Строение и болезни пищевода. Положение пищевода Где находится пищевод у человека

Пищевод – удлиненный мышечный орган, представляемый в виде трубки со спасавшимися, в спокойном состоянии, стенками. Формирование органа начинается на 4-ой неделе внутриутробного развития, к моменту рождения приобретает все характерные структурные особенности.

• Где находится пищевод у человека (фото)
• Особенности строения
• Функции пищевода
• Длина органа
• Отделы
• Анатомические и физиологические сужения
• Z-линия
• Кровоснабжение
• Иннервация
• Рентгеноанатомия
• Изгибы
• Строение стенки
• Эпителий пищевода

Где находится пищевод

Пищевод – связующая цепь между ротоглоткой и телом желудка. Анатомия органа достаточно сложная. Он имеет собственную иннервацию и сеть питающих сосудов, в полость открываются железы, вырабатывающие секрет. Стенка многослойная, на всем протяжении имеются естественные изгибы и .

Топография помещает его между 6 шейным и 11 грудным позвонком, позади трахеи. Верхний сегмент прилегает к долям щитовидной железы, нижний, проходя через отверстие в диафрагме, соединяется с желудком в проксимальной его части. Задняя часть пищевода примыкает к позвоночному столбу, передняя соседствует с аортой и блуждающим нервом.

Можно рассмотреть, где находится пищевод у человека, фото дает схематичное представление.

Строение пищевода человека

В строении пищевода выделяют три отдела:

• шейный располагается позади гортани, средняя длина 5 см – наиболее подвижная часть органа;
• грудной, протяженностью около 18 см, при входе в диафрагмальное отверстие скрывается плевральными листками;
• брюшной с длиной не более 4 см находится в поддиафрагмальной области и соединяется с кардией.

Орган снабжен двумя сфинктерами: верхний ограничивает возврат пищи в глотку, нижний блокирует заброс желудочной кислоты и пищевых масс обратно.

Особенность органа – анатомические сужения:

• глоточное;
• диафрагмальное;
• бронхиальное;
• аортальное;
• желудочное.

Мышечный слой – основа стенки органа устроен таким образом, что позволяет волокнам значительно расширяться и сужаться, транспортируя пищевой ком. Снаружи мышечные волокна прикрываются соединительной тканью. Изнутри орган выстилается слизистым эпителием, куда открываются просветы секреторных протоков. Такое строение позволяет обеспечивает несколько важных функций в процессе пищеварения.

Функции пищевода

В человеческом пищеводе строение и функции тесно связаны, а роль координатора выполняет центральная нервная система.

Выделяют несколько основных задач:

1. Моторная – передвижение пищи и транспортировка ее в желудок. Двигательная активность обеспечивается работой скелетных мышц, составляющих основу верхней трети стенки пищевода. Поэтапное сокращение мышечных волокон вызывает волнообразное движение – перистальтику.
2. Секреторная обусловлена работой специальных желез. Во время прохождения пищевой ком обильно смачивается ферментативной жидкостью, что облегчает транспортировку и запускает процесс пищеварения.
3. Барьерная, выполняемая работой пищеводных сфинктеров, предотвращает попадание частиц пищи обратно в ротоглотку и в дыхательные пути.
4. Защитная обеспечивается продуцированием иммуноглобулина слизистой оболочкой пищевода, что пагубно влияет на случайно заглатываемую человеком патогенную микрофлору.

Методики изучения пищевода и диагностики его патологии основаны на особенностях строения и функционирования. Орган является начальным звеном в пищеварении, и нарушение его деятельности вызывает сбой во всей системе ЖКТ.

Длина пищевода

Размер органа индивидуален и зависит от возраста, роста, телосложения и индивидуальных особенностей. В среднем длина пищевода у взрослого человека составляет 28–35 см. Его вес зависит от общей массы тела и в среднем равен 30–35 г.

Диаметр разнится в зависимости от рассматриваемого отдела. Наименьший просвет отмечается в шейном сегменте – около 1,7–2 см. Наибольшего диаметра достигает в поддиафрагмальной части – 2,8–3 см. Такие данные установлены в спокойном (спавшемся состоянии).

Отделы пищевода

В общепринятой классификации выделяют 3 отдела пищевода человека:

1. Шейный. Верхняя граница – 6-й шейный позвонок, нижняя граница – 1–2 грудной позвонок. Его длина колеблется в пределах 5–7 см. Сегмент соседствует с гортанью и верхней частью трахеи, по двум сторонам расположены доли щитовидной железы и стволы возвратных нервов.
2. Грудной. Это наиболее протяженный участок пищевода, у взрослого человека он составляет около 17 см. Кроме того, это самый сложный топографический участок, поскольку здесь же находятся: дуги аорты, зона нервного сплетения и ветви блуждающего нерва, деление трахеи на бронхи.
3. Кардиальный, называемый иначе дистальным. Самый короткий сегмент, длиной не более 4 см. Именно он подвержен формированию грыжевых мешков при переходе через диафрагмальное отверстие.

В некоторых источниках различают 5 отделов пищевода:

• верхний, соответствующий шейному;
• грудной;
• нижнегрудной;
• абдоминальный;
• нижний, соответствующий кардиальному сегменту.

В топографической классификации существует разделение на сегменты по Бромбару, где выделяется 9 зон.

Сужения – участки наименьшего диаметра, различаются на анатомические и физиологические. Всего выделяют 5 естественных сужений. Это места повышенного риска, так как именно здесь возникает обструкция при попадании инородного предмета или скопление пищи при дисфагии (функциональное нарушение прохождения пищи).

Анатомические сужения определяются как в организме живого человека, так и при патологоанатомическом исследовании. Различают 3 таких участка:

• шейный отдел у нижнего края глотки;
• в грудном сегменте – место соприкасания с левым бронхиальным деревом;
• переход в дистальный отдел при пересечении диафрагмального окна.

Физиологические сужения пищевода обусловлены спастическим действием мышечных волокон. Обнаружить эти участки можно только при жизни человека, это аортальный и кардиальный сегменты

Зубчатая линия пищевода

Z-линия пищевода – граница, определяемая эндоскопическим методом, располагается в месте перехода пищевода в желудок. В норме внутренний слой органа составляет многослойный эпителий, имеющий бледный розоватый цвет. Слизистая желудка, представленная цилиндрическим эпителием, отличается яркой красной окраской. На месте стыка образуется линия, напоминающая зубцы – это разграничение эпителиального слоя и внутренней среды органов.

Внешней границей зубчатой линии является желудочная кардия – место впадения пищевода. Внешняя и внутренняя граница могут не совпадать. Часто зубчатая линия располагается между кардией и диафрагмой.

Кровоснабжение пищевода

Кровоснабжение пищевода зависит от общей кровеносной системы сегмента.

1. В шейном отделе кровообращение обеспечивает щитовидная артерия и вена.
2. Грудной отдел кровоснабжается за счет аорты, бронхиальных ответвлений и непарной вены.
3. Абдоминальную часть питают диафрагмальная аорта и желудочная вена.

Лимфоток осуществляется по направлению к следующим крупным узлам:

• шейные и трахеальные;
• бронхиальные и околопозвоночные;
• крупные брюшные лимфососуды.

Иннервация

Обеспечение функциональности органа происходит за счет работы обоих видов нервной регуляции: симпатической и парасимпатической. Соединения нервных волокон образуют сплетения на передней и задней поверхности пищевода. Грудной и брюшной отдел в большей мере зависят от работы блуждающего нерва. Иннервация пищевода в шейном отделе обеспечивается стволами возвратных нервов.

Нервная система регулирует моторную функцию органа. Наибольший ответ дают глоточная и желудочная зоны. Это место расположения сфинктеров.

2503 просмотров

Пищевод – полый орган, форма которого – узкая и подвижная трубка, имеющая длину до 25 см. Строение пищевода таково, что орган является связующим звеном между глоткой и желудком. Если рассматривать возрастные особенности пищевода, он начинает формироваться на 1 месяце внутриутробного развития плода. К концу 9 месяца пищевод уже окончательно сформирован и имеет длину около 16 см.

Где находится пищевод?

Анатомия органа определяет, что его начало – на уровне 6 позвонка шеи, а окончание – в области 10–11 позвонка грудины. Исходя из такого расположения пищевода, можно выделить 3 его части: шейную, грудную, брюшную.

Шейный отдел локализуется:

• начало – на уровне 6 позвонка шеи;
• окончание – на уровне яремной вырезки грудины: 1–2 грудные позвонки.

Общая продолжительность шейного отдела – около 6 см. С боковых сторон от пищевода локализуются возвратные нервы и общие сонные артерии.

Грудной отдел локализуется:

• начало – яремная вырезка грудины;
• окончание – 10–11 грудной позвонок.

Грудная область имеет самую большую продолжительность – около 18 см. В данном отделе вокруг пищевода находятся и другие органы, которые его тесно окружают. Это трахея, дуга аорты, левый бронх, перикард и сердце, позвоночный столб, медиастинальная плевра и другие.

Брюшной отдел локализуется:

• начало – пищеводное отверстие диафрагмы;
• окончание – место прикрепления к желудку.

Брюшной отдел имеет минимальную продолжительность – около 3 см. В данной области происходит соприкосновение пищевода с такими органами, как печень, желудок, селезенка.

Из чего состоит пищевод: строение

Как уже известно, существуют следующие отделы пищевода: шейный, грудной и брюшной. Кроме того, в нем имеется 5 сужений:

• в области глотки;
• в области диафрагмы;
• в области бронхов;
• в области аорты;
• в области желудка.

У основания органа и в месте его перехода в желудок локализуются 2 сфинктера, которые обеспечивают функцию проталкивания пищи из глоточного отдела в брюшной. Сразу после попадания пищевого комка в пищевод происходит сжатие верхнего сфинктера, что предотвращает обратный заброс еды в ротовую полость.

Далее совершаются последовательные сокращения стенок, перепады давления и силы тяжести, за счет чего пища медленно движется по трубке. Как только еда достигает основания желудка, ей нужно преодолеть второй сфинктер. Последний в спокойном состояния закрыт, но при употреблении пищи перистальтической волной он автоматически открывается, пропуская тем самым пищу в желудок.

Стенки органа многослойны:

• первый (наружный) слой – это рыхлая соединительная ткань, содержащая под собой подвижные мышцы;
• другие (внутренние) слои – подслизистая ткань, слизистая оболочка кожного типа, содержащая многослойный плоский эпителий, поверхность которого оснащена тонкими пучками коллагеновых волокон и сосочками.

Как и любой другой внутренний орган, пищевод имеет кровоснабжение. Приток крови происходит по венам: грудной отдел содержит полунепарную и непарную вены, брюшной отдел – воротную вену.

Нервная иннервация обеспечивается блуждающими нервами и граничащими с ними стволами симпатических нервов. Нейроны последних локализуются в мозговом стволе, а точнее – в его двигательных ядрах.

Присутствуют и железы в пищеводе. Собственные железы – альвеолярно-трубчатые, участвуют в продукции слизи на поверхности эпителиального слоя, которая помогает продвигаться пищевому комку. Кардиальные железы органа – трубчатые, разветвляются на несколько групп: сверху и снизу края. Концевые отделы кардиальных желез продуцируют эндокринные и париетальные клетки, муцины.

Какими функциями обладает пищевод?

Можно выделить следующие функции:

• моторно-эвакуаторная;
• секреторная;
• защитно-барьерная.

Моторно-эвакуаторная деятельность обеспечивается сокращением мышц стенок органа. Последние образуют перистальтические движения, которые помогают пище проходить по отделам пищевода и поступать в желудок. Если данная функция органа нарушается, развивается антиперистальтика, которая характеризуется обратным забросом пищи. Это происходит при рвоте и тошноте.

Секреторная функция заключается в способности продукции слизи специальными железами. Если такая функция нарушается, и объем выделяемой слизи уменьшается, это вызывает затруднение прохождения пищи в желудок и развитие дисфагии (нарушение глотания).

Защитно-барьерная функция выражается в предохранении верхнего дыхательного пути от проникновения в их область пищи. Кроме того, за счет деятельности нижнего сфинктера происходит защита слизистой органа от воздействия желудочного сока. Если данная функция нарушается, развивается рефлюкс-эзофагит – воспалительный процесс слизистой.

В слизистых оболочках содержатся клетки иммунитета, а железы органа в комплексе со слизью продуцируют секреторные иммуноглобулины типа А, которые выполняют защитную функцию в отношении патогенных организмов, присутствующих в пище.

Врожденные пороки развития органа

Изъяны развития пищевода могут носить врожденный характер и возникать еще во внутриутробный период. Сюда можно отнести дискинезию органа, которая заключается в нарушении его естественного размера, формы, топографического отношения к окружающей ткани.

На сегодняшний день частота подобных патологических состояний невелика, примерно 1:10 000. Врожденным порокам подвержены в равной степени и девочки, и мальчики. Дефекты могут локализоваться как в самом пищеводе, так и развиваться в комплексе с аномалиями формирования трахеи (и пищевод, и трахея имеют одни и те же эмбриональные зачатки).

Врожденные пороки развития могут быть следующими:

• частичное или полное сужение внутреннего пространства;
• отсутствие органа;
• гипогенезия конкретной части;
• формирование пищеводно-трахеального свища.

Наиболее часто диагностируют врожденную полную непроходимость в комплексе со свищом.

Приобретенные патологии органа

В пищеводе могут развиваться различные заболевания. Если не начать своевременно их терапию, можно не только вызвать боль, но и нарушить функционирование каждого органа пищеварительного тракта. К распространенным патологиям, протекающим в данном отделе, относят:

• нервно-мышечные заболевания, например, кардиоспазм, который характеризуется рефлекторным нарушением открытия сфинктера, в результате чего прохождение пищи в желудок становится невозможным;
• диафрагмальная грыжа – смещение части желудка и брюшного отдела пищевода в грудную полость через пищевое отверстие диафрагмы;
• доброкачественное новообразование, характеризующееся медленным течением и бессимптомностью на начальных этапах;
• злокачественное новообразование, протекающее с явными симптомами: дискомфортом в грудине, дисфагией, похудением, повышением слюноотделения, выраженной болью в пищеводе;
• эрозия в органе, которая протекает с изжогой, болью с повышением интенсивности при глотании сухой пищи, тошнотой.

Пищевод – это важная часть пищеварительного тракта. Если она функционирует нормально, предотвращается развитие многих патологических состояний в органах пищеварения.

Пищевод (esophagus) - отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком. Принимает участие в проглатывании пищи, перистальтические сокращения мышц пищевода обеспечивают продвижение пищи в желудок.

Анатомия пищевода:

Длина пищевода взрослого человека равна 23-30 см, толщина стенки составляет 4-6 мм. В пищеводе различают шейную, грудную и брюшную части. Шейная часть длиной 5-6 см начинается на уровне VII шейного позвонка позади перстневидного хряща гортани, располагается между трахеей и позвоночником; справа и слева от нее находятся доли щитовидной железы. Грудная часть длиной 17-19 см проходит по заднему средостению сначала между трахеей и позвоночником, затем между сердцем и грудной частью аорты.

