Методы обследования вен (функциональные пробы и инст­рументальные методы). Варикозное расширение вен Функциональные пробы при варикозной болезни

12808 0

Осмотр и функциональные пробы

Диагностика первичного варикозного расширения подкожных вен в большинстве случаев не представляет затруднений. Обследование следует начинать с анамнеза. Осмотр нижних конечностей проводится при вертикальном положении больного. Пальпация вен позволяет установить обширность поражения, характер и степень расширения подкожных вен, наличие трофических нарушений, разницу в объеме конечностей и кожной температуры.

У каждого больного необходимо определить:

1. Локализацию и обширность поражения.

2. Функциональную способность клапанного аппарата в системе большой и малой подкожных вен.

3. Состояние коммуникантных вен.

4. Характер (первичный или вторичный) и выраженность варикозного расширения вен.

5. Функциональные возможности глубоких вен нижних конечностей.

6. Степень выраженности трофических нарушений.

7. Оценить общее состояние больного, возможность и объем операции, метод обезболивания.

Функциональное состояние клапанного аппарата вен определяется с помощью различных функциональных проб. Наиболее широкое применение в клинической практике получили пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга, Гакенбруха-Сикара, Пратта, Дельбе-Пертеса. Они просты для выполнения и наиболее информативны по сравнению с другими функциональными пробами.

Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга определяет состояние остиальных клапанов, клапанного аппарата подкожных и коммуникантных вен. Больного укладывают горизонтально, нога поднимается до полного запустевания вен. Чуть ниже паховой складки накладывается жгут, сдавливающий подкожные вены, затем больного переводят в вертикальное положение и следят за характером заполнения вен. В оценке этой пробы существуют четыре критерия: положительный, отрицательный, двойной положительный и нулевой результат пробы. Медленное заполнение вен при наложенном жгуте и быстрое заполнение их сверху вниз после снятия жгута свидетельствует о функциональной недостаточности клапанов большой подкожной вены и, прежде всего, остиального клапана. Это положительный результат пробы. Проба считается отрицательной, если при наложенном жгуте в вертикальном положении больного вена быстро (10- 12 с) заполняется кровью снизу вверх, а снятие жгута не увеличивает ее заполнение. Это является свидетельством несостоятельности клапанного аппарата коммуникантных вен при удовлетворительной функции клапанов большой подкожной вены. Двойной положительный результат пробы будет тогда, когда подкожные вены быстро заполняются до снятия жгута, а после его снятия напряжение вен усиливается, что обусловлено недостаточностью клапанов подкожных и коммуникантных вен. При нулевом результате пробы вены медленно заполняются снизу вверх при наложенном жгуте, а снятие его не вызывает напряжения вен. Эта картина наблюдается при сохранном клапанном аппарате подкожных и коммуникантных вен.

Для определения функционального состояния клапанов малой подкожной вены жгут следует накладывать на верхнюю треть голени. Оценка результатов пробы проводится по тому же принципу.

Состоятельность клапанного аппарата глубоких и подкожных вен можно определить с помощью пробы «кашлевого толчка» Гакенбруха-Сикара (Hachenbrach-Sicard). При покашливании больного (в вертикальном положении больного - проба Гакенбруха, в горизонтальном - проба Си к ара) в проекции вены пальпаторно или при осмотре отмечается толчок вследствие передачи в диcтальном направлении вены повышенного давления.

Функциональное состояние коммуникантных вен определяется также двухбинтовой пробой Пратта (G.H. Pratt, 1941 г.). Она производится следующим образом. После опорожнения подкожных вен в горизонтальном положении больного ниже паховой складки накладывается венозный жгут и нога бинтуется эластичным бинтом от пальцев стопы до жгута. Затем больной переводится в вертикальное положение. Бинт медленно снимается сверху вниз. По мере освобождения конечности от бинта накладывается встречный эластичный бинт, сдавливающий подкожные вены. Расстояние между бинтами должно быть 5-7 см. На этом участке конечности маркируются коммуникантные вены, локализация которых распознается по выбухающему венозному узлу или стволу. Исследование проводится на всем протяжении конечности.

Состоятельность глубоких вен и их проходимость выявляются маршевой пробой Дельбе-Пертеса (Delbet-Perthes, 1897 г.). В положении больного стоя на верхнюю треть бедра или верхнюю треть голени накладывается жгут, сдавливающий подкожные вены. Затем больной ходит или марширует на месте. В норме опорожнение расширенных вен наступает в течение одной минуты. Распирающие боли в ноге и увеличение напряжения подкожных вен (отрицательная проба) указывают на нарушение проходимости глубоких и функциональную несостоятельность клапанов коммуникантных вен.

Проба Фегана (W.G. Fegan, 1967 г.) - при вертикальном положении больного отмечают расширенные вены, а затем в горизонтальном положении в этих участках пальпаторно определяют дефекты в фасции и прижимают их пальцами, далее больного переводят в вертикальное положение, пальцы поочередно освобождают прижатые отверстия в фасции. Появление признаков ретроградного кровотока свидетельствует о наличии в этом месте несостоятельной коммуникантной вены.

Проведение перечисленных функциональных проб является обязательным при обследовании больных варикозным расширением вен нижних конечностей.

Флебография

Функциональные пробы не всегда дают достаточно четкое представление о состоянии глубокой венозной системы конечности и не позволяют решить вопрос о возможности хирургического лечения. В таких случаях показана флебография.

