперстной кишки не менее чем на 2-2,5 см, так как к этому обязывают особенности тока лимфы по лимфатическому бассейну желудка.

При инфильтративной форме рака желудка его стенка оказывается очень плотной. По морфологической структуре при этом оказывается скирр или фиброзная карцинома (linitis plastica).

Помимо этого, следует еще выделить язву желудка, превратившуюся в рак (cancer ex ulcere) - 10-15% случаев и изъязвленный рак (cancer ulceriforme). Последний представляет собой раковую опухоль с распадом в центре. Хотя он и имеет более замедленный рост по сравнению с инфильтративной формой рака, но метастазы он дает быстро. Доказательством того, что в данном случае имеется cancer ex ulcere, обычно является лишь патологоморфологическое исследование опухоли. Обычно для рака, развившегося из язвы, характерны изменения по краю язвы, обращенному к выходному отделу. Именно здесь наблюдаются атипичные разрастания эпителия. Возникновение рака из язвы происходит не только в выходной части желудка или в его теле, но и в кардии, что бывает далеко не редко, как это отмечал А. Г. Савиных (1949). Именно из-за этого кардиальные язвы представляют особую опасность.

Среди раков кардии встречаются и экзофитные, и эндофитные формы с более ранним прорастанием в соседние органы. Эти раки образуют конгломерат и клинически протекают особенно злокачественно.

Особо сложную форму рака представляет кардиально-пищеводный рак. На стыке пищевода с желудком происходит смена эпителия различного строения. Рак может начаться и из желудочного и из пищеводного (плоского) эпителия, причем, начинаясь со стороны пищевода, он может оказаться аденокарциномой, а не плоскоклеточной опухолью, так как источником его служат дистопии желудочного эпителия в слизистую пищевода.

Рак средней трети желудка (медиогастральный рак) встречается реже, локализуется то симметрично (на малой кривизне, большой кривизне, передней и задней стенке), то ассиметрично (малая кривизна с захватом передней или задней стенки, а также большая кривизна с захватом передней или задней стенки).

Рак на переходе желудка в двенадцатиперстную кишку, наблюдающийся относительно редко, имеет особенности, зависящие от того, что так же, как и при пищеводно-кардиальной локализации, он возникает на стыке двух органов, покрытых слизистой оболочкой различного строения; чаще наблюдается вариант восходящего но стенке желудка роста опухоли. Эти раки часто прорастают в головку поджелудочной железы, в средний отдел мезоколон и особенно часто метастазируют в печень.

Заслуживает внимания рекомендация С. А. Холдина пользоваться следующей морфологической классификацией рака желудка :
I. Ограниченно растущий рак (экзофитная форма):
а) полипообразная, грибовидная, капустообразная форма (составляет 5-10% поражений желудка). Отмечается склонность к кровотечениям, отсюда анемия и слабость;
б) чашеобразный (блюдцеобразный) рак, наблюдающийся у 8-10% всех больных раком желудка и считающийся по прогнозу одной из самых благоприятных форм. Клиническое течение характеризуется анемизацией и симптомами интоксикации;
в) плоский (бляшкообразный) рак обнаруживается редко (около 1% всех заболеваний раком желудка). Располагается чаще в пилоро-антральном отделе. Трудно распознается.

II. Инфильтративно растущий рак (эндофитная, диффузная форма):
а) язвенно-инфильтративный рак - самый частый вид (около 60% всех раковых поражений желудка). Чаще всего локализуется в пилоро-антральном отделе на малой кривизне, в субкардиальной части. Часто прорастает в смежные органы;
б) диффузный рак - фиброзная или скиррозная форма, отмечается в 5-10% случаев рака желудка. Процесс чаще всего начинается в пилорическом отделе. Отмечается быстрое истощение, желудок сморщивается. Другая форма диффузного рака - коллоидная (или слизистая), протекающая с неясными симптомами - встречается сравнительно редко, причем стенка желудка оказывается как бы пропитанной тягучей массой.

III. Переходные формы (смешанные, неясные формы).

Микроскопически , по классификации Bormann (1949), следует различать аденоматозные, альвеолярные, диффузные, полиморфноклеточные и смешанные раковые опухоли желудка. Так как все они происходят из клеток железистого эпителия, то правильнее их рассматривать как аденокарциномы разной степени дифференциации и функциональной законченности. Так рекомендовал это делать Broders. Он различал все формы рака желудка по 4 степеням дифференцировки в зависимости от преобладания дифференцированных или недифференцированных клеток. По его мнению, степень дедифференцировки клеток эпителия и объясняет выраженность злокачественности роста данной раковой опухоли. Эти 4 степени по Broders таковы:
I степень дедифференцировки (3%). Сюда относятся чисто аденоматозные формы с высокими цилиндрическими, правильно расположенными клетками эпителия, имеющими овальное вытянутое ядро с ярко окрашивающимся хроматином.

II степень дедифференцировки (20%). Это аденокарциномы железистого строения. Выстилка желез состоит большей частью из кубических эпителиальных клеток с круглым многогранным ядром, богатым хроматином.

III степень дедифференцировки (38%). Это аденокарциномы с меньшей способностью клеток к образованию железистых структур. Клетки неправильно полиморфного типа с овальным или круглым ядром и интенсивно окрашивающимся хроматином.

IV степень дедифференцировки (39%). Это аденокарциномы, сплошь состоящие из мало дифференцированных клеток, не образующих железистых структур. Контуры их неправильные, ядро округлое или многогранное, очень богато хроматином.

Сказанное не относится к отдельным ракам кардио-эзофагальной зоны желудка, могущим быть плосскоклеточным раком, а не аденокарциномой.