Брюшная часть пищевода, расположенная между диафрагмой и кардиальной частью желудка (на уровне XI-XII грудных позвонков), имеет длину 2-4 см. В пищеводе имеются три сужения. Верхнее сужение (наиболее выраженное) соответствует области перехода глотки в пищевод, среднее находится в зоне прилегания пищевода к задней поверхности левого бронха, нижнее - в месте прохождения П.
через диафрагму. По ходу пищевода на близком расстоянии от него помимо трахеи, сердца и аорты располагаются бронхи, общая сонная артерия, грудной проток, симпатический пограничный ствол, легкие и плевра, диафрагма, верхняя и нижняя полая вены.

Стенка пищевода состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и соединительнотканной (адвентициальной, в брюшной части серозной) оболочек. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием и отделена от подслизистой основы прослойкой мышечной ткани - мышечной пластинкой слизистой оболочки. В слизистой оболочке рассеяны железы пищевода, вырабатывающие слизь. В подслизистой основе среди рыхлой соединительной ткани располагаются мелкие железы, лимфатические узлы, сосуды и нервы. Мышечная оболочка состоит из двух слоев; кругового (внутреннего) и продольного (наружного), между которыми находится прослойка рыхлой соединительной ткани. В области перехода пищевода в желудок мышечные волокна образуют сфинктер.

Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется преимущественно за счет нижних щитовидных артерий, грудной - за счет ветвей грудной части аорты; брюшной - левой желудочной и левой нижней диафрагмальной артерий.

Отток венозной крови из капиллярного русла пищевода происходит в подслизистое венозное сплетение, соединяющееся с поверхностными и глубокими венами пищевода.
Из шейной части пищевода венозная кровь поступает в нижнюю щитовидную вену, из грудной - в непарную и полунепарную вены, из брюшной части пищевода отток крови осуществляется в левую желудочную вену. Наличие портокавальных анастомозов приводит к расширению вен пищевода при портальной гипертензии.

Отток лимфы происходит в регионарные лимфатические узлы: из шейной части пищевода в глубокие лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и трахеи, из грудной - предпозвоночные и задние медиастинальные лимфатические узлы, из брюшной части пищевода - в левые желудочные лимфатические узлы.

Иннервируют пищевод блуждающие нервы и ветви симпатических стволов, вместе образующие грудное аортальное сплетение.

Методы исследования пищевода:

В диагностике заболеваний пищевода большое значение имеет рентгеноконтрастное исследование. Рентгеноскопию при необходимости дополняют рентгенографией и томографией. Эти методы позволяют выявить изменение положения пищевода, его сужение, сдавление, нарушение проходимости, расширение венозной сети, наличие диафрагмальной грыжи , изменение рельефа слизистой оболочки и др.
Детальное изучение стенок пищевода проводят с помощью двойного контрастирования и париетографии. Распространенность процесса устанавливают с помощью пневмомедиастинографии. При исследовании смещаемости, перистальтики, сократительной способности пищевода используют рентгенокинематографию.

Эзофагоскопия позволяет хорошо осмотреть стенку пищевода, а по показаниям произвести прицельную биопсию из подозрительного участка слизистой оболочки. Для диагностики опухолевых или воспалительных процессов в стенке пищевода часто применяют цитологическое исследование, материал для которого получают методом смыва, соскоба и др.

Важное место в выявлении функциональных и некоторых органических заболеваний пищевода занимают эзофагокимография и эзофаготонография, позволяющие регистрировать сокращения и тонус пищеводной стенки, внутрипищеводное давление. Для исследования используют соединенные с регистрирующим устройством многоканальные зонды с баллончиками или открытыми катетерами на конце, которые вводят в пищевод.

Веноманометрия позволяет судить о давлении в венах пищевода и косвенно о степени портальной гипертензии.
В норме давление в венах, исследуемое с помощью специальной иглы, не превышает 120-150 мм вод. ст., при варикозном расширении вен оно может достигать 600 мм вод. ст. и более.

Для дифференциальной диагностики злокачественных и других образований пищевода применяют радионуклидные исследования. Накопление 32Р в опухоли в 2-4 раза выше, чем в здоровых участках стенки пищевода.

Гастроэзофагальный рефлюкс и дисфункцию кардиального сфинктера позволяет выявить рН-метрия пищевода, проводимая по той же методике, что рН-метрия желудка (см. Желудок), а также проба с раствором метиленового синего.

Патология пищевода:

Поражения пищевода проявляются разнообразной симптоматикой. Дисфагия может быть функционального и органического происхождения. Боль, ощущение давления, распирания обычно локализуются за грудиной, усиливаются во время еды (особенно при приеме острой и кислой пищи) и в положении лежа. При желудочно-пищеводном рефлюксе, а также при задержке пищи в пищеводе вследствие сужения кардиального отверстия, антиперистальтике функционального или органического характера появляются изжога, отрыжка , срыгивание, рвота.

Пищеводное кровотечение, характеризующееся спонтанным выделением изо рта алой крови, возникает вследствие варикозного расширения вен, чаще на почве цирроза печени , при раке пищевода, язвах, эрозиях, разрыве слизистой оболочки (синдром Маллори - Вейсса), ущемлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы . Икота (постоянная или приступообразная) может быть следствием функциональных расстройств, поражения ветвей диафрагмального и блуждающего нервов, рака, эзофагита, язвы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии и других заболеваний пищевода.

Пороки развития пищевода:

Атрезия пищевода:

Наибольшее значение имеет атрезия пищевода, наблюдающаяся у 1 на 3000-5000 новорожденных. При этом заращение может наблюдаться практически на всем протяжении пищевода, когда он приобретает вид фиброзного тяжа (аплазия пищевода), либо на ограниченном участке. Одним из вариантов является мембранозная атрезия, характеризующаяся наличием в просвете пищевода мембранозной перемычки. Различные виды атрезии часто сочетаются с пищеводно-трахеальным свищом разной локализации. Клинически изолированная атрезия характеризуется симптомами непроходимости пищевода; при первом же кормлении принятое ребенком молоко выливается обратно.

Выше уровня атрезии обнаруживается большое количество слизистого содержимого, которое быстро накапливается после отсасывания. При сочетанном пороке на первый план выступают симптомы, характерные для пищеводно-трахеального свища - пенистые выделения изо рта и носа, приступы цианоза и кашля при кормлении. Наличие атрезии подтверждается при неудачной попытке ввести в желудок резиновый катетер. Дополнительные сведения о характере поражения получают при рентгенологическом исследовании. На обзорной рентгенограмме грудной и брюшной полостей при изолированной атрезии пищевода или ее сочетании с пищеводно-трахеальным свищом верхнего отдела пищевода возможно тотальное затемнение брюшной полости, обусловленное отсутствием газов в желудке и кишечнике.

В случаях сочетания атрезии с пищеводно-трахеальным свищом нижнего отдела пищевода определяется газовый пузырь в желудке и газ в кишечнике. Рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет подтвердить диагноз порока развития и установить его вид. Лечение оперативное; его необходимо осуществлять в возможно более ранние сроки. В зависимости от тяжести состояния ребенка, вида порока и протяженности атрезии может быть выполнена одномоментная операция с наложением анастомоза конец в конец либо двухэтапная, заключающаяся в создании гастростомы и эзофагостомы с последующей пластикой пищевода в более старшем возрасте.

Изолированный пищеводно-трахеальный свищ встречается относительно редко, обычно он сочетается с атрезией пищевода. Симптоматика появляется после первых кормлений и зависит, в основном, от величины соустья. Характерны кашель, пенистые выделения изо рта и носа, приступы цианоза, возникающие при кормлении ребенка. Попадание через свищ содержимого пищевода в трахею и бронхи приводит к нарушению дыхания и развитию аспирационной пневмонии.

Длительное существование свища может стать причиной хронического бронхита и пневмонии, образования бронхоэктазов. Диагноз подтверждают при трахеобронхоскопии, выполняемой жестким бронхоскопом; в большинстве случаев свищ обнаруживается на задней стенке трахеи. В сомнительных случаях исследование может быть дополнено одновременной эзофагоскопией с раздуванием просвета пищевода. Рентгеноконтрастное исследование пищевода имеет меньшее значение, кроме того, оно может ухудшить состояние ребенка в связи с возможной аспирацией рентгеноконтрастного вещества. Лечение оперативное, характер вмешательства зависит от локализации и особенностей свища. Прогноз при своевременном лечении, как правило, благоприятный.

Врожденный стеноз пищевода:

Врожденный стеноз пищевода встречается редко и может локализоваться в различных отделах органа, чаще в нижних. Стеноз может быть обусловлен изменениями только слизистой оболочки, образующей своеобразную мембрану, или изменениями во всех слоях стенки. Клиническая картина в раннем возрасте характеризуется срыгиванием, поперхиванием при кормлении, кашлем. Рвота , как правило, отсутствует. Попадание в дыхательные пути содержимого пищевода может приводить к воспалительным изменениям в трахеобронхиальном дереве и аспирационной пневмонии. Если лечение не было проведено, у детей старше одного года в связи с изменением характера пищи, а также развитием супрастенотического расширения может возникнуть рвота застойным содержимым, без примеси желчи, не имеющая кислого запаха (так называемая пищеводная рвота).

При застое пищи в супрастенотическом отделе появляются чувство сдавления за грудиной, боли и другие неприятные ощущения, ухудшается аппетит. Детям более старшего возраста приходится очень тщательно пережевывать пищу, запивать ее жидкостью. Проглоченный кусок пищи может застрять в суженном участке, что приводит к полной непроходимости пищевода. В диагностике решающее значение имеет рентгеноконтрастное исследование пищевода. Его целесообразно проводить в строго горизонтальном положении больного либо с приподнятым тазом, что обеспечивает более медленное продвижение по пищевода рентгеноконтрастного вещества, позволяя обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс и дифференцировать врожденный стеноз с пептическим.

Дифференциальный диагноз врожденного стеноза с сужениями пищевода, наблюдающимися при его сдавлении кистой или опухолью средостения либо при пороках развития сосудов, проводят в стационаре с помощью эзофагоскопии, ангиографии и других исследований. При лечении используют как консервативные методы (бужирование или дилатацию), так и оперативные (рассечение мембраны либо иссечение суженного участка с последующим наложением анастомоза). Прогноз благоприятный.

Удвоение пищевода:

Удвоение пищевода - наиболее редкий порок. Характеризуется наличием расположенного рядом с П. дополнительного полостного образования, стенка которого имеет идентичное пищеводу строение. Различают кистозную, дивертикулообразную и трубчатую формы удвоения П. При кистозной форме дополнительное образование (округлое или сферическое диаметром от 5 до 15 см) не сообщается с просветом пищевода. Накопление секрета, продуцируемого слизистой оболочкой, приводит к увеличению кисты, что в редких случаях может закончиться ее разрывом и вскрытием в просвет пищевода.

Клиническая картина складывается из симптомов нарушения проходимости пищевода или трахеи, а также рефлекторных нарушений в связи с давлением, оказываемым кистой на нервные и сосудистые образования средостения. Наиболее характерны приступы цианоза, одышки, стридорозного дыхания, кашель, дисфагия, рвота и срыгивание, беспокойство, боли за грудиной. В ряде случаев клинические проявления могут отсутствовать, а киста обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. В диагностике наиболее информативна обзорная рентгенография, при которой в заднем средостении определяется дополнительная тень округлой или сферической формы. Для уточнения диагноза используют также рентгеноконтрастное исследование пищевода, эзофагоскопию, трахеобронхоскопию.

При дивертикулообразной форме полостное образование сообщается с просветом пищевода; в отличие от приобретенных дивертикулов его стенка имеет обычно типичное для стенки пищевода строение. Симптомы зависят от величины дивертикула и диаметра его соустья. Характерны дисфагия, рвота и срыгивания, а также дыхательные нарушения во время еды, являющиеся поводом для рентгенологического исследования (обзорного и рентгеноконтрастного).

Трубчатая форма встречается крайне редко; дополнительное полостное образование в этом случае расположено в стенке пищевода и повторяет на большем или меньшем протяжении его ход. Дистальный конец этого образования может открываться в полость желудка либо в просвет тонкой кишки, иногда оно представляет собой замкнутую полость, аналогичную кистозной. Симптоматика обусловлена степенью компрессии пищевода и органов средостения, часто могут возникать затруднения дыхания, нарушения проходимости пищевода и др. Диагноз трубчатой формы удвоения пищевода крайне затруднен и основан на данных комплексного (в т.ч. рентгенологического и эндоскопического) обследования.

Лечение при всех формах удвоения пищевода оперативное. Прогноз благоприятный.

Повреждения пищевода:

Повреждения пищевода могут быть вызваны диагностическими и лечебными манипуляциями (например, при использовании для эзофагоскопии жестких эндоскопов, бужировании пищевода вслепую, особенно в ранние сроки после химического ожога, кардиодилатации жестким аппаратом, реже при пневматической или гидростатической кардиодилатации). Возможны повреждения пищевода при многократной рвоте (спонтанные разрывы), тупых травмах шеи, груди и живота, при резких перепадах внутриполостного давления, сдавлении П. между грудиной и телами позвонков. Лучевые повреждения пищевода возникают обычно в результате лучевой терапии злокачественной опухоли.

Травмирование пищевода возможно во время операций на органах грудной полости, например при расширенной пульмонэктомии, особенно правосторонней. После операций, в частности сопровождающихся удалением клетчатки средостения, могут быть и более поздние осложнения; типа некроза и перфорации стенки пищевода вследствие нарушения ее кровоснабжения. Причиной повреждений могут быть ранения, в т.ч. огнестрельные.

При поверхностных повреждениях (надрывах слизистой оболочки) симптоматика может быть скудной; иногда наблюдаются пищеводные кровотечения. При проникающих ранениях развиваются эмфизема и гнойное воспаление клетчатки шеи, медиастинит, эмпиема плевры, перитонит .

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование. При обзорной рентгеноскопии можно выявить гидропневмоторакс, расширение тени и эмфизему средостения. При рентгеноконтрастном исследовании (используют только водорастворимые рентгеноконтрастные вещества, например верографин) уточняют характер повреждения. Эзофагоскопия при повреждениях пищевода имеет меньшее значение.

При надрывах слизистой оболочки лечение консервативное: исключают прием пищи через рот (парентеральное питание), назначают антибактериальные средства. При проникающих ранениях пищевода показано оперативное вмешательство. В случае тяжелого общего состояния больного операции носят паллиативный характер (пересечение пищевода на уровне шеи с наложением эзофагостомы, дренирование клетчаточных пространств шеи и средостения путем чресшейной и чрездиафрагмальной медиастинотомии, гастростомия в сочетании с фундопликацией, дренирование плевральной полости).