Рентгеноконтрастная флебография при варикозном расширении вен нижних конечностей в нашей стране впервые была применена в 1924 г. С.А. Рейнбергом, который предложил вводить в варикозные узлы 20%-ный раствор стронция бромида. V. Drachar (1946 г.) впервые осуществил флебографию нижних конечностей путем введения уроселектата в медиальную лодыжку. В дальнейшем внутрикостную флебографию усовершенствовали В.Н. Шейнис (1950-1954 гг.) и Р.П. Аскерханов (1951-1971 гг.), но этот метод не получил широкого применения в связи с частым развитием остеомиэлита и других осложнений.

В настоящее время существует множество методик выполнения флебографии. В большинстве случаев контрастное вещество вводится внутривенно. Однако следует помнить о том, что рентгеноконтрастный метод не всегда безопасен для больного, и при варикозном расширении вен он имеет свои строгие показания. Применять его следует тогда, когда все известные клинические пробы и неинвазивные методы исследования не позволяют уточнить диагноз.

Особое значение, флебография приобретает при послеоперационных рецидивах варикозного расширения подкожных вен. Ряд авторов (И.И. Затевахин и др., 1983 г.; Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1983 г.; Р.И. Енукашвили, 1984 г.; М.П. Вилянский и др., 1985 г.) считает обязательным производить флебографическое исследование при рецидивах варикозной болезни. Г.Д. Константинова и соавт. (1989 г.) свидетельствуют, что флебография позволила улучшить диагностику различных форм поражения вен нижних конечностей на 80%. По мнению К.Г. Абалмасова и соавт. (1996 г.), при рецидиве варикозной болезни и различных типах клапанной недостаточности вен флебографический метод имеет практически 100%-ную информативность.

Мы считаем, что при рецидивах заболевания флебография показана в тех случаях, когда осмотр пациента и функциональные методы исследования не позволяют четко установить причину рецидива и когда необходимо решить вопрос о коррекции клапанной недостаточности глубоких вен. Методы флебографических исследований и меры профилактики возможных тромботических осложнений были подробно описаны в главе «Посттромботическая болезнь». Внутривенная функционально-динамическая флебография, как было сказано выше, наиболее информативна. При отсутствии соответствующей аппаратуры может применяться дистальная восходящая флебография в горизонтальном положении больного. Контрастное вещество вводится через подкожные вены тыла стопы или через глубокие вены, выделенные позади внутренней лодыжки. Количество вводимого рентгеноконтрастного вещества берется из расчета 1 мл на 1 кг массы тела больного. Обычно для получения четкого изображения венозной системы одной конечности при однократном введении бывает достаточно 40,0-50,0 мл 50%-ного раствора контрастного вещества. При выполнении вертикальной ретроградной бедренной флебографии количество контрастного вещества может быть уменьшено до 10,0-20,0 мл. Профилактика тромботических осложнений после исследования является обязательной.

Основным ангиографическим симптомом варикозной болезни (Ю.Т. Цуканов, 1979-1992 гг.) служит ограниченное или распространенное расширение просвета вен при отсутствии признаков их деструкции. Внутренние контуры сосудов ровные, четкие, отсутствуют их стенозы и окклюзии. Для заболевания характерна множественность расширений, захватывающих значительную часть или всю венозную систему конечности. Критерием степени расширения глубоких вен голени может служить сравнение их диаметра с шириной малоберцовой кости, превышение которого свидетельствует о значительной эктазии вен.

По данным Г.Д. Константиновой и соавт. (1976 и 1989 гг.), характерными ангиографическими признаками варикозной болезни являются плохое контрастирование клапанов магистральных вен и уменьшение их числа. Патогномоничными для варикозной болезни могут быть также длительное контрастирование глубоких магистральных вен и замедленная эвакуация контрастного вещества, обнаруживаемые при флебоскопии. В основе этих процессов лежат нарушение эвакуаторной способности эктазированных глубоких вен и снижение функции мышечного насоса голени. Рентгенологическими признаками поражения подвздошных вен являются их удлинение, извитость, S-образная деформация (Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1983 г.). Симптом горизонтальных рефлюксов, который наблюдается в стадии суб- и декомпенсации заболевания, обусловлен несостоятельностью коммуникантных вен. Недостаточность клапанного аппарата глубоких вен наиболее отчетливо выявляется в виде симптома вертикальных рефлюксов (Р.П. Зеленин, 1971 г.; Э.П. Думпе и др., 1974 г.; и др.). Ретроградная вертикальная флебография позволяет судить не только о степени патологического рефлюкса, но и о состоянии створок клапанов. Если контуры их прослеживаются, имеет место относительная клапанная недостаточность. Если контуры клапанных синусов не удается обнаружить, то более вероятна анатомическая неполноценность клапанов, что свидетельствует о невозможности полной экстравазальной их коррекции.

Ультразвуковые методы

Ультразвуковые методы исследования, как было сказано выше, во флебологической практике имеют большое значение. При варикозной болезни для определения состоятельности остальных клапанов, состояния клапанного аппарата подкожных и коммуникантных вен, выявления проходимости глубоких магистральных вен и оценки эффективности произведенной хирургической коррекции они являются основными и могут вполне заменить рентгеноконтрастное исследование. Возможности ультразвуковых методов были описаны в главе «Посттромботическая болезнь», поэтому здесь нет необходимости останавливаться на этом вопросе более подробно.

Другие методы исследования (реовазография, лимфография, флеботонометрия и др.) в диагностике варикозного расширения вен имеют вспомогательное значение и выполняются при соответствующих показаниях.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев распознавание первичного варикозного расширения вен нижних конечностей не представляет больших трудностей. Следует исключить заболевания, которые по клиническим признакам напоминают варикозную болезнь. Прежде всего необходимо исключить вторичное варикозное расширение вен вследствие гипоплазии и аплазии глубоких вен (синдром Клиппель-Треноне) или перенесенного ранее тромбоза глубоких вен, наличие артериовенозных свищей при болезни Паркса Вебера-Рубашова (P.F. Weber, 1907 г.; СМ. Рубашов, 1928 г.).