Степень дедифференцировки в значительном числе случаев совпадает с клиническими проявлениями болезни; чем ниже дедифференцировка, тем интенсивнее рост опухоли и более выражено метастазирование (при первой и второй степени - 25%, при третьей и четвертой степени - 62%), а число случаев длительного выздоровления вместо 86,2% при I степени дедифференцировки падает до 23,3% при ее IV степени.

Вслед за стенкой желудка раковая опухоль может прорастать в соседние органы. Прорастание обычно происходит чаще всего в левую долю печени, в хвост поджелудочной железы, реже в ворота селезенки. При прорастании опухолью всех слоев стенки желудка может наблюдаться имплантация раковых клеток по париетальной и висцеральной брюшине в виде карциноматоза брюшины.

Практическое значение имеет распространение метастазов рака желудка по лимфатическим путям . По данным Cuneo, Bormann, А. В. Мельникова и др. в лимфатическом бассейне желудка лимфа оттекает от его стенки по 3 направлениям - токам:
I. Лимфатический ток направляется от привратника, малой кривизны, передней и задней стенки желудка в 1-й коллектор регионарных лимфатических узлов, располагающихся по малой кривизне, в малом сальнике до кардии и по ходу правой желудочной артерии. 2-й коллектор лимфатических узлов располагается по ходу левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке.

II. Лимфатический ток направляется от нижнего отдела желудка, от большой кривизны, двенадцатиперстной кишки и тела желудка в лимфатические узлы желудочно-ободочной связки (3-й коллектор лимфатического бассейна желудка). Связка эта представлена двумя листками, между которыми и располагаются лимфатические узлы на значительном расстоянии от стенки желудка, в силу чего необходимо пересекать желудочно-ободочную связку вблизи поперечной ободочной кишки и обязательно удалять весь большой сальник. Дальше лимфа, прорываясь за этот 3-й коллектор, направляется в лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и забрюшинные - вдоль аорты.

III. Лимфатический ток направляется от дна желудка и прилегающей части большой кривизны, его передней и задней стенки вдоль селезеночной артерии и коротких сосудов дна желудка к лимфатическим узлам желудочно-селезеночной связки, лимфатическим узлам ворот селезенки, самой селезенке.

Метастазы рака желудка в регионарные лимфатические узлы встречаются редко. Однако частота эта различна применительно к формам рака и типу его роста.

Метастазы во внутренние органы наблюдаются чаще всего в печени (30%), реже в поджелудочной железе, легких, еще реже в почках, селезенке, костях. Они не редки в lig. tores hepatis, а по ней и в кожном пупке.

К отдаленным метастазам относится так называемая опухоль Крукенберга (метастаз в яичник), метастазы в брюшину, ее тазово-прямокишечное углубление (метастаз Шницлера), в лимфатические узлы, чаще левой надключичной ямки (вирховский метастаз).

В развитии рака желудка различают 4 стадии. Учение о стадиях развития злокачественных опухолей получило особенное развитие в нашей стране.

Существует много классификаций рака желудка по типу клинического течения. Весьма рациональна классификация С. А. Холдина. В ее основу положено деление всех случаев рака желудка по клиническому типу его течения, по тому или иному типу симптомов, сопровождающих его различные формы. Так, следует различать:
а) рак желудка с преобладанием местных желудочных проявлений (начиная с незначительных явлений «дискомфорта» и кончая резкими функциональными нарушениями);
б) рак желудка с преобладанием общих нарушений (характера анемии, кахексии, слабости, утомляемости);
в) рак желудка «маскированный», протекающий с симптомами заболеваний других органов;
г) бессимптомный (скрыто протекающий) рак желудка. К его классификации довольно близко деление, предложенное А. В. Мельниковым.

Однако этого недостаточно. Обобщая литературные данные и собственный опыт, мы можем предложить следующую схему морфолого-клинической классификации (характеристики) рака желудка (таблица 2).

ТАБЛИЦА 2. Морфолого-клиническая классификация (характеристика) рака желудка

	Характеристика рака желудка
Структура опухоли	Аденокарцинома, солидный рак, слизистый рак, скирр или фиброкарцинома; linitis plastica
Микроскопический вид опухоли	Полипообразный или грибовидный, блюдцеобразный с изъязвлением в центре, диффузный инфильтрат без четких границ, смешанный, изъязвившийся рак; рак из язвы
Локализация	Пилорическая часть, малая кривизна (средний отдел), кардиальная часть, передняя или задняя стенка, большая кривизна (средний отдел), дно желудка, диффузная распространенность
Тип роста	Экзофитный, эндофитный, смешанный
Степень дедифференцировки опухолевых клеток (по Broders)
Клинические особенности течения	Рак с преобладанием местных желудочных проявлений, рак с преобладанием общих нарушений, рак, «маскированный» симптомами со стороны других органов, бессимптомный (быстро текущий) рак
Осложненность интоксикацией	Без интоксикации, со слабой интоксикацией, с резкой интоксикацией и кахексией
Стадии развития опухоли (по схеме МЗ СССР)	Первая, вторая, третья, четвертая
Прорастание соседних органов	Lig. gastro-colicum, печень, брюшина, покрывающая поджелудочную железу, головка поджелудочной железы, тело поджелудочной железы, ножка селезенки, мезоколон, поперечная кишка, печеночно-двенадцатиперстная связка, желчный пузырь, желчные протоки
Пораженность метастазами коллекторов лимфатического бассейна желудка	Первый, второй, третий, четвертый
Наличие отдаленных метастазов	Круглая связка печени, брюшина, узлы Вирхова, метастазы Крукенберга, метастазы Шницлера, прочие органы

Примечание . Целесообразно дополнительно отмечать особенности патогенеза (гастрит, язвы, полип), пол и особенно возраст больного