При свежих обширных повреждениях пищевода и удовлетворительном состоянии больного может быть выполнена радикальная операция - экстирпация пищевода, в ряде случаев с одномоментным замещением пищевода трансплантатом из желудка или кишки. В ряде случаев производят ушивание стенки пищевода. Наиболее надежно ушивание дефектов брюшного отдела пищевода, при которой линию швов укрепляют дном желудка. Ушивание раны грудного отдела пищевода менее надежно, т.к. может осложниться несостоятельностью швов, а в отдаленные сроки рубцовой стриктурой пищевода в месте разрыва. Ушивание раны шейного отдела пищевода может сопровождаться образованием наружного свища пищевода. Прогноз при проникающих ранениях пищевода серьезный.

Инородные тела локализуются обычно в области сужений пищевода, а также в месте его перехода в желудок. Длительное нахождение инородного тела в пищевода может привести к пролежню его стенки.

Ожоги пищевода возникают при проглатывании различных химических веществ, обладающих коррозивным действием, главным образом кислот и щелочей. При ожогах I степени повреждается только слизистая оболочка, ожогах II степени - подслизистая основа и частично мышечная оболочка, при ожогах III степени - все слои стенки пищевода, а также окружающие органы. Степень ожога зависит от количества и вида химического агента: при проникновении внутрь концентрированных кислот возникает коагуляционный некроз, характеризующийся менее глубокими местными повреждениями; едкие щелочи вызывают колликвационный некроз, часто приводящий к перфорации стенки пищевода.

При ожоге отмечаются резкие боли во время глотания, в связи с чем оно может стать невозможным, гиперсаливация, рвота с примесью крови, в тяжелых случаях - симптомы коллапса, токсического шока. Наиболее серьезным осложнением ожога пищевода является медиастинит, возникающий в результате перфорации его стенки. При проглатывании большого количества коррозивных химических веществ местные явления часто не успевают развиться в полной мере, главную роль играет интоксикация, являющаяся в большинстве случаев наряду с острой почечной недостаточностью причиной смерти пострадавшего. Ожоги I степени заканчиваются, как правило, эпителизацией стенки пищевода, более тяжелые ожоги после отторжения (в течение 1-2 недель) некротического струпа (если не происходит перфорация) - рубцеванием, впоследствии укорочением пищевода, иногда образованием язв.

Неотложная помощь при ожогах пищевода включает возможно более полное удаление и нейтрализацию проглоченного химического агента, предупреждение и лечение шока, дезинтоксикационную терапию. Промывание нейтрализующими жидкостями через зонд оправдано в первые 6 ч после травмы. Процедура проводится на фоне введения наркотических анальгетиков и местной анестезии глотки. Парентерально вводят растворы глюкозы с эуфиллином и витаминами, мочегонные средства (фуросемид, маннитол), низкомолекулярные декстраны (гемодез), солевые растворы, компоненты и препараты крови (плазму, альбумин), растворы аминокислот и гидролизатов белков (альвезин, левамин и др.). При ожогах I-II степени через 2-3 сутки пострадавшему разрешают принимать жидкую пищу (сливки, молоко, сметану, сырые яйца).

При ожогах III степени в течение 5-10 дней питание парентеральное, перорально разрешается только растительное масло, которое проглатывают небольшими порциями. После стихания острых явлений с целью профилактики образования рубцовых стриктур применяют раннее бужирование пищевода. При правильном и своевременном лечении химического ожога пищевода более чем у 90% пострадавших наблюдается благоприятный исход. При отсутствии лечения примерно у 70% больных в отдаленном периоде возникают рубцовые стенозы и послеожоговые стриктуры пищевода.

Рубцовые (послеожоговые) сужения и стриктуры могут быть выражены в различной степени, иметь разные локализацию и протяженность. Они проявляются дисфагией, вплоть до полной непроходимости пищевода, часто сочетаются с деформациями глотки и стенозом желудка и двенадцатиперстной кишки, что значительно ухудшает прогноз. На фоне длительно существующих эзофагита и периэзофагита возможна малигнизация. Диагноз основывается на данных анамнеза, а также результатах рентгенологического и эндоскопического исследований. Лечение начинают с бужирования. В случае невозможности или безуспешности бужирования показано оперативное вмешательство - наложение гастростомы.

Заболевания пищевода:

В основе функциональных нарушений (без видимых изменений слизистой оболочки) лежат расстройства центральной или местной нервной и гуморальной регуляции, в т. ч. за счет нарушений выработки нейропептидов в клетках АПУД-системы. Основное проявление - нарушение моторной деятельности пищевода.

Гипокинезии (вплоть до атонии) наблюдаются при заболеваниях мышечной и нервной систем, склеродермии, после операций, инфекционных болезней, интоксикаций и др. Основной симптом - затруднение глотания, особенно при приеме плотной пищи. Рентгенологические изменения (расширение пищевода, ослабление его перистальтики) носят обратимый характер. При эзофаготонометрии выявляются ослабление перистальтики, снижение тонуса сфинктеров. Лечение включает щадящую диету, назначение холиномиметических средств (ацеклидина и др.), прозерина.

Гиперкинезии протекают в виде диффузного или сегментарного спазма пищевода. Нередко развиваются вторично на фоне другой патологии пищевода или желудка, но могут возникать и самостоятельно (идиопатический спазм). Сопровождаются редкими или частыми кратковременными либо длительными болями, ощущением тяжести, «кола» за грудиной, дисфагией. Рентгенологически в период спазма определяются волнистость и зубчатость контуров пищевода, слизистая оболочка не изменена. При эзофаготонографии отмечается повышение давления в пищеводе. Дифференциальный диагноз проводят с ахалазией кардии в ранней стадии, стриктурой или сдавлением пищевода. Назначают седативные и спазмолитические средства, общеукрепляющую и психотерапию, физио- и рефлексотерапию, проводят лечение сопутствующего заболевания.

Множественные спастические циркулярные сокращения пищевода наблюдаются при синдроме Баршоня - Тешендорфа (множественные ложные дивертикулы, множественные функциональные дивертикулы, четкообразный пищевод, извитой пищевод, штопорообразный пищевод), представляющем заболевание пищевода неизвестной этиологии, встречающемся преимущественно в пожилом возрасте. Клинически проявляется непостоянной дисфагией, иногда болями за грудиной, напоминающими стенокардию.

Диагноз устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования, при котором определяется характерная четкообразная тень пищевода. Нередко в процессе исследования спазм исчезает, в ряде случаев рентгенологическая картина стабильная. Препараты атропина, папаверина, нитритов, метацин временно ослабляют спазм пищевода, поэтому изменения рентгенологической картины на фоне приема указанных препаратов часто позволяют провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями пищевода. Прогноз благоприятный.

Дивертикулы пищевода:

Дивертикулы пищевода могут быть врожденными и приобретенными. Причиной приобретенных дивертикулов являются травмы, воспалительные или склеротические процессы в стенкепищевода. В большинстве случаев в основе механизма формирования дивертикулов пищевода лежит повышение внутрипищеводного давления (пульсационные дивертикулы). Дивертикулы, связанные с воспалительными процессами, патогенетически носят преимущественно тракционный характер, они обычно не имеют слизистой оболочки (ложные дивертикулы). В большинстве случаев дивертикулы бывают одиночными, но отмечаются и множественные поражения.

По локализации различают фарингоэзофагальные (ценкеровские), бифуркационные, эпибронхиальные), располагающиеся на уровне бифуркации трахеи, и наддиафрагмальные (эпифренальные) дивертикулы. Фарингоэзофагальные дивертикулы чаще возникают у мужчин зрелого возраста, преимущественно на задней и боковых стенках пищевода. Клинические проявления зависят от величины дивертикула. Вначале симптоматика отсутствует, в дальнейшем появляются затруднение при глотании, покашливание, сухость в горле. По мере накопления в дивертикуле слизи, пищи, воздуха возникают болевые ощущения, отрыжка, срыгивание, рвота. В области шеи может определяться выпячивание, при надавливании на которое появляется урчание. Дивертикул больших размеров может вызывать сдавление окружающих тканей, регургитацию непереваренной пищи и воздуха. Для фарингоэзофагальных дивертикулов характерно присоединение осложнений (аспирационной асфиксии, пневмонии, абсцесса пищевода, перфорации его стенки, кровотечения, медиастинита), возможна малигнизация.

Бифуркационные дивертикулы встречаются наиболее часто; имеют преимущественно врожденный характер. При небольших размерах и отсутствии воспаления они обычно протекают бессимптомно. Дивертикулит может проявляться болями за грудиной и в эпигастральной области, особенно во время еды, дисфагией, срыгиванием. Значительное увеличение дивертикула может сопровождаться перфорацией его стенки, абсцедированием и другими осложнениями.

Наддиафрагмальные дивертикулы могут возникать при рефлюкс-эзофагите, недостаточности кардиального сфинктера, грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Симптоматика определяется размерами образования. Примерно в половине случаев заболевание протекает бессимптомно. Могут наблюдаться тяжесть или боли за грудиной, дисфагия, тошнота, рефлекторно возникают одышка, сердцебиение, боли в области сердца. При нарушении опорожнения дивертикула и наличии дивертикулита возможны образование эрозий, язв, кровотечения, прорыв содержимого в средостение и плевральную полость.

В диагностике дивертикулов пищевода решающая роль принадлежит рентгенологическому исследованию, позволяющему определить локализацию, размеры, форму дивертикула, его содержимое, характер и степень опорожнения. Применяют также эндоскопическое исследование. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, при которых обычно возникают эти дивертикулы, - с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии, рефлюкс-эзофагитом, а также с пептической язвой и опухолями пищевода.

Лечение в начальных стадиях заболевания консервативное, направлено на улучшение опорожнения дивертикула, ликвидацию воспаления. Рекомендуют щадящую диету, дробное питание (пищу следует запивать водой). Дивертикулярный мешок промывают раствором антисептика (фурацилина, перманганата калия и др.). Эту процедуру осуществляют с помощью эндоскопа. Дренирование эзофагальных дивертикулов посредством обычного зондирования пищевода менее эффективно. По показаниям применяют антибактериальные, гемостатические средства, проводят противоязвенное лечение. При больших размерах дивертикулов или осложненном течении заболевания показано оперативное лечение. Чаще оно применяется при фарингоэзофагальном дивертикуле и заключается в его иссечении и последующей пластике дефекта.

Прогноз при небольших дивертикулах и своевременном лечении благоприятный, при осложненном течении - серьезный. Профилактика заключается в лечении заболеваний, приводящих к образованию дивертикулов.

Пептическая язва пищевода:

Пептическая язва пищевода чаще развивается на фоне рефлюкс-эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез изучены недостаточно. Язвы пищевода, как и желудка, возникают только на фоне повышенной или сохраненной желудочной секреции. Они образуются преимущественно у мужчин, обычно единичные, расположены в дистальном отделе пищевода, округлые или вытянутые в продольном направлении.

Дно язвы покрыто белесоватым налетом, вокруг язвенного дефекта можно видеть гиперемию или отек слизистой оболочки, иногда эрозии и геморрагии. Основными симптомами являются боли за грудиной (могут напоминать стенокардию) или в эпигастральной области и дисфагия, возникающие или усиливающиеся во время либо после еды, часто в положении лежа. Заболевание может протекать с диспептическим синдромом, при этом отрыжка, упорная изжога, срыгивания обычно усиливаются в положении лежа и при наклоне туловища вперед. Пептическая язва может осложниться кровотечением, перфорацией; при рубцевании возможно образование стриктур пищевода.

Диагноз устанавливают на основании рентгенологического или эндоскопического исследования. Рентгенологически выявляют «нишу», перифокальный отек слизистой оболочки, признаки гиперкинезии пищевода, недостаточность кардии. Дифференциальный диагноз проводят с распадающимся раком пищевода, реже - с туберкулезными, сифилитическими, грибковыми и другими поражениями слизистой оболочки пищевода. Лечение основано на тех же принципах, что и при язвенной болезни . Пища должна быть механически и химически щадящей. Во избежание попадания желудочного содержимого в пищеводе не рекомендуется после еды принимать горизонтальное положение. Из-за возможности снижения тонуса кардиального сфинктера и усиления гастроэзофагального рефлюкса спазмолитические и холинолитические средства принимать не следует. Имеются сведения об эффективности облучения поверхности язвы лазером.

При формировании стриктур пищеводе показано бужирование или оперативное вмешательство. Большое значение имеет лечение заболеваний, на фоне которых обычно формируется пептическая язва пищевода. Больным необходимо отказаться от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем), соблюдать режим труда и питания, исключить нервно-психические нагрузки. Прогноз, как правило, благоприятный.

Воспалительные заболевания пищевода:

Среди воспалительных заболеваний наиболее часто встречается эзофагит.

Туберкулезное поражение пищевода наблюдается редко, обычно у лиц с далеко зашедшим туберкулезным процессом в легких, при заглатывании инфицированной мокроты или в результате распространения процесса на пищеводе с окружающих органов. Чаще поражается область, соответствующая уровню бифуркации трахеи. Чаще наблюдается язвенная форма заболевания. Язвы возникают в результате казеозного некроза туберкулезных гранулем, могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. Процесс в пищеводе может протекать бессимптомно или проявляться дисфагией и резкой болью при глотании.

Возможно образование свищей пищевода с трахеей, бронхами, полостью плевры; присоединение вторичной инфекции приводит к развитию медиастинита, прорыв язвы в крупный сосуд - профузному кровотечению. После заживления язвы образуются стриктуры, нарушающие проходимость пищевода. Диагноз затруднен. Появление признаков поражения пищевода у больного с туберкулезом другой локализации дает возможность заподозрить его специфический характер. Рентгенологическое и эндоскопическое исследования позволяют выявить язву или рубцовое сужение пищевода. Диагноз подтверждается при гистологическом и бактериологическом исследованиях материала из язвы, результатами туберкулиновых проб. Лечение специфическое, при стенозе пищевода проводят бужирование или накладывают гастростому.

Сифилитическое поражение пищевода встречается редко, как правило, в третичном периоде, иногда при врожденном сифилисе. Гуммозно-язвенный процесс локализуется чаще в верхней, реже в средней трети пищевода. Наиболее постоянный симптом - дисфагия, иногда сопровождающаяся болью за грудиной. Возможны осложнения: перфорация язвы, образование свищей, развитие периззофагита. Рубцевание язвы приводит к стенозу пищевода.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают признаки воспаления в виде инфильтрации стенки пищевода, сглаженность и ригидность складок его слизистой оболочки, стенозирование просвета. Характер воспалительного процесса, наличие сифилитических гумм и язв, их особенности, типичные звездчатой формы рубцы выявляют при эндоскопии. Диагноз сифилитического поражения пищевода ставят с учетом анамнеза, обнаружения сифилитического поражения других органов, результатов комплексного обследования, включая серологические и микроскопические методы, которые, однако, в третичном периоде не всегда дают положительные результаты. Лечение специфическое.