Для посттромботической болезни характерно увеличение конечности в объеме за счет диффузного отека; кожные покровы конечности имеют цианотичный оттенок, особенно в дистальных отделах; расширенные подкожные вены имеют рассыпной вид, и рисунок их более выражен на бедре, в паховой области и на передней брюшной стенке.

Синдром Клиппель-Треноне (М. Klippel, P. Trenaunay, 1900 г.), обусловленный аплазией или гипоплазией глубоких вен, встречается очень редко, проявляется в раннем детстве, постепенно прогрессирует с развитием тяжелых трофических расстройств. Варикозное расширение вен имеет атипичную локализацию на наружной поверхности конечности. На коже имеются пигментные пятна в виде «географической карты», выражен гипергидроз.

Для болезни Паркса Вебера-Рубашова характерно удлинение и утолщение конечности, атипичная локализация варикозно расширенных вен; вены часто пульсируют вследствие сброса артериальной крови; отмечается гипергидроз, гипертрихоз, наличие пигментных пятен по типу «географической карты» по всей поверхности конечности, часто по наружной поверхности таза, на животе и спине, гипертермия кожи, особенно над расширенными венами, артериализация венозной крови. Заболевание проявляется в раннем детстве.

Пратт (G.H. Pratt, 1949 г.), Пиулакс и Видаль-Барраке (P. Piulachs, F. Vidal-Barraquer, 1953 г.) выделяют «артериальное варикозное расширение вен», при котором варикозное расширение вен является следствием функционирования множественных мелких артериовенозных свищей. Эти свищи врожденного характера и открываются в период полового созревания, беременности, после травмы или чрезмерного физического напряжения. Локализуются расширенные вены чаще по наружной или задней поверхности голени или в подколенной ямке. Клапанный аппарат подкожных магистральных вен при этой форме варикозной болезни может быть состоятельным. После операции варикозное расширение вен быстро рецидивирует, и, как правило, радикальное лечение этой формы варикоза невозможно.

Аневризматическое расширение большой подкожной вены у устья необходимо дифференцировать с бедренной грыжей. Венозный узел над пупартовой связкой исчезает при поднятии ноги, иногда над ним выслушивается сосудистый шум, чего не наблюдается при бедренной грыже. Наличие варикозного расширения вен на стороне поражения чаще говорит в пользу венозного узла.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Появление ультразвукового дуплексного сканирования фактически полностью вытеснило проведение функциональных проб при подозрении на варикозное расширение вен. Шаговый тест, трехжгутовая, кашлевая и Вальсавы проба не требуют сложного оборудования, проводятся хирургом в рамках физического осмотра.

Суть функциональных проб заключается в оценке нормальной гемодинамики, что позволяет сделать вывод о локализации и источнике проблемы. Некомпетентность перфорантных вен ведет к повышению гидродинамического давления. Обычно опорожнение глубоких вен происходит под действием мышечного насоса голени. Если клапаны перфорантов несостоятельны, то давление, создаваемое в глубокой венозной системе, передается в поверхностные вены. Все функциональные пробы изучают реакцию венозной системы на нагрузку:

• оценивается исходное состояние визуально;
• сравнивается с полученным результатом после теста.

Полученные данные быстро позволяют поставить диагноз, проверить эффективность лечения.

Вены ноги

Пробы, используемые при варикозном расширении вен, разделяют на три категории, в зависимости от проверяемого компонента венозной системы:

1. Пробы Геккенбруха-Сикара, Тренделенбурга, Шварца - определяют состояние клапанов поверхностных магистралей.
2. Пробы Гаккенбруха, Тальмана, вторая от Пратта и жгутовая от Шейниса - оценивают состоятельность перфорантных вен.
3. Проба Мейо-Пратта, Дельбе-Пертеса - направлена на глубокие вены.

Каждый тест, например, маршевая проба, оценивает реакцию поверхностных вен на различные ситуации - сжатие, сдавление, физические нагрузки.

Проба Вальсальвы

Маневр Вальсальвы - это специальная дыхательная техника, которую применяют для диагностики нарушений в автономной нервной системе и восстановления нормального сердечного ритма. Прием назван итальянским врачом 17-го века врачом Антония Марией Вальсальвой. Предполагается, что нужно сделать выдох при блокировке дыхательных путей. Упрощенный вариант маневра применяется для балансировки давления в ушах, чтобы убрать заложенность.

Гемодинамика маневра Вальсальвы

Во время принудительного выдоха при закрытой голосовой щели меняется внутригрудное давление, влияющее на венозный возврат, сердечный выброс, артериальное давление и сердечный ритм.

В первой фазе маневра Вальсальвы внутригрудное (внутриплевральное) давление становится положительным из-за сжимания грудных органов при сжатии грудной клетки. Усиливается внешнее сжатие сердца, сосудов и сердечных камер, уменьшая трансмуральное давление на стенки. Венозная компрессия сопровождается повышением давления правого предсердия, что препятствует венозному возврату в грудную клетку.

Понижение венозного возврата при сжатии камер сердца уменьшает предварительную нагрузку на фоне значительного давления внутри камеры. Согласно закону Франка-Старлинга, снижается сердечный выброс. Происходит сжатие аорты и повышается давление в сосуде. Но на второй фазе теста аортальное сбрасывается из-за падения сердечного выброса. Под действием барорецепторов меняется частота сердечных сокращений: на первой фазе уменьшается из-за роста давления в аорте, а во второй - возрастает.

При восстановлении дыхания давление аорты кратковременно понижается, поскольку исчезает сила внешнего натиска. Сердце рефлекторно начинает биться быстрее - это фаза третья. Повышается давление в аорте, возрастает сердечный выброс и снова замедляется частота пульса - фаза четыре. Аортальное давление увеличивается из-за воздействия на барорецепторы из-за возросшего сосудистого сопротивления.

Подобные изменения происходят всегда, когда человек пытается выдохнуть при сокращенных мышцах живота или рефлекторно задерживает дыхание, натуживается при хождении в туалет и поднимает тяжести.

Использование пробы при варикозе

Проба Вальсавы используется в клинической медицине, чтобы оценить венозный возврат при варикоцеле, абдоминальных грыжах, тромбозе глубоких вен. Тест применяется в дополнение к КТ и МРТ обследованию.

При варикозном расширении вен повышать внутригрудное давление нужно для того, чтобы заблокировать отток венозной крови от нижней части тела из нижней полой вены. Натуживание выявляет несостоятельность клапанов - заброс крови, который регистрируется датчиком УЗИ. Вдох приводит к снижению оттока венозной крови, напряжение - к прекращению, а выдох - к усилению подъема крови к сердцу.

Диаметр сосудов во время маневра Вальсавы повышается на 50%, что при недостаточности клапанов увеличивает давление и выявляет обратный заброс крови. Если клапаны состоятельны, то проба отрицательна. Аналогичным образом можно пальпировать подкожную вену. При появлении волны делают заключение о несостоятельности перфорантных или глубоких вен.

С помощью датчика УЗИ определяется патологический рефлюкс длительностью выше 0,5 секунд. Маневр используют для оценки сафено-феморального соустья, проксимального участка большой подкожной и общей бедренной вены.

Варикоцеле. а — В-режим: расширение вен гроздьевидного сплетения. б — режим ЭК: выраженное расширение вен при пробе Вальсальвы.

Применять натуживание можно не всегда. Проба не работает при слабом тонусе мышц живота, при лишнем весе, а также при отсутствии диафрагмального дыхания (проблема шейного отдела). Пробу модифицируют: при установленном на месте клапана датчике проводят форсированный выдох с одновременным надавливанием врача на брюшную стенку.

Проба Шварца

Проба Шварца была описана французским хирургом во второй половине XIX века. Помогает оценить состояние клапанов длинной и короткой подкожных вен. Пациент находится в положении стоя, чтобы узлы были растянуты. Для проведения теста пальцы правой руки устанавливаются по ходу длинной подкожной вены в проксимальной области бедра, где происходит соединение с глубокой бедренной веной. Затем легкими толчками простукиваются узлы вниз по ноге левой рукой. Если толчки ощутимы правой рукой, то фиксируется недостаточность клапанов.

Тест можно провести другим путем: пальцами правой руки нажимать на расширенные вены в проксимальной части бедра, а левой рукой - прощупывать вены нижней части ноги. Если импульс передается и прослушивается левой рукой с каждым нажатием, это подтверждает некомпетентность клапанов. В случае нормальной работы клапана толчок бы ощущался только в следующем клапане, поскольку венозный просвет ограничивается между ними. Иногда бывают трудности с обнаружением увеличенной вены в верхней части бедра, потому тест не всегда подходит пациентам с избыточным весом или глубоким расположением сосудов.

Можно применять вариант пробы, предложенный Мак-Келингом и Хейердалом. Толчкоподобные движения проводить в зоне овальной ямки, а другой рукой выслушивать их выше голени.

Проба Шварца не имеет отношения к одноименной формуле, связанной с определением объема конечной мочи, - примерно 1,5 литров или 1 мл/минуту. Оценивается скорость реабсорбции в канальцах, при которой обратно в кровь всасывается до 99% первичного вещества. Клубочки фильтруют до 180 литров в сутки. СКФ (клубочковая фильтрация) или клиренс креатинина рассчитывают по формуле Шварца. Нарушается перфузия почек при гиперальдостеронизме, повышенной выработке ренина при гипоксии у новорожденных.

Маршевая проба Дельбе Пертеса

Проба Пертеса - это методика физического осмотра с наложением жгута над проксимальной частью ноги. Пациента укладывают на кушетку, чтобы сосуды наполнились, и перетягивают только поверхностные вены. Потому давление не должно быть слишком сильным. Затем его просят походить 5 минут или выполнять подъемы на носочки. Маршевая проба предполагает активацию мышечного насоса для опустошения поверхностных магистралей. При существовании препятствия (тромбоза или рефлюкса) в системе глубоких вен, активация икроножно-мышечного насоса вызывает парадоксальное наполнение поверхностной венозной системы. Чтобы проверить результат, пациента укладывают на спину, а затем приподнимают ногу. Если варикомы, дистальные к жгуту, не исчезают через несколько секунд, необходимо провести исследование глубоких вен.

Маршевая проба Дельбе Пертеса

Маршевая проба от Дельбе-Пертеса ставится под сомнение многими специалистами, поскольку может давать ложно-отрицательный результат при наложении жгута как ниже, так и выше места блокировки. Ложно-положительный результат возникает при непроходимости перфорантных вен.

Носо-пальцевая проба

Среди тестов носо-пальцевая проба используется в неврологии, является координационной. Она определяет патологию мозжечка и не используется при варикозе. Проба предлагает коснуться отведенной рукой кончика носа с закрытыми глазами.