Среди грибковых поражений пищевода наиболее часто встречается кандидамикоз. Заболевание обычно носит вторичный характер (процесс переходит из полости рта и глотки). Наблюдается в основном при пониженной резистентности организма у лиц, длительно принимавших антибиотики, особенно на фоне гормональной терапии. Проявляется дисфагией и болью при глотании. В диагностике решающая роль принадлежит эзофагоскопии, при которой на фоне изменений слизистой оболочки обнаруживают множественные беловатые налеты, сливающиеся местами в беловато-серые пленки, а также участки изъязвлений. Диагноз подтверждают с помощью гистологического и микологического исследований материала, полученного при биопсии.

Лечение проводят противогрибковыми средствами. Актиномикоз и бластомикозы пищевода встречаются редко. Актиномикоз может быть первичным и вторичным; в последнем случае процесс переходит на пищевод с трахеобронхиальных лимфатических узлов бронхов, позвоночника. При бластомикозах основной путь распространения возбудителя инфекции гематогенный (с кожи, из легких). Отмечаются дисфагия, боли при глотании. Течение прогрессирующее. Заболевание может осложниться образованием свищей, гнойным медиастинитом. Диагноз устанавливают на основании данных эндоскопического, гистологического и микологического исследований. Эндоскопическая картина при актиномикозе характеризуется наличием багрово-синюшных инфильтратов, абсцессов и язв, с поверхности которых стекает гной, содержащий мицелий грибка в виде желтоватых крупинок. Диагноз подтверждают лабораторными методами, устанавливающими вид возбудителя. Лечение специфическое, при осложнениях - оперативное.

Приобретенные свищи пищевода:

Приобретенные свищи пищевода бывают внутренними (сообщаются с плевральной полостью, трахеобронхиальным деревом) и наружными (сообщаются через грудную стенку с внешней средой). Они формируются при повреждении стенки пищевода в результате травмы, при образовании пролежней от инородных тел, перфорации дивертикулов, опухолей, язв и др. Симптомы наиболее выражены при пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищах. Их появление сопровождается приступообразным кашлем после проглатывания пищи, в т.ч. жидкой; часть пищи при этом выделяется при кашле.

Такие свищи нередко осложняются абсцедирующей пневмонией. Типичную клиническую картину имеют и пищеводно-плеврально-торакальные свищи - проглоченная пища или жидкость выделяются из свища наружу. Пищеводно-медиастинальные свищи, развивающиеся обычно из дивертикулов, проявляются повышениями температуры тела, ознобами, болью в эпигастральной области и спине. Основным методом диагностики свищей пищевода является рентгенологический. Проглоченное рентгеноконтрастное вещество может распространяться за контуры пищевода в виде затеков различных размеров, окрашивать плевральный экссудат, заполнять дыхательные пути.

Важную роль в диагностике пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей играет трахеобронхоскопия, позволяющая точно установить локализацию свища путем введения в П. окрашенной жидкости. В редких случаях свищи пищевода закрываются самостоятельно или после прекращения питания через рот. Иногда положительный эффект наблюдается от паллиативных операций типа эзофагостомии, гастростомии в сочетании с фундопликацией. Радикальные операции разобщения и закрытия свищей, часто требующие экстирпации пищевода, резекции и декортикации легкого, отличаются особой сложностью. Прогноз серьезный.

Пептические стриктуры пищевода:

Пептические стриктуры пищевода бывают первичные (возникают при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности барьерной функции кардии) и вторичные (как исход тяжелого рефлюкс-эзофагита после различных операций на пищевода и желудке, чаще всего по поводу ахалазии кардии). Пептические стриктуры пищевода обычно короткие (менее 3 см), локализуются преимущественно в нижней трети пищевода. Основными симптомами являются изжога, отрыжка и регургитация, боли за грудиной и в эпигастральной области на фоне дисфагии.

Характерно нарастание дисфагии при уменьшении изжога, что связано с формированием препятствия для желудочно-пищеводного рефлюкса. Основные методы диагностики - рентгенологический и эндоскопический. Лечение пептических стриктур начинают с консервативных мероприятий, направленных на уменьшение воспаления и ускорение регенераторных процессов. Назначают щадящую диету, обволакивающие, антацидные препараты, блокаторы желудочной секреции. Хороший эффект наблюдается при гипербарической оксигенации. На фоне консервативного лечения проводят бужирование, а при его неэффективности или невозможности - оперативное вмешательство (гастростомию).

Варикозное расширение вен пищевода:

Варикозное расширение вен пищевода встречается при портальной гипертензии; наиболее тяжелое его осложнение - профузное пищеводное кровотечение. Основными методами диагностики являются рентгенологический и эндоскопический. Для остановки кровотечения консервативными методами применяют сдавление варикозно-расширенных вен с помощью специального баллонного зонда Блейкмора, гемостатическую терапию, введение питуитрина, снижающего давление в системе воротной вены. При неэффективности консервативной терапии показано прошивание кровоточащих вен, радикальное вмешательство - наложение портокавального анастомоза.

Опухоли пищевода:

Доброкачественные опухоли встречаются редко. Они могут быть эпителиальными (папилломы, аденомы) и неэпителиальными (лейомиомы, гемангиомы). Наблюдаются преимущественно в молодом возрасте, чаще в средне- и нижнегрудном отделах пищевода. Папилломы и аденомы - четко ограниченные или дольчатые образования, покрытые слизистой оболочкой, могут иметь широкое основание или длинную ножку. Лейомиомы, составляющие до 95% неэпителиальных опухолей пищевода, исходят из мышечной оболочки органа. Они локализуются внутристеночно и имеют вид единичного узла, реже нескольких, соединенных между собой и штопорообразно охватывающих пищевод. Течение доброкачественных опухолей длительное, без выраженных клинических проявлений. Образования значительных размеров вызывают дисфагию, которая, однако, менее выражена, чем при раке. Одиночные больших размеров лейомиомы могут изъязвляться и быть источником кровотечения.

В диагностике большое значение имеет рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода. На рентгенограммах доброкачественная опухоль имеет вид резко очерченного дефекта наполнения, отмечается сужение, иногда расширение просвета пищевода. Решающая роль принадлежит эзофагоскопии и (при опухолях, расположенных в просвете пищевода), осуществляемой в процессе эзофагоскопии, биопсии.

Лечение доброкачественных опухолей только хирургическое. Эпителиальные опухоли на тонкой ножке могут быть удалены при эзофагоскопии. Для удаления внутристеночных, а также опухолей на широком основании применяют торакотомию с последующим рассечением мышечной оболочки пищевода в продольном направлении и вылущением опухоли. При этом необходимо не повредить слизистую оболочку, в целости которой можно удостовериться, введя в пищевод через зонд раствор метиленового синего. Прогноз благоприятный, рецидивы не возникают.

Среди злокачественных опухолей пищевода основное место принадлежит раку, который в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями занимает шестое место, составляя 5-6%. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Китае, Иране, Швейцарии, на севере Франции, Исландии, на Аляске, на севере России, в Забайкалье, Средней Азии и Казахстане. Рак пищевода развивается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, несколько чаще болеют мужчины. Примерно в 60% случаев опухоль локализуется в среднегрудном отделе пищевода, в 30% случаев - в нижнегрудном и брюшном, в 10% - в верхнегрудном и шейном отделах. По гистологическому строению рак пищевода обычно плоскоклеточный.

Морфологически различают четыре основные формы рака пищевода: скиррозный, инфильтрирующий стенку пищевода и, без видимых границ, переходящий в нормальную ткань; мозговидный язвенный рак, характеризующийся ростом опухоли в просвет пищевода, ранним изъязвлением и значительной глубиной язвы, смешанный (встречается наиболее часто), при котором наблюдаются элементы эндофитного и экзофитного роста, ранний распад и образование язвы; редко встречающийся папиллярный, или сосочковый, рак.

В зависимости от распространенности опухоли и наличия метастазов различают 4 стадии процесса. I стадия характеризуется четкой отграниченностью опухоли, распространяющейся только на слизистую оболочку и подслизистую основу. При II стадии опухоль прорастает мышечную оболочку, имеются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Для III стадии характерны прорастание опухолью всей стенки пищевода и окружающей клетчатки, спаянность ее с другими органами, наличие множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

При IV стадии опухоль прорастает в соседние органы, имеются множественные регионарные и отдаленные метастазы. По Международной системе TNM, к Т0 относят первичную опухоль без клинических проявлений, к Tis - преинвазивную опухоль, к Т1 - опухоль протяженностью до 3 см, к Т2 - от 3 до 5 см, к Т3 - от 5 до 8 см, к Т4 - более 8 см. N0 предполагает отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, N1 - единичные метастатические регионарные лимфатические узлы, N2 - множественные удалимые метастатические регионарные лимфатические узлы, N3 - множественные неудалимые метастатические регионарные лимфатические узлы; М0 - отсутствие отдаленных метастазов, М1а - единичный метастаз в отдаленном лимфатическом узле, доступном удалению, M1б - неудалимые отдаленные метастатические лимфатические узлы, М2 - наличие метастазов в других органах.

Клинические проявления рака связаны с затруднением прохождения пищи по пищеводу. Отмечаются дисфагия, боли, ощущение жжения за грудиной, однако благодаря значительным компенсаторным возможностям вначале эти симптомы носят преходящий характер. При значительных размерах опухоли просвет пищевода выше нее расширяется (супрастенотическое расширение). Скопление съеденной пищи приводит к ощущению распирания за грудиной, срыгиванию («пищеводная рвота»), появлению неприятного запаха изо рта, избыточной саливации.

Позже появляются симптомы, обусловленные распространением опухоли за пределы пищевода и инфильтрацией соседних органов. Возникают боли в спине, при прорастании трахеи и бронхов - кровохарканье, при поражении аорты - массивное со смертельным исходом кровотечение. Заболевание сопровождается нарастающим истощением и анемией . Метастазирование происходит прежде всего в параэзофагальные, бифуркационные, паракардиальные и забрюшинные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы отмечаются главным образом в печени, а также надключичных и шейных лимфатических узлах. Нередко наблюдается внутристеночное метастазирование по протяжению пищевода, иногда на значительное расстояние от видимого края опухоли.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, результатов инструментальных исследований. Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода, а также томография на фоне пневмомедиастинума, компьютерная рентгеновская томография позволяют определить протяженность опухоли, ее характер, связь с соседними органами, увеличение лимфатических узлов средостения. С помощью эзофагоскопии устанавливают ее верхний уровень, выявляют внутристеночные метастазы и уточняют протяженность, величину изъязвления, берут материал для цитологического и гистологического исследований.

Для выявления метастазов в печени применяют ультразвуковое исследование, в ряде случаев - радионуклидное исследование и лапароскопию. Дифференциальный диагноз проводят с ахалазией кардии, рубцовой стриктурой, терминальным, особенно язвенным, эзофагитом, доброкачественными опухолями пищевода, варикозным расширением его вен.

Применяют оперативное лечение или лучевую терапию либо их сочетание. Химиотерапию используют редко, в основном при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству и лучевому лечению. Вид операции зависит от локализации опухоли, ее объема и распространенности. При раке верхне- и среднегрудного отделов применяют операцию Добромыслова - Терека, заключающуюся в субтотальной резекции или экстирпации пищевода с последующей одномоментной или многоэтапной эзофагопластикой. При комбинированном лечении сначала осуществляют эзофагопластику, после которой (по завершении облучения) удаляют пораженный пищевод.

При раке нижне- и среднегрудного отделов, а также при локализации опухоли в брюшном и наддиафрагмальном отделах проводят операции типа Льюиса и Гарлока, заключающиеся в резекции пищевода и кардиального отдела желудка с удалением лимфатических узлов паракардиальной зоны и малой кривизны, мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки с формированием внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза в правой (операция типа Льюиса) или левой (операция типа Гарлока) плевральных полостях. Предоперационное облучение при I и II стадии рака не влияет на отдаленные результаты лечения пищевода, при III стадии существенно их улучшает.

При противопоказаниях к оперативному вмешательству (в случае неоперабельной опухоли, неудовлетворительного общего состояния больного, когда риск операции велик) проводится только лучевая терапия.

Прогноз определяется стадией процесса. При оперативном и особенно комбинированном лечении 5-летняя выживаемость может достигать 40%.

Операции на пищеводе:

Основной целью операций на пищевод в большинстве случаев является восстановление поступления пищевых масс в желудок. Доступ зависит от характера и локализации патологического процесса. На шее пищевода обычно обнажают разрезом, проводимым параллельно и кпереди от левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В качестве доступа к грудной части пищевода чаще используют правостороннюю переднебоковую или заднебоковую торакотомию в области четвертого - шестого межреберья.

Применяют также левостороннюю торакотомию, а при операциях на нижнегрудном отделе - торакофренолапаротомию в седьмом - восьмом межреберье слева. Брюшную часть пищевода обнажают обычно через срединный лапаротомный доступ, мобилизуя левую долю печени пересечением треугольной связки. Сагиттальная диафрагмотомия позволяет при использовании ряда приемов мобилизовать пищевода в заднем средостении до верхней апертуры грудной клетки без торакотомии. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

Ушивание дефекта в стенке пищевода производят при проникающих ранениях, свищах, дивертикулах. При проникающих ранениях обычно используют двухрядные узловые швы. Для надежности рану в зависимости от локализации часто прикрывают лоскутом, выкроенным из мышцы (на ножке), париетальной плевры, ткани легкого, диафрагмы (на ножке) или фундопликационной манжеткой.

После ушивания стенки пищевода обязательны дренирование околопищеводной клетчатки и назогастральная декомпрессия (введение зонда в желудок через носовой ход). Ушивание свищей пищевода проводится по тем же принципам, но в качестве первого этапа в ряде случаев формируют фундопликационную манжетку для создания антирефлюксного клапана с целью устранения заброса желудочного содержимого в пищевода. При дивертикулэктомии рану ушивают в поперечном направлении, иногда одновременно с рассечением констриктора глотки по его задней поверхности.

Эзофаготомию выполняют при фиксированных инородных телах, когда удаление их с помощью эндоскопа не представляется возможным. В зависимости от локализации инородного тела используют один из перечисленных доступов. В дальнейшем рану ушивают по вышеописанным принципам.

Эзофагокардиотомию осуществляют при далеко зашедших стадиях ахалазии кардии. Разрез производят по передней стенке пищевода. При этом он распространяется на суженный участок органа, частично на область, расположенную выше сужения, и желудок. Операцию заканчивают формированием фундопликационной манжетки с целью избежания рефлюкс-эзофагита.

Резекция и экстирпация пищевода показаны при злокачественных опухолях, реже при рубцовых послеожоговых и пептических стриктурах и другой патологии. Восстановление непрерывности пищеварительного тракта осуществляют одномоментно или в несколько этапов. Идеальным органом для замещения полностью удаленного пищевода или его части является желудок (как целиком, так и в виде изо- или антиперистальтической трубки из большой кривизны).