Проба Троянова-Тренделенбурга

При осмотре хирург отмечает расширенные вены на конечности, затем выполняется проба Троянова-Тренделенбурга. Пациент лежит на спине, а нога поднята на 60 градусов. Врач опустошает варикозные вены, поглаживая ногу от дистального до проксимального конца. Вокруг бедра располагается жгут. Затем пациенту предлагают встать.

Проба Троянова-Тренделенбурга

Результаты сравниваются спустя 30 секунд:

• Нулевой тест - отсутствие быстрого наполнения вен на протяжении 30 секунд со жгутом, так и после его снятия, клапаны глубоких, перфорантных и поверхностных вен компетентны.
• Положительный тест - вены спадаются только после снятия жгута, значит, клапаны в поверхностных венах некомпетентные.
• Двойной положительный - вены остаются вздутыми как со жгутом, так и после его снятия, значит, происходит дисфункция клапанов глубоких и перфорантных сосудов с рефлюксом по поверхностным сосудам.
• Отрицательный тест - глубокая и перфорантная клапанная недостаточность фиксируется, если в течение 30 секунд вена быстро заполняется кровью, а после снятия жгута - отсутствует прирост заполняемости. Однако наполнение спустя 30 секунд при размещении жгута не указывает на компетентность перфорирующих сосудов.

Чем более неполноценны поверхностные вены, тем быстрее они заполняются кровью при тесте со жгутом. Оценивают скорость спадения и увеличения подкожных сосудов.

Проба Пратта

Существует несколько вариантов пробы. Самая простая из них заключается в том, что пациент лежа на спине сгибает ногу в колене, обеими руками захватывая голень и нажимая подколенную вену в проксимальном отделе. Появление боли указывает на тромбоз глубоких вен.

Второй вариант пробы Мейо-Пратта проводят при хорошей проходимости артерий, если пульс на стопе прощупывается. Пациент лежит на спине, поднимает ногу, опустошая вены. Возле паховой складки накладывают повязку, сдавливая поверхностные сосуды. Пациент ходит с фиксацией 30–40 минут. При появлении боли в области икр диагностируют непроходимость.

Третий вариант теста - Пратта-2 - также проводится в положении лежа. Вены опустошаются поднятием ноги. Эластичный бинт накладывают от стопы до паховой складки на ноге, затем затягивают жгут.

Пациент встает. Врач наматывает другой бинт сразу под жгутом, а второй развязывает. Бинты заменяют друг друга до дистальной части голени. Просвет между ними достигает 5–6 см, чтобы увидеть изменения варикозных узлов. При их наполнении фиксируют несостоятельность клапанов перфорантных вен.

Проба Пратта

Проба Гаккенбруха

Проба Гаккенбруха-Сикара, или кашлевая проба, заключается в активности диафрагмы, расслабление которой призвано усиливать венозный отток. Врач ставит руку на сафено-феморальное соустье, где заканчивается большая подкожная вена. Пациента просят кашлянуть несколько раз, чтобы врач выслушал появление пульсации. Повышение внутрибрюшного давления влияет на нижнюю полую вену. Если под пальцами произошел толчок, то это указывает на недостаточность клапана, соединяющего большую подкожную и глубокую бедренную вены - остиального.

Проба Гаккенбруха

Проба Шейниса

Трехжгутовая проба, которая называется тестом Шейниса, проводится в положении лежа. Изучается состояние перфорантных вен, которые обеспечивают отток из поверхностных сосудов в глубокие. Используется три жгута, которые накладываются у паховой складки, на уровне середины бедра и под коленом. Пациента просят подняться на ноги. Если вены набухают ниже наложенного жгута или выше того, что поочередно снимается начиная с нижнего, то это указывает на недостаточность клапанов конкретного участка.

Проба Шейниса

Проба Алексеева

Первый вариант пробы Алексеева-Богдасарьяна с использованием сосуда в виде сапога предложен еще в 1966 году. Емкость, снабженная краном в верхней части, наполняется водой с температурой не выше 34 градуса. Сначала пациента укладывают и просят поднять ноги, чтобы освободить вены от крови. Затем на уровне паховой складки накладывают жгут или повязку. Пациент ставит ногу в сосуд, что приводит к вытеснению воды под весом. Объем вытекающей через кран жидкости измеряется с помощью стоящего рядом сосуда с делениями. Врач снимает жгут, позволяя крови заполнять вены, что увеличивает объем голени. Из сосуда вытекает еще немного жидкости на протяжении 15 секунд. Метод позволяет оценить артериально-венозный приток. Спустя 20 минут повторяют аналогичную процедуру, накладывая под жгутом манжету тонометра с давлением 70 мм рт.ст. За аналогичные 15 секунд определяют артериальный приток. Разница между двумя показателями называется объемом ретроградного венозного заполнения. Скорость заполнения рассчитывают делением объема на 15 секунд. Дальше определяют степень клапанной недостаточности по таблице:

• первая - при объеме 11–30 мл и скорости 0,7–2 мл/сек;
• вторая - 30–90 мл и 2–5 мл/сек;
• третья - более 90 мл и выше 6 мл/сек.

Важно! Пробу Алексеева проводят только после положительного теста Троянова-Трепделенбурга.

Другой вариант пробы Алексеева начинается с измерения температуры тела между большим и указательными пальцами стопы. Затем пациент ходит. Если боль не возникает, то ходьба продолжается до преодоления дистанции 2000 метров. Обычно у больных с тромбозом икры начинают болеть спустя 300–500 метров. Выполняется повторный замер:

• повышение температуры на 1,8–1,9 градуса свидетельствует о здоровье;
• снижение температуры на 1–2 градуса - указывает на нарушение кровообращения.

Данный вариант пробы определяет состоятельность коллатерального кровоснабжения при тромбозе.

Лобелиновая проба Фирта-Хижала

Лобелиновая проба заключается во введении алкалоида (лобелина гидрохлорида) в вену на стопе. Вещество влияет на Н-холиновые рецепторы каротидных клубочков, вызывая возбуждение дыхательного центра. Предварительно ногу оборачивают эластичным бинтом, блокируя ток крови по поверхностным венам. Вещество вводится из расчета 1 мг на 10 кг веса пациента. Если препарат не вызывает кашель спустя 45 секунд, пациента просят походить и снова ждут 45 секунд. Вены считаются непроходимыми, если лоберин не поднимается к сосудам сердца. Если кашель появляется в положении лежа после снятия бинтов, то диагноз подтверждают.

Пациент стоит, врач сдавливает расширенную большую подкожную вену. Не разжимая пальцев, просит больного лечь на кушетку с ногой, поднятой на 60–80 градусов. Если глубокие вены непроходимы, то кровь быстро освобождает подкожную вену. Появляется борозда, будто от вдавливания кожи.

Пациент лежит на спине, нога поднята для освобождения поверхностных вен. Врач определяет угол компенсации, который образуется между поверхностью кушетки и поднятой ногой. Пациента просят встать, дожидаются наполнения вен кровью. Затем среднюю треть бедра перевязывают жгутом. Пациент снова ложится на кушетку, поднимает ногу до угла компенсации. Вены начинают освобождаться. Если они спадаются быстро, то проходимость глубоких сосудов хорошая. Если проходимость нарушена, то вены остаются набухшими.

Другие пробы для диагностики варикоза

Существуют другие модификации проб. Тест Майерса предполагает захват и прижатие одной рукой врача большой подкожной вены к медиальному мыщелку бедра. Одновременно вторая рука находится либо на уровне паховой складки, либо на голени. Проводится удар по венам, расположенным выше и ниже. По силе тока крови судят о состоянии клапанов и устье сосудов. Динамическая проба Мэйо предполагает наложение жгута на уровне паха и бинтование ноги до стопы. При ходьбе на протяжении 30 минут появившиеся боли указывают на непроходимость сосудов. Тест Морнера-Окснера также подразумевает наложение трех жгутов при ходьбе, но в разных локализациях: вверху бедра, в середине и нижней части. Так можно уточнить участок с несостоятельными перфорантными и глубокими венами.

Однако к основному методу диагностики относится ультразвуковое дуплексное сканирование, использование контрастного вещества и цветовое картирование для определения венозного рефлюкса, тромбоза и варикозного расширения вен.

Мнение эксперта

Специально для читателей нашего портала мы попросили дать комментарий доктора флеболога Кирилла Михайловича Самохина из Центра Инновационной Флебологии и рассказать про функциональные пробы и ультразвуковые исследования при варикозе:

Для установления распространенности и характера применяют специальные функциональные пробы при варикозном расширении вен нижней конечности : по Троянову-Тренделенбургу, Дельбе-Пертесу, а также трех- и многожгутовые пробы по Шейнису и др.

Проба по Троянову-Тренделенбургу

После опорожнения поверхностной вены в горизонтальном положении больного большую подкожную вену в области устья придавливают пальцем или сдавливают с помощью наложения у основания бедра жгута и больного быстро переводят в положение стоя. Прекращают сдавливание вены. Если расширенная вена быстро заполняется кровью, проба считается положительной и указывает на недостаточность устьевого (остального) клапана. Если вена медленно заполняется, проба считается отрицательной.

Трехжгутовая проба

Для более точного определения состояния клапанов коммуникантных (перфорантных) вен проводят трехжгутовую пробу. Два жгута накладывают на область бедра и один – на голень. Быстрое заполнение вен в зоне между жгутами при вертикальном положении больного свидетельствует о недостаточности клапанов перфорантных вен в этом сегменте.

Маршевая проба по Дельбе-Пертесу

Состояние клапанов глубоких и коммуникантных вен определяют при помощи маршевой пробы по Дельбе-Пертесу. Больному в вертикальном положении (в состоянии заполнения вен) накладывают на область верхней или средней трети бедра венозный жгут и предлагают походить в течение 5 мин. При достаточной функции клапанов глубоких и коммуникантных вен поверхностные вены после ходьбы опорожняются, а при их несостоятельности или непроходимости глубоких вен поверхностные вены остаются заполненными. Чтобы судить об уровне поражения, накладывают 5 жгутов – 2 на бедро и 3 на голень. Освобождение вен даже в одном промежутке указывает на сохранение на этом уровне клапанов.