При невозможности использовать для эзофагопластики желудок (например, при его ожоге, язвенной болезни, резекции) трансплантат формируют из толстой кишки (преимущественно ее левых отделов). Наименее пригодна для этой цели тонкая кишка, трансплантаты из которой наиболее часто подвергаются некрозу. Располагают желудочный или кишечный трансплантат на груди под кожей, в плевральной полости или в заднем средостении.

В последнем случае трансплантат бывает наиболее коротким, однако при этом требуется удаление пищевода, что при тяжелых послеожоговых стриктурах и выраженных изменениях в окружающих тканях нецелесообразно. Анастомозы трансплантата с пищевода накладывают по типу конец в конец, конец в бок или бок в бок, возможны соединения трансплантата с глоткой. Чем выше накладывается анастомоз, тем меньше вероятность возникновения рефлюкса и рецидива стриктуры анастомоза.

Антирефлюксные операции осуществляют, например, при тяжелом рефлюкс-эзофагате. Они включают различные методики фундопликации и эзофагофундорафии (неполной фундопликации). При желудочной гиперсекреции эти операции дополняют селективной проксимальной ваготомией.

Чтобы узнать взаимосвязь трахеи и пищевода, необходимо ознакомиться со структурой этих органов, их расположением и функциями.

Когда человек осуществляет глотательные движения, у него на секунду происходит блокировка дыхания.

Если в гортани застрял кусок пищевой продукции, то человек задыхается.

Надлежащее распределение воздушных масс и съеденного в горле осуществляется в связи с имеющейся сложной системой клапанов, которые по очереди перекрывают проходы.

Механизм действия

Длительное время в спокойном состоянии мускулатуры, которая отвечает за глотание, воздушный канал от глотки до горла открыт, и человек может вдыхать кислород с минимальными усилиями.

В это время перегородка меж ротовой полостью и носоглоткой (мягкое нёбо), пребывает в таком состоянии, во время которого для воздуха открывается проход в ротоглотку и полость носа.

Благодаря этому возможно без усилий контролировать расположение неба, опуская его и перекрывая подачу кислорода в ротоглотку. Однако в этот же период в полной мере приподнять его не представляется возможным, просвет останется открытым.

Подобным обусловливаются случаи, когда в процессе трапезы начинается кашель и часть пищи попадает из пищевода в нос.

Под гортанью располагается трахея — путь, через который кислород проникает из горла внутрь легких.

В основании рассматриваемого органа расположен маленький клапан, именуемый надгортанником, в процессе опускания в полной мере закрывает вход.

Длительный период надгортанник приподнят, в связи с чем выход в дыхательное горло открыт для подачи воздуха.

Данный механизм похож на люк с открытой крышкой, которая защищает его от проникновения разнообразных инородных предметов в процессе глотания пищевой продукции.

В этот период надгортанник закроется отчасти мышцами, а отчасти – под воздействием еды.

Человек сам способен опускать и приподнимать надгортанник, осуществляя глотательные движения.

Непосредственно это делается, когда возникает надобность в приостановке дыхания. Затем все вернется в прежнее состояние.

Устройство и функции пищевода

Пищевод являет собой полый орган, который похож на суженную и подвижную трубу протяженностью до 30 см, соединяющую гортань и желудок.

Зачатки пищевода возникают уже на 1 месяце формирования эмбриона, а к рождению он практически сформирован, диаметр его промежутка до 0,8 см, а длина – до 15 см.

Расположение

Специалисты различают начало и конец пищевода, соотносят его с видимыми и постоянными костными формированиями в скелете:

• начинается от 6 шейного позвонка;
• оканчивается возле 10-11 грудного позвонка.

Принято различать 3 отдела рассматриваемого органа:

• Шейный. Сверху – нижняя часть перстневидного хряща, снизу – яремная вырезка грудины. Протяженность данного отдела небольшая и равна во взрослом возрасте примерно 50 мм. Опускаясь книзу, пищевод обходит дыхательное горло, а с боков идут сонные артерии и возвратные нервы.
• Грудной. Отходит от яремной вырезки и оканчивается приблизительно возле 10-11 позвонков грудного отдела на том участке, где пищевод сквозь просвет в диафрагме выходит из полости грудины. Наиболее протяженный участок рассматриваемого органа. Тесно взаимосвязан с остальными органами грудной клетки: перед ним локализуется трахея, аорта, левый бронх, перикард с сердцем; сзади него – грудной лимфатический путь, позвоночник, непарная вена; сбоку – плевра, блуждающий нерв.
• Брюшной. Является самым коротким отделом, протяженностью приблизительно 20 мм. Начало от просвета диафрагмы, а окончание в месте перехода внутрь желудка.

Строение

В стенке рассматриваемого органа выделяются несколько прослоек, идущие наружу:

• Слизистая. Наиболее глубокий слой, быстро обновляется, обладает складчатой структурой, включает в себя клетки, которые вырабатывают слабощелочную слизь, а также множественные рецепторы. Они несут информацию в регуляторные центры по отношению к проглатыванию и продвижению пищевой продукции вдоль пищевода.
• Подслизистая. Крайне рыхлый слой, где концентрируются артериальное, венозное, нервное и лимфатическое сплетения.
• Мышечная. Выражена 2 разновидностями волокон, вверху расположена поперечнополосатая мускулатура, а снизу – гладкомышечные волокна, которые состоят из 2 слоев. Внутри практически по спирали располагаются циркулярные волокна, а извне – продольные.
• Адвентиция. Внешняя оболочка пищевода, где идут нервные окончания и сосуды.

Анатомические особенности

Анатомическое строение пищевода и его функциональное развитие обладает рядом характерных особенностей, влияющих на его соответствующую деятельность.

Речь идет о снабжении кровью рассматриваемого органа, осуществляющееся в шее из щитовидных артерий, в груди - благодаря собственным артериям.

Лимфатическая система является по сути сетью капилляров и сосудов, которыми усеяны стенки рассматриваемого органа.

Характерной чертой системы кровотока станут сосуды-коллекторы, находящиеся внутри пищевода. Они призваны связывать все лимфатические сети.

Немаловажным аспектом станет лимфатическая топография, демонстрирующая направление сосудов от шеи к шейным нижним лимфаузлам. Минуя смежные узлы, она проникает в грудной лимфатический проток.

Функции пищевода

Основным назначением пищевода станет продвижение пищевой продукции из рта вглубь желудка.

Попадая в просвет, комок пищи провоцирует увеличение стенок рассматриваемого органа впереди себя и смыкание позади. Сокращение мускулатуры помогает протолкнуть пищевую продукцию в желудок.

Кроме того, нижний сфинктер открывается на 5-7 секунд ранее, чем пища его достигнет.

Подобная отлаженная работа возможна лишь благодаря сложным регуляторным процессам в различных участках ЦНС и воздействию местных гормонов.

Разнообразные психоэмоциональные факторы, в том числе стрессовые ситуации, патологические процессы в органах грудной клетки и животе, способны спровоцировать моторные нарушения в функционировании пищевода, возникающие вследствие:

• затрудненного глотания (чувство кома в гортани);
• возникновение антиперистальтических волн, которые направлены от желудка вглубь гортани и др.

Помимо этого, в период раздражения слизистой происходят рефлекторные нарушения в функционировании прочих органов – учащенное биение сердца, учащенное дыхание, увеличенное слезо- либо слюноотделение.

Второй немаловажной функцией является предупреждение появления рефлюкса (пища забрасывается в респираторный тракт, гортань и полость рта).

Аномалии строения пищевода

Когда ввиду каких-либо обстоятельств произошло нарушение функционирования пищевода, то проявляются разнообразные отклонения, устраняемые в основном оперативным методом.

Самыми распространенными аномалиями считаются:

• отсутствует сам орган;
• непроходимость;
• пищевод может быть удвоен, расширен, сужен;
• присутствие свищей, которые соединяют рассматриваемый орган с дыхательным горлом;
• пищевод может быть укорочен;
• присутствие на желудочной слизистой клеток, которые продуцируют соляную кислоту и панкреатический сок.

Клиническая анатомия трахеи и пищевода

Трахея являет собой пустую трубку, по форме напоминает цилиндр, считающуюся окончанием гортани.

Она берет начало приблизительно возле 7 позвонка шеи и проходит до 4-5 позвонков грудного отдела, где заканчивается бифуркацией на 2 основных бронха.

Степень разветвления больше у людей в молодом возрасте. Протяженность рассматриваемого органа составит примерно 11-12 см.

Стенка предполагает 16-20 хрящей, которые похожи на подкову. Дуга направлена вперед, а задняя часть соединяются специальной мембраной - перепончатой стенкой.

Такая мембрана обладает коллагеновыми волокнами, а в нижней части располагаются продольно-поперечные мышечные волокна. Ширина варьируется в диапазоне 1-2 см.

Хрящи взаимосвязаны друг с другом кольцевыми связками. Внутренняя поверхность рассматриваемого органа выстилается слизистой.

В подслизистой основе располагаются смешанные железы, призванные продуцировать слизистый секрет. Внутри трахеи формируется выпуклость полулунной формы.

Правый бронх будет шире, отходит от дыхательного горла под углом 15 градусов, его протяженность 3 см.

Левый - под углом 45 градусов, в длину до 5 см. Отсюда можно сделать вывод, что правый считается фактически продолжением рассматриваемого органа, ввиду чего внутрь него зачастую проникают чужеродные предметы.

Топография трахеи

В верхней части трахея прикрепляется к перстневидному хрящу особой связкой.

В области шеи к ближней поверхности рассматриваемого органа прилегает перешеек щитовидки, а с боковой стороны - доли. Позади трахея находится в непосредственной близости к пищеводу.

По правую сторону от нее расположен плечеголовной ствол, с левой - общая сонная артерия.

Клиническая физиология

Гортань и трахея осуществляют такие функции:

• Дыхательная. Через горло проходит кислород в нижние отделы респираторного тракта. Голосовая щель в процессе вдоха расширится, а ее размеры будут разниться с учетом потребностей организма. Во время глубокого вдоха она расширится больше, зачастую заметной станет бифуркация дыхательного горла. Открытие щели осуществляется рефлекторно. Вдыхаемый воздух способен раздражать множественные нервные волокна в слизистой, от которых импульс проходит по афферентным окончаниям верхнегортанного нерва и сквозь блуждающий отправляется в дыхательный центр. Отсюда по эфферентным отросткам проходят двигательные сигналы к мышцам, которые расширяют голосовую щель. Под воздействием подобного раздражения усиливается функционирование остальных мышц.
• Защитная. Взаимосвязана с присутствием 3 рефлексогенных зон слизистой горла: 1 располагается в непосредственной близости входа в горло; 2 — голосовые складки; 3 находится во внутреннем перстневидном хряще. Рецепторы, которые заложены в данных областях, характеризуются всеми разновидностями восприимчивости — тактильной, температурной, химической. В процессе раздражения слизистой указанных участков происходит спазмирование голосовой щели, в связи с чем нижняя часть респираторного тракта защищена от проникновения слюны, пищевой продукции и инородных предметов. Ключевым проявлением такой функции станет рефлекторный кашель. С ним происходит выброс инородных предметов, которые проникают в респираторный тракт с воздухом.
• Голосообразовательная. Играет важную социальную роль в деятельности человека, поскольку непосредственным образом принимает участие в воспроизведении речи.

Воспроизведение звуков и речеобразование задействует каждый отдел респираторного тракта:

• легкие, бронхи и трахея;
• голосовой аппарат горла;
• ротовая полость, носоглотка и околоносовые пазухи, где осуществляется резонирование звука.

При помощи этих сил после растяжения возникает фаза возврата, щель снова замыкается. Далее цикл повторится, в это время осуществляется вибрация воздушной струи над голосовыми складками и их самих. Они осуществляют амплитуды в заданном направлении, внутрь и наружу перпендикулярно к воздушному потоку.

В процессе произношения звука определенной частоты, человек сокращает некоторым образом мышцы гортани и добавляет складкам требуемую длину и конкретную форму.

Схема амплитуд складок схожа с вибрациями пластины из стали в форме линейки, с зажатым и свободным концом. При отклонении один из них будет создавать вибрацию и издавать звуки.

В горле такая же схема, с той лишь разницей, что сила, которая вызывает колебания, воздействует продолжительный период времени.

Подобное относят к естественному звукообразованию — грудному регистру. В процессе произношения звука возможно рукой почувствовать колебание передней стенки груди.

Во время шепота складки смыкаются не по всей длине, а только в передних двух третях. Сзади останется треугольный просвет, сквозь который будет проходить кислород, формируя шумы, которые называются шепотом.

Звук обладает собственными характеристиками. Кроме того, он обладает различиями по высоте, тембру и интенсивности.

Высота взаимосвязана с количеством колебаний складок, а та с протяженностью. Во время взросления изменяются габариты складок, что провоцирует определенные изменения.

Ротовая и носовая полости, выступая в качестве верхнего резонатора, способствуют усилению определенных обертонов звука гортани, потому он будет иметь отличительный тембр.

Изменяя расположение щек, языка, губ, самостоятельно возможно изменять звуковые характеристики, однако только в допустимых границах.

Свойства тембра у всех людей индивидуальны, зависят от гендерной принадлежности и возрастных показателей.

Кроме того, он имеет исключительные индивидуальные отличия, потому появляется возможность узнавать людей по голосу.

Трахея и пищевод неразрывно взаимосвязаны друг с другом, что обусловлено их структурой, функционирование и положением.

Анатомическая роль пищевода заключается в сопровождении пищевой продукции внутрь желудка.

В ротоглотке ком изначально размельчается и обволакивается слюной. Язык продвигает готовую массу к рассматриваемому органу, что провоцирует проглатывание.

На данном этапе горло поднимется наверх. Выход в глотку закрыт надгортанником, вследствие чего возврат пищевых масс назад в ротоглотку предотвращается поднявшимся языком.

Дальнейшее их прохождение осуществляется благодаря перистальтике: участок пищевода, находящийся в непосредственной близости над пищевым комком, сократится, а нижняя часть расслабится. Ком будто бы продавливается в глубь пищевода.

Такое продвижение по рассматриваемому органу в желудок займет несколько секунд.

Полезное видео

Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка образованием, именуемым входом в пищевод , и заканчивается на уровне левого края тела X или XI грудных позвонков образованием, именуемым кардией . Стенка пищевода состоит из адвентиции, мышечного, подслизистого слоев и слизистой оболочки (рис. 1).

Рис. 1. Слои пищеводной стенки (по Куприянову П. А., 1962): а - поперечный разрез пищевода; б - продольный разрез пищевода; 1 - мышечный слой; 2, 5 - слизистая оболочка; 3 - собственный мышечный слой слизистой оболочки; 4,7 - подслизистый слой; 6 - мышечный слой

Мышцы пищевода состоят из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. В пищеводе расположено межмышечное вегетативное сплетение. В верхней трети пищевода имеется поперечнополосатая мускулатура, в нижней трети - гладкие мышцы; в средней части происходит постепенное замещение поперечнополосатых гладкими мышечными волокнами. При переходе пищевода в желудок внутренний мышечный слой образует кардиалъный сфинктер . При его спазме может возникнуть непроходимость пищевода, при рвоте сфинктер зияет.