Определение проходимости и функционального состояния глубоких вен является строго обязательным не только при решении вопроса об оперативном лечении, но и во всех случаях врачебно-трудовой экспертизы и назначении лечебно-профилактических рекомендаций. Состояние глубоких вен нижних конечностей может быть оценено на основании следующих проб:

1. Проба Дельбе-Пертеса (маршевая проба) проводится при вертикальном положении больного. На исследуемую конечность в средней трети бедра накладывают резиновый жгут или манжетку от аппарата для измерения артериального давления при цифрах не более 60-80 мм рт.ст. Больного просят быстро ходить или маршировать на месте в течение 5-10 мин. Если напряжение подкожных вен уменьшается или они спадаются полностью, глубокие вены проходимы, проба считается положительной. При появлении боли в икроножных мышцах, отсутствии опорожнения подкожных вен следует думать о нарушении анатомической полноценности глубоких вен. В этих случаях целесообразно применение рентгеноконтрастной флебографии. Проба Дельбе-Пертеса является самой распространенной, так как дает наиболее достоверные сведения о состоянии глубоких вен. Не всегда показательной маршевая проба может быть при функциональной клапанной недостаточности глубоких и коммуникантных вен, окклюзии вен-перфорантов, что встречается довольно редко, а также у тучных людей с выраженной подкожножировой клетчаткой и при индуративных изменениях мягких тканей. В этих случаях прибегают к модификациям пробы Дельбе-Пертеса: проба Махорнера и Окснера, проба Червякова.
2. Проба Махорнера-Окснера заключается в ходьбе со жгутами, наложенными на разных уровнях: в верхней, средней и нижней трети бедра. Если глубокие вены проходимы и коммуникантные вены состоятельны, то наблюдается уменьшение напряжения, а иногда и полное исчезновение варикозно расширенных вен.
3. Проба Червякова выполняется у тех больных, у которых нет видимого варикозного расширения вен. Измеряется окружность голени на определенном уровне при поднятом ее положении (1-е измерение), в опущенном положении (2-е измерение) и после 3-минутной ходьбы со жгутом (3-е измерение). Совпадение 1 и 3 измерений говорит о проходимости глубоких вен.
4. Проба Иванова. Больной находится в горизонтальном положении. Исследуемую конечность медленно поднимают вверх до тех пор, пока поверхностные вены полностью не опорожняются. Определяют угол, образованный поднятой конечностью и плоскостью кушетки ("угол компенсации"), затем больной встает и после тугого заполнения варикозно расширенных поверхностных вен на среднюю треть бедра накладывают резиновый жгут. Больной вновь ложится на кушетку, конечность быстро поднимают до определенного ранее "угла компенсации", и наблюдают за опорожнением вен. Если вены быстро спадаются, это свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен. При непроходимости последних опорожнения поверхностных вен не наступает.
5. Проба Стрельникова ("манжеточный" способ). Больному в вертикальном положении на бедро или голень (в зависимости от целей исследования) накладывают манжету сфигмоманометра, давление в которой доводят до 35-40 мм рт.ст. При этом поверхностные вены набухают. Затем больного переводят в горизонтальное положение и если наступает опорожнение поверхностных вен, это указывает на то, что глубокие вены проходимы. Две последние пробы отличаются от пробы Дельбе-Пертеса тем, что они не отражают состояния клапанов перфорантных вен и функцию клапанов глубоких вен.
6. Проба Мэйо-Пратта. Больному, находящемуся в горизонтальном положении, туго бинтуют исследуемую конечность эластическим бинтом от пальцев до верхней трети бедра (или надевают резиновый чулок). Затем предлагают ходить в течение 20-30 минут. Отсутствие неприятных субъективных ощущений свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен. Если после длительной ходьбы появляются сильные распирающие боли в области голени, значит проходимость глубокой венозной системы нарушена. Проба Мэйо-Пратта основана на субъективных ощущениях больного, поэтому ее результат не может считаться достоверным.
7. Лобелиновая проба Фирта и Хейхала. Конечность с варикозно расширенными венами бинтуют эластическим бинтом, исключающим возможность поверхностной циркуляции крови. В одну из вен стопы вводят лобелии (1 мг на 10 кг веса). Если в течение 45 сек. не появится кашель, больной должен сделать несколько шагов на месте и снова выждать 45 сек. Если кашель не появился, можно считать, что глубокие вены непроходимы. Подтверждением тому служит появление кашля после снятия эластического бинта в горизонтальном положении.

Принцип остальных лекарственных методов ничем не отличается от лобелинового. Эти методы просты, однако все они весьма субъективны, недостаточно точны и очень часто вызывают побочные явления.

Если данные проведенных функциональных проб оказываются сомнительными или недостаточно достоверными, а также свидетельствуют о непроходимости глубоких вен, необходимо прибегать к более объективным, инструментальным методам обследования. К ним относятся - ультразвуковая допплерография, осциллография, плетизмография, капилляроскопия, реовазография, кожная термометрия, радиоиндикация, электромиография, флеботонометрия и др. Рентгеноконтрастные методы проводят на заключительном этапе комплексного обследования, когда всеми другими функциональными и инструментальными методами не удается установить проходимость глубоких вен и состояние клапанного аппарата.

M.Aвepьянoв, C.Измaйлoв, Г.Измaйлoв, M.Kyдыкин, Ю. Aвepьянoв

Хронические заболевания вен нижних конечностей,

Проба Иванова.

Иванова п. – признак непроходимости поверхностных вен: больной лежа на кушетке поднимает исследуемую конечность вверх до полного опорожнения поверхностных вен. После этого определяют угол, образованный поднятой конечностью и плоскостью кушетки («угол компенсации»), затем больной встает и после тугого заполнения варикозно расширенных поверхностных вен на среднюю треть бедра накладывают резиновый жгут. Больной вновь ложится на кушетку, быстро поднимает конечность до определенного ранее «угла компенсации». Быстрое спадение поверхностных вен свидетельствует о хорошей проходимости глубоких. При непроходимости последних опорожнения поверхностных вен не наступает.

Проба Шейниса.

Шейниса п. – служит для определения недостаточности клапанов коммуникантных вен. В положении больного лежа на спине поднимают исследуемую конечность вертикально и накладывают три жгута, сдавливающие только подкожные вены - под овальной ямкой, в средней трети бедра и под коленом. После этого больной встает. Появление набухания вен на каком-либо участке свидетельствует о недостаточности клапанов коммуникантных вен в пределах этого отрезка. Сближая соответствующие жгуты, можно точно установить локализацию пораженных клапанов.