Пищевод делится на три топографо-анатомических отдела: шейный, грудной и брюшной (рис. 2).

Рис. 2. Отделы пищевода, вид спереди: 1 - гортаноглотка; 2 - верхнее сужение; 3 - среднее (аортальное) сужение; 4 - нижнее (диафрагмальное) сужение; 5 - кардиальная часть; 6 - брюшная часть; 7 - шейный отдел; 8 - грудной отдел; 9 - диафрагма

Шейный , или гортанный, отдел пищевода (7), длиной 5-6 см, расположен на уровне VI и VII шейных позвонков позади и несколько левее начальной части трахеи. Здесь пищевод контактирует с щитовидной железой. В этом отделе позади пищевода находится запищеводное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой, распространяющейся в средостение, обеспечивающей пищеводу физиологическую подвижность. Единство заглоточного, запищеводного и медиастинального пространств способствует возникновению генерализованных воспалительных процессов, распространяющихся из области глотки в заглоточное пространство и далее вниз в средостение. В шейном отделе пищевода к правой его поверхности прилегает правый возвратный нерв .

Грудной отдел пищевода (8) простирается от верхнего отверстия грудной клетки до диафрагмального отверстия и равен 17-19 см. Здесь пищевод контактирует с аортой, главными бронхами и возвратными нервами.

Перед входом в диафрагмальное отверстие на уровне VII грудного позвонка и до диафрагмы пищевод покрыт справа и сзади плеврой, поэтому при эзофагите, возникающем в нижних отделах пищевода, чаще всего наблюдаются правосторонние плевральные и легочные осложнения.

Брюшной отдел (6) - самый короткий (4 см), поскольку сразу же переходит в желудок. Поддиафрагмальная часть пищевода спереди покрыта брюшиной, что накладывает отпечаток на клиническое течение эзофагита в этой области: раздражение брюшины, перитонит, защитное напряжение мышц брюшной стенки (дефанс) и др.

Большое клиническое значение имеют физиологические сужения пищевода , поскольку именно на их уровне чаще всего застревают инородные тела и возникают пищевые завалы при функциональном спазме или рубцовом стенозе. Эти сужения имеются также и в концах пищевода.

Верхнее сужение (см. рис. 2,) образуется в результате спонтанного тонуса перстнеглоточной мышцы , которая тянет перстневидный хрящ к позвоночнику, образуя своеобразный сфинктер. У взрослого человека верхнее сужение пищевода находится на расстоянии 16 см от передних верхних резцов.

Среднее сужение (3) расположено у места пересечения пищеводом аорты и левым бронхом. Оно находится на расстоянии 25 см от передних верхних резцов.

Нижнее сужение (4) соответствует диафрагмальному отверстию пищевода. Мышечные стенки пищевода, находящиеся на уровне этого отверстия, функционируют наподобие сфинктера, открывающегося при прохождении пищевого комка и закрывающегося после попадания пищи в желудок. Расстояние от диафрагмального сужения пищевода до передних верхних резцов составляет 36 см.

У детей верхний конец пищевода расположен достаточно высоко и находится на уровне V шейного позвонка, а у стариков он опускается до уровня I грудного позвонка. Длина пищевода взрослого человека колеблется в пределах 26-28 см, у детей - от 8 до 20 см.

Поперечные размеры пищевода зависят от возраста человека. В шейном отделе его просвет в переднезаднем направлении равен 17 мм, в поперечном размере - 23 мм. В грудном отделе внутренние размеры пищевода составляют: поперечный размер - от 28 до 23 мм, в переднезаднем направлении - от 21 до 17-19 мм. В 3-м, диафрагмальном сужении поперечный размер пищевода уменьшается до 16-19 мм, а под диафрагмой вновь увеличивается до 30 мм, образуя своеобразную ампулу (ampulla oesophagei). У ребенка 7 лет внутренний размер пищевода колеблется в пределах 7-12 мм.

Кровоснабжение пищевода . В шейном отделе пищевода источниками кровоснабжения являются верхние пищеводные артерии, левая подключичная артерия и ряд пищеводных артериальных ветвей, отходящих от бронхиальных артерий либо от грудной аорты .

Венозная система пищевода представлена сложным венозным сплетением. Отток крови совершается в восходящем и нисходящем направлениях по венам, сопровождающим артерии пищевода. Эти венозные системы связаны между собой посредством портокавальных пищеводных анастомозов . Это имеет большое клиническое значение при возникновении блокады венозного оттока в системе воротной вены, в результате чего возникают варикозные расширения вен пищевода, осложняющиеся кровотечениями. В верхнем отделе пищевода варикозное расширение вен может наблюдаться при злокачественном зобе.

Лимфатическая система пищевода в клиническом отношении определяет развитие многих патологических процессов как самого пищевода, так и периэзофагальных образований (метастазирование, распространение инфекции, лимфостатические процессы). Отток лимфы из пищевода осуществляется либо в сторону лимфатических узлов перигастральной области, либо к лимфоузлам глотки. Указанные направления лимфооттока определяют зоны распространения метастазов при злокачественных опухолях пищевода, а также распространение инфекции при его повреждениях.

Иннервация пищевода . Пищевод получает нервные вегетативные волокна от блуждающих нервов и пограничных симпатических стволов . К пищеводу подходят стволики от возвратных нервов , ниже от блуждающих нервов, образуя переднее и заднее поверхностные пищеводные парасимпатические сплетения . Здесь же разветвляются нервы, отходящие от верхних пограничных симпатических стволов . Перечисленные системы нервов иннервируют гладкие мышцы пищевода и его железистый аппарат. Установлено, что слизистая оболочка пищевода обладает температурной, болевой и тактильной чувствительностью, причем в наибольшей степени - у места перехода в желудок.

Физиологические функции пищевода

Движение пищи через пищевод - последняя фаза в сложном механизме, организующем поступление пищевого комка в желудок. Акт прохождения пищи по пищеводу - это активная физиологическая фаза, протекающая с определенными перерывами и начинающаяся раскрытием входа в пищевод. Перед раскрытием пищевода возникает короткий период задержки акта глотания, когда вход в пищевод закрыт, а давление в нижнем отделе глотки нарастает. В момент раскрытия пищевода пищевой комок под давлением направляется к его входу и проскакивает в рефлексогенную зону верхнего отдела пищевода, в котором возникает перистальтика его мышечного аппарата.

Вход в пищевод раскрывается в результате расслабления глоточно-перстне-видной мышцы. При подходе пищевого комка к кардии раскрывается и диафрагмальное отверстие пищевода, отчасти рефлекторно, отчасти в результате давления, которое оказывает пищевод на пищевой комок в нижней своей трети.

Скорость продвижения пищи по пищеводу зависит от ее консистенции. Продвижение пищи не является плавным, а замедляется или прерывается остановками в результате возникновения зон сокращения и расслабления мышц. Обычно плотные продукты задерживаются на 0,25-0,5 с в области аортобронхиального сужения, после чего продвигаются далее усилием перистальтической волны. В клиническом отношении указанное сужение характеризуется тем, что именно на его уровне более часто задерживаются инородные тела, а при химических ожогах возникает более глубокое поражение стенок пищевода.

Мышечная система пищевода находится под постоянным тоническим влиянием нервной симпатической системы. Полагают, что физиологическое значение мышечного тонуса заключается в плотном охвате стенкой пищевода пищевого комка, что препятствует проникновению в пищевод воздуха и его попаданию в желудок. Нарушение этого тонуса приводит к феномену аэрофагии - заглатыванию воздуха, сопровождающемуся раздуванием пищевода и желудка, отрыжкой, болью и тяжестью в надчревной области.

Методы исследования пищевода

Анамнез . При опросе больного обращают внимание на наличие различных форм дисфагии, спонтанных или связанных с актом глотания загрудинных или эпигастральных болей, на отрыжку (воздухом, пищей, кислым, горьким, тухлым, содержимым желудка с примесью крови, желчи, пены и т. п.). Выясняют наличие наследственных факторов, перенесенных ранее заболеваний пищевода (инородные тела, травмы, ожоги), а также наличие заболеваний, могущих иметь определенное значение в возникновении дисфункций пищевода (сифилис, туберкулез, диабет, алкоголизм, неврологические и психические болезни).

Объективное исследование . Включает осмотр больного, во время которого обращают внимание на его поведение, реакцию на задаваемые вопросы, на цвет лица, состояние питания, видимых слизистых оболочек, тургор кожи, ее цвет, сухость или влажность, температуру. Крайнее беспокойство и соответствующая гримаса на лице, вынужденное положение головы или туловища свидетельствуют о наличии болевого синдрома , который может быть обусловлен инородным телом или пищевым завалом, дивертикулом, наполненным пищевыми массами, эмфиземой средостения, периэзофагитом и т. п. В таких случаях больной, как правило, напряжен, старается не совершать лишних движений головой или туловищем, принимает такое положение, при котором боли в груди (пищеводе) уменьшаются.

Расслабленное и пассивное состояние больного свидетельствует о травматическом (механическое повреждение, ожог) или септическом (периэзофагит или инородное прободное тело, осложнившееся медиастинитом) шоке, внутреннем кровотечении, общей интоксикации в случае отравления агрессивной жидкостью.

Оценивают цвет кожи лица: бледность - при травматическом шоке; бледность с желтоватым оттенком - при раке пищевода (желудка) и гипохромной анемии; покраснение лица - при остром вульгарном эзофагите; цианотичность - при объемных процессах в пищеводе и эмфиземе средостения (сдавление венозной системы, нарушение дыхания).

При осмотре шеи обращают внимание на наличие отека мягких тканей, который может возникать при воспалении околопищеводной клетчатки (дифференцировать от отека Квинке!), на кожные вены, усиленный рисунок которых может свидетельствовать о наличии шейной лимфаденопатии, опухоли или дивертикула пищевода. Усиление венозного рисунка на коже живота свидетельствует о развитии каво-кавальных коллатералей, возникших вследствие сдавления полой вены (опухоль средостения), либо о наличии варикозного расширения вен пищевода при затруднении венозного оттока в портальной системе (цирроз печени).

Местное исследование пищевода включает непрямые и прямые методы. К непрямым методам относятся пальпация, перкуссия и аускультация грудной клетки в проекции пищевода; к прямым - рентгенография, эзофагоскопия и некоторые другие. Пальпации доступен лишь шейный отдел пищевода. Пальпируют боковые поверхности шеи, погружая пальцы в пространство между боковой поверхностью гортани и передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы. В этой области могут быть обнаружены болевые точки, очаги воспаления, увеличенные лимфатические узлы, крепитация воздуха при эмфиземе шейного средостения, опухоль, звуковые феномены при опорожнении дивертикула и т. п. При перкуссии можно установить изменение перкуторного тона, который при эмфиземе или стенозе пищевода приобретает тимпанический оттенок, а при опухоли становится более тупым. Аускультация дает представление о характере прохождения по пищеводу жидкости и полужидких веществ, при этом выслушиваются так называемые глотательные шумы.

Лучевые методы относятся к основным средствам исследования пищевода. Томография позволяет определять распространенность патологического процесса. С помощью стереорадиографии формируют объемное изображение и определяют пространственную локализацию патологического процесса. Рентгенокимография позволяет регистрировать перистальтические движения пищевода и выявлять их дефекты. КТ и МРТ позволяют получать исчерпывающие данные о топографии патологического процесса и характере органических изменений пищевода и окружающих тканей.

Для визуализации пищевода применяют методы искусственного его контрастирования (введение через зонд воздуха в пищевод и в желудок, раствора натрия гидрокарбоната, который при контакте с желудочным соком выделяет углекислый газ, поступающий при отрыжке в пищевод. Однако чаще всего в качестве контрастирующего вещества используют кашицеобразный бария сульфат. Применение различных по своему агрегатному состоянию рентгеноконтрастных веществ преследует разные цели, в первую очередь - определение наполняемости пищевода, его формы, состояния просвета, проходимости и эвакуаторной функции.

Эзофагоскопия предоставляет возможность непосредственного осмотра пищевода с помощью жесткого эзофагоскопа или гибкого фиброскопа. Путем эзофагоскопии устанавливают наличие инородного тела, проводят его удаление, диагностируют опухоли, дивертикулы, рубцовые и функциональные стенозы, выполняют биопсию и ряд лечебных процедур (вскрытие абсцесса при периэзофагите, введение радиоактивной капсулы при раке пищевода, бужирование рубцового стеноза и др.). Для этих целей применяют устройства, называемые бронхоэзофагоскопами (рис. 3).

Рис. 3. Инструменты для проведения бронхоэзофагоскопии: а - эзофагоскоп Хаслингера; б - труба эзофагоскопа и удлинительная трубка для бронхоскопии; в - бронхоэзофагоскоп Мезрина с набором удлинительных трубок; г - экстракционные бронхоэзофагоскопические щипцы Брюнигса, удлиняющиеся при помощи переходных муфт; д - набор наконечников к бронхоэзофагоскопическим щипцам Брюнигса; 1 - вставочная трубка для удлинения эзофагоскопа и придания ему функции бронхоскопа; 2 - одна из сменных трубок эзофагоскопа Мезрина с вставленной в нее удлинительной трубкой; 3 - гибкая стальная шина, которая прикреплена к вставочной трубке для продвижения ее вглубь трубы эзофагоскопа и вытягивания в обратном направлении; 4 - перископическое зеркальце для направления луча света в глубь трубы эзофагоскопа; 5 -осветительный прибор с находящейся в нем лампой накаливания; б - электропровод для подключения осветительного прибора к источнику электричества; 7 - рукоятка; 8 - набор трубок для эзофагоскопа Мезрина; 9 - механизм для зажима экстракционных щипцов Брюнигса; 10 - когтевидный наконечник Брюнигса; 11 - наконечник Киллиана для извлечения бобовидных инородных тел; 12 - наконечник Эйкена для извлечения иголок; 13 - наконечник Киллиана для извлечения полых тел в сомкнутом виде; 14 - тот же наконечник в разомкнутом виде; 15 - шаровидный наконечник Киллиана для взятия материала для биопсии

Эзофагоскопию проводят как в срочном, так и плановом порядке. Показаниями к первой являются инородное тело, пищевой завал. Основаниями для этой процедуры служат анамнез, жалобы больного, внешние признаки патологического состояния и данные рентгенологического исследования. Плановую эзофагоскопию проводят при отсутствии экстренных показаний после соответствующего данному состоянию обследования.