Проба Brodie- Trendelenburg .

Броди -Троянова -Тренделенбурга п. – указывает на несостоятельность клапанов вен: больному с варикозным расширением вен в положении лежа на спине поднимают ногу, при этом видимые вены спадаются. Область впадения большой подкожной вены в бедренную прижимают пальцем или на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут. При переходе в вертикальное положение подкожные вены 15-30с остаются спавшимися–и постепенно с периферии заполняются кровью. Если в этих условиях снять жгут, варикозно расширенные вены бедра и голени за несколько секунд заполняются сверху обратным током крови, что свидетельствует о полноценности клапанов соединительных вен и недостаточности клапанов большой подкожной вены,- проба положительна. Проба считается отрицательной, если до устранения сдавления в области овальной ямки поверхностные вены быстро (за 5-10с) заполняются с периферии и наполнение их не увеличивается после устранения сдавления.

Проба Cooper.

Синоним: симптом Барроу (Burrow) -Купера -Шейниса.

Купера п. – признак недостаточности коммуникантных вен в положении больного лежа на конечность накладывают несколько резиновых жгутов (бинтов) до сдавления вен. Появление варикозного узла между бинтами в положении стоя свидетельствует о недостаточности коммуникантных вен на этом уровне.

Проба Delbet - Perthes , маршевая проба .

Дельбе - Пертеса п. – признак непроходимости глубоких вен нижней конечности: больному, находящемуся в вертикальном положении, накладывают эластический жгут в верхней трети бедра (натяжение жгута рассчитано лишь на сдавление подкожных вен). Больному предлагают пройтись по комнате. Если после этого подкожные вены опорожняются и спадаются, считают, что глубокие вены проходимы; если же они не спадаются, то проходимость глубоких вен нарушена.

Проба Lowenber.

Ловенберга п. – определяют при тромбозе глубоких вен голени на голень в области средней трети накладывают манжету сфигмоманометра и давление в ней доводят до 195гПа (150мм рт. ст.). Появление боли в икроножных мышцах ниже этого уровня свидетельствует о тромбозе глубоких вен голени.

Проба Lowwel- Loubry .

Лувель-Лобри п. – признак тромбофлебита (флеботромбоза): в положении больного стоя, его просят натужно покашлять. При наличии свежего тромбофлебита или флеботромбоза на месте тромбированной вены голени или бедра появляется четко локализованная боль.

Проба Mаyers.

Майерса п. – признак недостаточности клапанов большой подкожной вены: одной рукой охватывают исследуемую конечность на уровне колена так, чтобы кончики пальцев придавливали большую подкожную вену к внутренней поверхности мыщелка бедра. Кончики пальцев другой руки исследующего предварительно располагаются по ходу основного ствола большой подкожной вены на различных уровнях и воспринимают толчок, передающийся по вене.

Проба Мауо - Pratt .

Мэйо – Пратта п. – определение проходимости глубоких вен нижней конечности: больному, находящемуся в положении лежа, накладывают резиновый «венозный» жгут на верхнюю треть бедра. После этого исследуемую конечность туго бинтуют эластическим бинтом от пальцев стены до верхней трети бедра, больному предлагают походить 20- 30мин. Отсутствие боли, распирания, неприятных ощущений при ходьбе свидетельствует о проходимости глубоких вен конечности.

Проба Opitz - Ramines .

Опитца -Раминеса п. – симптом положителен при тромбофлебите глубоких вен голени: больному в положении лежа на спине накладывают выше колена манжетку сфигмоманометра и накачивают в нее воздух до уровня52гПа (40мм рт. ст.). При этом происходит повышение венозного давления в дистальном отделе конечности. При наличии флебита боль усиливается в подколенной области или в икроножных мышцах.

Проба Plesch .

Плеша п. – признак расстройства кровообращения в системе верхней полой вены: давление не изменяется.надавливание в течение 1-2мин в правой подреберной области у больных с начальной степенью декомпенсации кровообращения приводит к повышению венозного давления в венах локтевого сгиба. Помогает дифференцировать повышение венозного давления в результате недостаточности кровообращения от такового при венозной закупорке.

Проба Pratt , «двух жгутовая проба» .

Пратта п. – свидетельствует о перфорирующей вене с недостаточностью клапана: в положении больного лежа на спине и после опорожнения варикозно расширенных вен в верхней трети бедра накладывают резиновый жгут, сдавливающий проксимальный отдел большой подкожной вены. На конечность накладывают эластический бинт от пальцев до жгута и больного переводят в положение стоя. Эластический бинт снимают по одному витку, начиная сверху. При образовании между жгутом и витками бинта промежутка шириной 5-10см накладывают второй эластический бинт, обвивающий конечность сверху вниз вслед за снимающимися турами первого бинта. Наполнение сегмента варикозной вены между двумя бинтами свидетельствует о перфорирующей вене с недостаточностью клапана, по которому происходит сброс крови в систему поверхностных вен.

Проба Trendelenburg.

Симптом Троянова-Trendelenburg.

Тренделенбурга п. – признак варикозного расширения вен и недостаточности венозных клапанов: находящемуся в горизонтальном положении больному предлагают держать ногу поднятой до спадения вен, после чего прижимают большую подкожную вену у ее впадения в бедренную вену и просят больного быстро принять положение стоя; при наличии этой патологии после отнятия пальцев вены сразу же наполняются.