Для проведения эзофагоскопии у лиц разного возраста необходимы различные размеры трубок. Так, для детей до 3 лет применяют трубку диаметром 5-6 мм, длиной 35 см; в возрасте 4-6 лет - трубку диаметром 7-8 мм и длиной 45 см (8/45); детям после 6 лет и взрослым с короткой шеей и выстоящими резцами (верхняя прогнатия) - 10/45, при этом вставочная трубка должна удлинять эзофагоскоп до 50 см. Нередко у взрослых применяют и трубки большего диаметра (12-14 мм) и длиной 53 см.

Противопоказаний к эзофагоскопии при ургентных ситуациях практически не существует, за исключением тех случаев, когда эта процедура может быть опасна тяжелыми осложнениями, например при внедрившемся инородном теле, медиастините, инфаркте миокарда, инсульте головного мозга, пищеводном кровотечении. При необходимости проведения эзофагоскопии и наличии относительных противопоказаний эту процедуру проводят под общим обезболиванием.

Подготовку больного к плановой эзофагоскопии начинают накануне: назначают седативные средства, иногда транквилизаторы, на ночь - снотворное. Ограничивают питье, исключают ужин. Эзофагоскопию целесообразно проводить в первой половине дня. В день проведения процедуры прием пищи и жидкости исключается. За 30 мин до процедуры вводят подкожно морфин в дозировке, соответствующей возрасту пациента (детям до 3 лет не назначают; 3-7 лет - допустима доза 0,001-0,002 г; 7-15 лет - 0,004-0,006 г; взрослым - 0,01 г. Одновременно вводят подкожно раствор солянокислого атропина: детям от 6 недель назначают дозу 0,05-015 мг; взрослым - 2 мг.

Анестезия . Для проведения эзофагоскопии и фиброэзофагоскопии в подавляющем большинстве случаев применяется местная анестезия; достаточно лишь пульверизации или смазывания слизистой оболочки глотки, гортаноглотки и входа в пищевод соответствующим анестетиком (анилокаин, бензокаин, бумекаин, лидокаин и др.).

Положение больного . Для введения в пищевод эзофагоскопической трубки необходимо, чтобы были выпрямлены анатомические изгибы позвоночника, соответствующего длине пищевода, и шейно-лицевой угол. Для этого существует несколько позиций больного, например лежа на животе (рис. 4). В этом положении легче устранять затекание слюны в дыхательные пути и накопление желудочного сока в трубке эзофагоскопа. Кроме того, облегчается ориентировка в анатомических образованиях гипофарингса при введении трубки в пищевод. Введение эндоскопа производится под постоянным контролем зрения. При фиброэзофагоскопии пациент находится в положении сидя.

Рис. 4. Положение пациента при эзофагоскопии

Эндоскопические аспекты Нормальная слизистая оболочка пищевода имеет розовую окраску и влажный блеск, через нее не просвечивают кровеносные сосуды. Складчатость слизистой оболочки пищевода варьирует в зависимости от уровня (рис. 5).

Рис. 5. Эндоскопические картины пищевода на различных его уровнях: 1 - вход в пищевод; 2 - начальный отдел пищевода; 3 - средняя часть шейного отдела; 4 - грудной отдел; 5 - наддиафрагмальная часть; 6 - субдиафрагмальная часть

У входа в пищевод имеются две поперечные складки, прикрывающие щелевидный вход в пищевод. По мере продвижения вниз количество складок увеличивается. При патологических состояниях цвет слизистой оболочки пищевода изменяется: при воспалении - ярко красный, при застойных явлениях в системе воротной вены - синюшный. Могут наблюдаться эрозии и изъязвления, отек, фибринозные налеты, дивертикулы, полипы, нарушения перистальтических движений вплоть до их полного перерыва, видоизменения просвета пищевода, возникающие либо в результате стенозирующих рубцов, либо за счет сдавления объемными образованиями средостения.

При определенных обстоятельствах и в зависимости от характера патологического процесса возникает необходимость в проведении специальных эзофагоскопических приемов: а) шейная эзофагоскопия проводится при глубоко вклинившемся инородном теле, удаление которого обычным путем невозможно. В этом случае применяют шейную эзофаготомию, при которой осмотр пищевода проводят через отверстие, проделанное в его стенке; б) ретроградная эзофагоскопия проводится через желудок после гастростомии и применяется для расширения просвета пищевода методом бужирования при его значительных рубцовых стенозах.

Биопсия пищевода применяется в тех случаях, когда при эзофагоскопии или фиброэзофагогастроскопии в просвете пищевода выявляется опухоль с внешними признаками малигнизации (отсутствие покрытия ее нормальной слизистой оболочкой).

Бактериологическое исследование проводят при разного рода микробных неспецифических воспалениях, грибковых поражениях, специфических заболеваниях пищевода.

Трудности и осложнения эзофагоскопии . При проведении эзофагоскопии анатомические условия могут благоприятствовать ей или, напротив, создавать определенные трудности. Затруднения возникают: у лиц пожилого возраста в связи с утратой гибкости позвоночника; при короткой шее; искривлениях позвоночника; наличии родовых дефектов шейного отдела позвоночника (кривошея); при сильно выдающихся верхних передних резцах и др. У детей эзофагоскопия удается легче, чем у взрослых, но нередко сопротивление и беспокойство детей требуют применение наркоза.

В связи с тем что стенка пищевода отличается определенной непрочностью, при неосторожном введении трубки могут возникать ссадины слизистой оболочки и более глубокие ее повреждения, что вызывает разной степени кровотечения, которые в большинстве случаев неизбежны. Однако при варикозном расширении вен и аневризмах, обусловленных застойными явлениями в системе воротной вены, эзофагоскопия может вызвать профузное кровотечение, поэтому при данной патологии эта процедура практически противопоказана. При опухолях пищевода, вклинившихся инородных телах, глубоких химических ожогах проведение эзофагоскопии таит в себе опасность перфорации стенки пищевода с последующим возникновением периэзофагита и медиастинита.

Появление гибкой волоконной оптики значительно упростило процедуру эндоскопии пищевода и сделало ее намного безопаснее и информативнее. Однако удаление инородных тел часто не обходится без применения жестких эндоскопов, поскольку для безопасного их извлечения, особенно остроугольных или режущих, необходимо предварительно ввести инородное тело в тубус эзофагоскопа и извлекать его вместе с ним.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Пищевод – непосредственное продолжение глотки; подвижная трубка, которая является связующим звеном между глоткой и желудком человека.

Пищевод является важной частью пищеварительного канала, и многие сильно заблуждаются, считая, что данный орган не имеет никакого отношения к процессу переваривания пищи. Трубка состоит из мышечной ткани, полая (внутри покрыта слизистой оболочкой)и немного сплющенная по форме. Название органа прямо описывает его основное назначение – перемещение пищи от глотки к желудку.

Эмбриология и топография органа

У зародыша пищевод очень широкий, но короткий – всего два ряда клеток эпителия. Постепенно с развитием эмбриона эпителий трансформируется, и становится многослойным с концентрическим расположением рядов. Уменьшение диаметра органа и его вытягивание в длину происходит благодаря развитию диафрагмы и опусканию сердца. Далее постепенно развивается внутренний слой – слизистая, мышечные ткани, сплетения сосудов. Когда ребенок появляется на свет, орган уже имеет вид полой трубки, но из-за недоразвитости глотки, начинается он примерно на один позвонок выше, чем у взрослого человека. Длина у младенца обычно не превышается 15 сантиметров.

Пищеводу взрослого начинается примерно на уровне 6-ого шейного позвонка, а заканчивается – на уровне 9-ого грудного. Общая длина органа в среднем составляет 0,25 метра, а диаметр его сечения – 22 миллиметра.

Специфика расположения данного элемента пищеварительного тракта обуславливает его разделение на три основных отдела:

Шейный отдел (длина - около 6 сантиметров). Передняя часть трубки прилегает к трахее, а на месте их соприкосновения в промежутках располагаются нервы гортани, что обязательно необходимо учитывать во время проведения операций в данной области. Боковые стенки находятся в соприкосновении со щитовидной железой. Самый большой про продолжительности – грудной отдел – его длина может достигать 19-ти сантиметров. Его начало находится на уровне 2-го грудного позвонка, отдел продолжается вплоть до нижней части диафрагмы. Трубка со всех сторон соприкасается с большим количеством важных нервов и сосудов: возвратный нерв гортани, ответвления от левостороннего блуждающего нерва, левая сонная артерия, грудная аорта, блуждающий нерв, подключичная артерия, непарная вена и т.д. С задней стороны орган соприкасается с позвонками и мышцами. И последний, нижний отдел – брюшной. Данная часть пищевода самая короткая – максимум 3-4 сантиметра. Именно брюшной отдел присоединяется к желудку, а начало свое берет от диафрагмы. Данная часть органа в наибольшей степени подвержена изменениям в своей длине и ширине, так как на эти параметры влияют положение диафрагмы и степень наполненности желудка пищей.

Анатомия

Строение стенок пищевода не сложное, анатомия органа подразумевает наличие трех основных оболочек:

мышечная ткань; слизистая оболочка; соединительный слой.

Соединительный слой расположен снаружи и необходим для ограничения органа, его фиксации рядом с остальными органами. Также именно благодаря наличию этой оболочки трубка может изменять диаметр, то есть – изменять просвет. Другое название – адвентиция.

Мышечный слой оболочки разнится по своей структуре в разных отделах пищеводной трубки. Так, верхняя треть образована из волокон поперечнополосатого типа, а остальные две трети – из гладких. Внутренняя часть мышечной оболочки имеет три специфических утолщения - кольцевых сфинктера. Первый располагается на соединении глотки с органом, он выполняют важную функцию – не допускает проникновение воздуха. Нижний сфинктер располагается над входом в желудок.

Наличие нижнего сфинктера позволяет избежать так называемого рефлюкса – забрасывания содержимого желудка, а именно опасной соляной кислоты, в пищевод. Периодически повторяющийся рефлюкс без должного лечения грозит разъеданием стенок пищеводной трубки и появлением на слизистой опасных эрозивных поражений.

Многослойный эпителий, которым образована слизистая, не склонен к ороговению, быстро восстанавливается, а клетки хорошо отделяются – таким образом, толщина слоя поддерживается на постоянном уровне. Анатомия специфична, что позволяет органу выполнять свои функции, - имеется специальная мышечная пластинка слизистой оболочки, ее сокращения образуют на стенках складки, которые и помогают проглоченной пище с необходимой скоростью перемещаться к желудку. Слизистая оболочка чувствительна к температуре, тактильным и болевым ощущениям. Стоит отметить, что самой чувствительной зоной является место перехода трубки в желудок.

Подслизистая содержит богатое сплетение нервов и сосудов. При наличии определенных заболеваний, из-за нарушений кровотока могут образовываться узлы варикозного типа, что в дальнейшем будет создавать препятствия нормальному прохождению пищи.

Просвет пищеводной трубки не однородный, и имеет 5 естественных сужений. Сам просвет представляет собой продольную щель, на стенках которой можно наблюдать длинные складки – такая анатомия дает на поперечном срезе звездчатую картину.

В научном сообществе ведутся споры о размере и характере просветов в разных отделах пищевода. Так, группа авторов заявляет о том, что из-за плотного прилегания слизистой в шейной части органа просвет вообще отсутствует. Споры относительно просвета в грудном отделе касаются его структуры: некоторые ученые говорят о звездчатом рисунке среза, а некоторые – о широком и гладком отверстии. Также не существует единого мнения касательно того, каким должен быть диаметр просвета пищевода.

Первое естественное сужение соответствует верхнему сфинктеру, следовательно, располагается на соединении глотки и пищевода. Второе – пересечение трубки с аортальной дугой. Следующее сужение – соприкосновение с бронхом с левой стороны, четвертое – в месте прохождения трубки сквозь диафрагму. И, наконец, строение пищевода предусматривает последнее сужение, которое соответствует самому нижнему сфинктеру, соединяющему орган с входом в желудок.

Анатомия кровоснабжения подразумевает, что основные источники поступления крови к органу – это:

ветви щитовидных и подключичной артерий (в шейном отделе); в грудном отделе – ветви грудной аорты; брюшной отдел подпитывается левой желудочной артерией.

Отток крови происходит по соответствующим венозным путям. Лимфа отводится также в разных направлениях в зависимости от отдела пищевода: шейный участок – в глубокие узлы шеи, грудной – трахеобронхиальные и трахейные средостении, брюшной – в узлы желудочные и поджелудочно-селезеночные.

Пищевод человека имеет десяток пар подводок от блуждающих нервов с обеих сторон, а также пищеводные ветви из симпатического сплетения аорты.

Функции органа

Основное назначение органа – транспортировать пищу от глотки к желудку, следовательно, первая его функция транспортная или моторная. Пищевод работает таким образом, что пища перемещается без смешивания и резких толчков.

Комок пережеванной пищи попадает в пищеводную трубку благодаря наличию глотательного рефлекса (результат воздействия на рецепторы глотки, неба и корня языка).

Процесс координируется рядом механизмов произвольного и непроизвольного типа. Существует первичная перистальтика – это ответ на глотание, благодаря ей пища может попадать через сфинктер в пищеводную трубку и через расслабленный нижний сфинктер уже в желудок. Вторичная перистальтика обеспечивает продвижение комка сквозь пищевод, представляя собой сокращения стенок органа. Возникает она не как результат глотания, а как следствие воздействия на рецепторы в теле пищевода.

Проглоченная субстанция быстро транспортируется через всю трубку. Так, жидкость в объеме одного глотка проходит путь за пару секунд, а пережеванная пища – в среднем за 8. Транспорт обеспечивается специфическими сокращениями – они быстрые, непрерывные, распространяются по всей длине трубки. Помогают продвижению и другие факторы – сила тяжести и изменения в давлении. Так, давление внутри органа в состоянии покоя составляет 10 сантиметров водного столба, в области сфинктеров – 25 см. Вторичная перистальтика, формирующая проталкивающую волну, создает давление в рамках от 70 до 120 см, что и способствует продвижению пищи.

Вторая функция органа – секреторная, она заключается в выработке определенного секрета. Стенками пищеводной трубки выделяется слизь, которая предназначена для смазывания проходящего к желудку комка. Это значительно упрощает и ускоряет процесс, снижая вероятность получения травмы.
Последняя функция – защитная. Ее выполнение накладывается на нижний сфинктер. Благодаря его правильной работе субстанции проходят только в одном направлении – из пищевода в желудок, а опасный обратный выброс предотвращается.

Функции пищевода очень важны для корректной работы пищеварительного тракта. Орган по своему строению не сложный, но без него транспортировка пищи была бы невозможной. Нарушения функций органа приводят к развитию серьезных заболеваний, но симптоматика не отличается яркой выраженностью, поэтому часто подобные проблемы человеком игнорируются. К числу характерных симптомов относятся: болезненные ощущения после глотания во время прохождения комка по пищеводной трубке, отрыжка и изжога, ощущение кома в горле.

Аномалии развития

Анатомия пищевода, не смотря на свою относительную простоту, часто подвергается серьезным изменениям. Специалистами описано большое количество аномалий врожденного типа, которые в той или иной степени негативно влияют на процесс транспортировки пищи.

Пороки могут касаться:

топографического расположения органа; его размеров; его формы.

Согласно статистике, врожденные аномалии встречаются один раз на 10 тысяч человек, при этом пол не имеет никакого значения. Подобные патологии условно разделяют на две группы: совместимые и несовместимые с жизнью.

К числу врожденных пороков, в первую очередь, относится непроходимость пищевода или его полное отсутствие. Непроходимость (отсутствие просвета) может наблюдаться как на всей протяженности органа, так и на отдельных его участках. Обнаруживается такая проблема сразу же после первого кормления – у младенца наблюдается повышенное слюноотделение, срыгивание пищи в полном объеме, а если патология сопровождается сращением органа с элементами дыхательной системы, то еще и сильный кашель из-за попадания жидкости в трахею или бронхи. Спасти малыша с такой аномалией развития можно только своевременно осуществив хирургическое вмешательство.

Также у младенцев могут наблюдаться нарушения нормальных размеров пищевода. Укорочение трубки приводит к тому, что место соединения с желудком находится возле отверстия диафрагмы, а значит, его часть выходит напрямую в грудную клетку. Расширения менее опасны, они встречаются реже всего и приводят к значительному замедлению процесса транспортировки комка пищи. Большой диаметр в области расширения обычно не является показанием к оперативному вмешательству, с ним борются путем назначения специальной диеты и сохранением вертикального положения на протяжении кормления.

Изменения топографического расположения органа обычно связаны с нарушениями в развитии грудной клетки малыша и формированием крупных патологических образований, которые мешают пищеводу расположиться на нужном месте. Возможны такие типы девиаций пищеводной трубки: искривление под тем или иным углом, нетипичное приближение к какому-то органу, дугообразные искривления, перекрещивание с трахеей. Симптоматических проявлений такие отклонения обычно не имеют, но при определенных обстоятельствах могут негативно влиять на нормальное выполнение функций органом.

Вам все еще кажется, что вылечить желудок и кишечник тяжело?

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки - победа в борьбе с заболеваниями желудочно-кишечного тракта пока не на вашей стороне…

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь желудок - очень важный орган, а его правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Частые боли в животе, изжога, вздутие, отрыжка, тошнота, нарушение стула… Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Вот история Галины Савиной, о том как она избавилась от всех эти неприятных симптомов… Читать статью >>>

Представленная в разделе информация о лекарственных препаратах, методах диагностики и лечения предназначена для медицинских работников и не является инструкцией по применению.

Пищевод (лат. œsóphagus ) - часть пищеварительного канала, расположенного между глоткой и желудком. По форме пищевод представляет собой полую мышечную трубку, сплющенную в переднезаднем направлении.

Длина пищевода взрослого человека примерно 25–30 см. Пищевод начинается в области шеи на уровне VI–VII шейного позвонка, затем проходит через грудную полость в средостении и заканчивается в брюшной полости, на уровне X–XI грудных позвонков.

На границе глотки и пищевода расположен верхний пищеводный сфинктер. Его основная функция заключается в пропускании комков пищи и жидкости из глотки в пищевод, при этом не допуская их обратного перемещения и защищая пищевод от поступления воздуха во время дыхания и трахею от попадания пищи. Представляет собой утолщение циркулярного слоя поперечно-полосатых мышц, волокна которых имеют толщину 2,3–3 мм и которые расположены под углом 33–45° по отношению к продольной оси пищевода. Протяжённость утолщения по передней стороне - 25–30 мм, по задней 20–25 мм. Размеры верхнего пищеводного сфинктера: около 23 мм в поперечнике и 17 мм в переднезаднем направлении. Расстояние от резцов до верхней границы верхнего пищеводного сфинктера у мужчин 16 см и 14 см у женщин.

Масса пищевода «условного человека» (с массой тела 70 кг) в норме - 40 г.

От желудка пищевод отделяется нижним пищеводным сфинктером (синоним кардиальный сфинктер). Нижний пищеводный сфинктер является клапаном, обеспечивающим, с одной стороны, пропуск комков пищи и жидкости из пищевода в желудок, а с другой стороны, не допускающим попадание агрессивного содержимого желудка в пищевод.

Пищевод имеет три постоянных сужения:

верхнее или глоточно-пищеводное (лат. constrictio pharyngoesophagealis ) аортальное или бронхоаортальное (лат. constrictio bronhoaortica ) диафрагмальное (лат. constrictio diaphragmatica ) Верхняя часть пищевода (приблизительно одна треть) образована поперечно-полосатой произвольной мышечной тканью, которая ниже постепенно заменяется гладкомышечной, непроизвольной. Гладкие мышцы пищевода имеют два слоя: внешний - продольный и внутренний - циркулярный.

Нормальная кислотность в пищеводе слабокислая и находится в пределах 6,0–7,0 рН.

Топография пищевода

На рисунке ниже (а - вид пищевода спереди, б - вид сзади) изображены: 1 - pars cervicalis oesophagi; 2 - n. laryngeus recurrens sin.; 3 - trachea; 4 - n. vagus sin.; 5 - arcus aortae; 6 - bronchus principatis sin.; 7 - aorta thoracica; 8 - pars thoracica oesophagi; 9 - pars abdominalis oesophagi; 10 - ventriculus; 11 - diaphragma; 12 - v. azygos; 13 - plexus oesophageus;14 - n. vagus dext.; 15 - n. laryngeus recurrens dext. et rami oesophagei; 16 - tunica mucosa (

Сторонова О.А., Трухманов А.С.

Строение стенки пищевода

На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной части просвет имеет кругловатую или звёздчатую форму. Стенка пищевода состоит из адвентиции, мышечного, подслизистого слоев и слизистой оболочки.

При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость способствует продвижению жидкости вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому способствует также рыхлый подслизистый слой, благодаря которому слизистая приобретает большую подвижность. В образовании складок участвует слой гладких мышечных волокон самой слизистой.

Эпителий слизистой - многослойный плоский неороговевающий, в пожилом возрасте его поверхностные клетки могут подвергаться ороговению. В составе эпителиального пласта имеется 20-25 клеточных слоёв. В нём содержатся также интраэпителиальные лимфоциты, дендритные антиген-представляющие клетки. Собственная пластинка слизистой образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, вдающейся в эпителий высокими сосочками. Она содержит скопление лимфоцитов, лимфатические узелки и концевые отделы кардиальных желез пищевода (сходны с кардиальными железами желудка). Железы - простые трубчатые, разветвлённые, в их концевых отделах - клетки, вырабатывающие муцины, париетальные клетки, эндокринные (энтерохромаффинные и энтерохромаффиноподобные) клетки, синтезирующие серотонин. Кардиальные железы пищевода представлены двумя группами. Одна группа желез залегает на уровне перстневидного хряща гортани и пятого кольца трахеи, вторая группа – в нижней части пищевода. Строение и функция кардиальных желез пищевода представляют интерес, потому что именно в местах их расположения часто образуются дивертикулы, кисты, язвы и опухоли пищевода. Мышечная пластинка слизистой оболочки пищевода состоит из расположенных вдоль него пучков гладких мышечных клеток, окружённых сетью эластических волокон. Она играет большую роль в проведении пищи по пищеводу и в защите внутренней его поверхности от повреждения острыми телами в случае их попадания в пищевод.

Подслизистая основа образована волокнистой соединительной тканью с высоким содержанием эластических волокон, обеспечивает подвижность слизистой оболочки. В ней располагаются лимфоциты, лимфатические узелки, элементы подслизистого нервного сплетения и концевые отделы альвеолярно-трубчатых собственных желез пищевода. Их ампулообразно расширенные протоки выводят на поверхность эпителия слизь, способствующую продвижению пищевого комка и содержащую антибактериальное вещество – лизоцим, а также бикарбонатные ионы, которые защищают эпителий от кислот.

Мышцы пищевода состоят из наружного продольного (расширяющего) и внутреннего циркулярного (суживающего) слоев. В пищеводе расположено межмышечное вегетативное сплетение. В верхней трети пищевода имеется поперечнополосатая мускулатура, в нижней трети – гладкие мышцы, в средней части происходит постепенное замещение поперечнополосатых мышечных волокон гладкими. Эти особенности могут служить ориентирами для определения уровня пищевода на гистологическом срезе. Утолщение внутреннего слоя мышечной оболочки на уровне перстневидного хряща образует верхний сфинктер пищевода, а утолщение этого слоя на уровне перехода пищевода в желудок – нижний сфинктер. При его спазме может возникнуть непроходимость пищевода, при рвоте сфинктер зияет.

Адвентиция, окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи. Брюшной отдел пищевода покрыт брюшиной (Шишко В.И., Петрулевич Ю.Я.).

Фактора агрессии и защиты слизистой оболочки пищевода

При гастроэзофагеальных рефлюксах, как физиологических, так и патологических рефлюктат, содержащий соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты, лизолицетин, попадая в просвет пищевода, оказывает повреждающее действие на его слизистую оболочку. Целость слизистой оболочки пищевода обусловлена равновесием между факторами агрессии и способностью слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого желудка. Первым барьером, оказывающим цитопротективный эффект, является слой слизи, покрывающий эпителий пищевода и содержащий муцин.

Устойчивость слизистой оболочки к повреждению определяется предэпителиальными, эпителиальными и постэпителиальными факторами защиты, причем in vivo у пациентов можно оценить состояние только предэпителиальных факторов защиты, включающих секрет слюнных желез, слой слизи и секрет желез подслизистой основы пищевода.

Собственные глубокие железы пищевода секретируют муцины, немуциновые протеины, бикарбонаты и небикарбонатные буферы, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста, трансформирующий фактор роста альфа и, частично, серозный секрет. Основной компонент, входящий в состав секретов всех слизистых желёз, - муцины (от лат. mucus - слизь), представляет собой мукопротеин, относящийся к семейству высокомолекулярных гликопротеинов, содержащих кислые полисахариды. Муцины имеют гелеобразную консистенцию.

Эпителиальный уровень защиты складывается из структурного (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы) и функционального (эпителиальный транспорт Na+/H+, Na +-зависимый CI-/HLO-3; внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка) компонентов. Эпителий пищевода и наддиафрагмальной части нижнего пищеводного сфинктера многослойный, плоский, неороговевающий. Постэпителиальными защитными механизмами являются кровоснабжение слизистой оболочки и кислотноосновное состояние ткани.

Интегративный показатель, объединяющий все механизмы восстановления внутрипищеводного рН, называется клиренсом пищевода, который определяют как время элиминации химического раздражителя из полости пищевода. Он осуществляется благодаря комбинации 4 факторов. Первый - двигательная активность пищевода, представленная первичной (акт глотания инициирует возникновение перистальтической волны) и вторичной перистальтикой, наблюдающейся в отсутствие глотания, которая развивается в ответ на растяжение пищевода и/или смещение показателей внутрипросветного рН в сторону низких значений. Второй - сила гравитации, которая ускоряет возврат рефлюктата в желудок в вертикальном положении пациента. Третий - адекватная продукция слюны, в которой содержатся бикарбонаты, нейтрализующие кислое содержимое. Наконец, четвертый, чрезвычайно важный, фактор клиренса пищевода - синтез муцина железами подслизистой основы слизистой оболочки пищевода (Сторонова О.А. и др.).

Пищевод у детей

В начале внутриутробного развития пищевод имеет вид трубки, просвет которой вследствие пролиферации клеточной массы заполнен. На 3–4 месяце существования плода наблюдается закладка желёз, которые начинают активно секретировать. Это способствует образованию просвета в пищеводе. Нарушение процесса реканализации является причиной врожденных сужений и стриктур развития пищевода.

У новорожденных пищевод представляет собой мышечную трубку веретенообразной формы, выстланной изнутри слизистой оболочкой. Вход в пищевод расположен на уровне диска между III и IV шейными позвонками, к 2 годам - на уровне IV–V шейных позвонков, в 12 лет - на уровне VI–VII позвонков. Длина пищевода у новорожденного 10–12 см, в возрасте 5 лет - 16 см; ширина его у новорожденного 7–8 мм, к 1 году - 1 см и к 12 годам - 1,5 см (Боконбаева С.Д. и др.).

У новорожденных детей длина равна 10 см пищевода составляет около половины длины туловища (у взрослых - примерно четверть). У пятилетних длина пищевода 16 см, у десятилетних - 18 см. Форма пищевода у детей раннего возраста воронкообразная, его слизистая оболочка богата кровеносными сосудами, мышечная ткань, железы слизистой оболочки и эластичная ткань недостаточно развиты.

Микробиота пищевода

В пищевод микробиота попадает, в основном, со слюной. При биопсии пищевода наиболее часто выделяются представители следующих родов и семейств: Streptococcus, Rothia, Veillonellaceae, Granulicatella, Prevotella .

Спектр и частота встречаемости микроорганизмов слизистых оболочек пищевода, желудка и 12-перстной кишки здоровых людей (Джулай Г.С. и др.)

Некоторые болезни и состояния пищевода

Некоторые болезни желудка и синдромы (см.): гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) рефлюкс-эзофагит эзофагит эозинофильный эзофагит пищевод Барретта рак пищевода грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) эзофагоспазм «пищевод щелкунчика» (сегментарный спазм пищевода) Некоторые симптомы, которые могут быть связаны с болезнями пищевода: изжога боли за грудиной дисфагия одинофагия globus pharyngeus («ком в горле»)

Профессиональные медицинские публикации, затрагивающих вопросов диагностики и лечения заболеваний пищевода, а также его анатомии и физиологии

Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М. - 2005. – с. 208. Бордин Д.С., Валитова Э.Р. Методика проведения и клиническое значение манометрии пищевода (Методические рекомендации № 50) / Под ред. д.м.н., проф. Л.Б. Лазебника. – М.: ИД «Медпрактика-М». - 2009. – 24 с. Голочевская В.С. Пищеводные боли: умеем ли мы их распознавать? Сторонова О.А., Трухманов А.С. Методика изучения двигательной функции пищевода. Пособие для последипломного образования / Под ред. Акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкина. – М. – 2011. – 36 с. Трухманов А.С., Кайбышева В.О. рН-импедансометрия пищевода. Пособие для врачей / Под ред. акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкина - М.: ИД «Медпрактика-М», 2013. 32 с. Бордин Д.С., Янова О.Б., Валитова Э.Р. Методика проведения и клиническое значение импеданс-рН-мониторинга. Методические рекомендации. – М.: ИД «Медпрактика-М». 2013. 27 c. Шишко В.И., Петрулевич Ю.Я. ГЭРБ: анатомо-физиологические особенности пищевода, факторы риска и механизмы развития (обзор литературы, часть 1) // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2015 г. № 1. С. 19–25.
На сайте www.gastroscan.ru в каталоге литературы имеется раздел «Заболевания пищевода», содержащий большое число публикаций, посвященных болезням пищевода, их диагностике и лечению.