Основные причины возникновения кровохаркания. Кровохарканье - причины и лечение

• Как отличить легочное кровотечение?
• Причины кровохарканья
• Как помочь человеку при легочном кровотечении?

У такого явления, как кровохарканье, причины могут самыми разными. Под этим термином подразумевают появление в мокроте красных включений или равномерное ее окрашивание. Выделение большого количества крови наблюдается при легочном кровотечении. Оно может быть вызвано повреждением сосудов при онкологических заболеваниях, артериовенозных аневризмах, инфарктом легких, легочными васкулитами. Кровохарканье и легочное кровотечение могут развиться при следующих патологиях: бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, киста и абсцесс легкого, синдром Гудпасчера.

Как отличить легочное кровотечение?

При диагностике этого явления следует исключить кровотечение из пищевода или желудка, что особенно важно, если кровохарканье не сочетается с кашлем.

1. Обследование должно начинаться с осмотра слизистых оболочек полости рта и гортани, что позволит исключить появление кровохарканья, связанного с гингивитом, пародонтозом, геморрагическим диатезом.
2. Сильное легочное кровотечение способно привести к удушью, подобное возникает при разрыве аневризмы аорты, раке легких и повреждении крупного сосуда.
3. Стремительно развивающееся кровотечение не сочетается с кашлем.

Отличить кровохарканье от кровавой рвоты можно по ярко-алому цвету выделяемой мокроты. Кровь при легочном кровотечении выделяется в неизменном виде. Кровавая рвота имеет темно-коричневый цвет, она содержит сгустки, смешанные с непереваренной пищей.

Не стоит забывать и про возможность попадания крови в пищевод при сильном легочном кровотечении. Кровь может иметь ярко-алый цвет при прободении язвы желудка. Наиболее распространенным осложнением кровохарканья является воспаление легких.

Вернуться к оглавлению

Причины кровохарканья

Это явление может считаться одним из симптомов легочного инфильтрата. Оно сопровождается появлением признаков отравления организма: общей слабости, усиленного потоотделения, субфебрильной температуры. При прослушивании грудной клетки обнаруживается укорочение перкуторного звука, прерывистое дыхание с мокрыми хрипами.

При туберкулезе кровотечение развивается при появлении инфильтрата с его последующим разрушением и превращением в каверну. Заболевание сопровождается симптомами интоксикации организма, сухим мучительным кашлем, появлением мелкопузырчатых хрипов. Дыхание становится поверхностным, вдох удлиняется. Чаще всего кровь из горла у пациента идет по утрам.

Казеозная пневмония - еще одна причина кровохарканья. Этот симптом появляется при осложненном ее течении. Сопровождается он признаками дыхательной недостаточности, синюшностью кожных покровов, болями за грудиной, выраженными симптомами интоксикации организма. Перкуторный звук притупляется, обнаруживается дыхание со свистом и мелкопузырчатыми хрипами. На рентгеновском снимке отчетливо видны признаки казеозной пневмонии.

1. Хронический туберкулез практически всегда сопровождается кровохарканьем.
2. Для него характерны приступы кашля, сопровождающиеся выделением большого количества гнойной мокроты, боли за грудиной, снижение веса, лихорадочный синдром, признаки отравления организма.

Диагностические признаки различаются в зависимости от стадии патологического процесса. При прослушивании обнаруживаются участки ослабления дыхания. Определяются влажные хрипы разного характера, звук трения плеврального листка. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить каверны.

Кровь из горла по утрам может идти при пневмонии, вызванной палочкой Фридлендера. Это одно из характерных проявлений заболевания, свидетельствующее о значительном снижении иммунитета. Пневмония начинается остро, возникают боли за грудиной, лихорадка, синюшность кожных покровов. Кашель сопровождается отделением густой слизистой мокроты темно-коричневого цвета. При прослушивании определяется легкий притупленный перкуторный звук в пораженном отделе легкого, бронхиальное дыхание с мелкопузырчатыми хрипами. Наиболее распространенным последствием пневмонии является абсцесс легкого.

Вирусное воспаление легких развивается на 7–10 день гриппа, может возникать и одновременно с ним. Характерно резкое повышение температуры, синюшность кожных покровов, одышка, кашель с отделением вязкой мокроты с кровянистыми включениями. При рентгенологическом обследовании обнаруживаются воспалительные уплотнения. Тяжесть течения заболевания нередко усугубляется образованием абсцесса, язвенным ларингобронхитом, сердечной недостаточностью и пневмотораксом. Легочное кровотечение при бронхите - достаточно редкое явление.

Кровохарканье - основной признак бронхоэктатической болезни. Воспаление слизистых оболочек бронхов приводит к нарушению целостности стенок сосудов, что способствует возникновению легочного кровотечения. При первичном осмотре пациента обнаруживаются “барабанные пальцы” и выпуклые ногти. Определяется притупление перкуторного звука и появление коробочных шумов. При абсцессе легкого кровотечение развивается при прорыве новообразования в крупный бронх.

Рак легких - наиболее распространенная причина кровохарканья. Часто этот симптом появляется на фоне нормального общего состояния организма, он практически всегда присутствует на 4 стадии рака. Причиной его появления считается разрушение слизистых оболочек бронхов раковыми клетками и продуктами распада опухоли. Клиническая картина онкологического заболевания зависит от места формирования новообразования, скорости его развития, поражения окружающих тканей.

1. Ранним признаком рака легких считается сухой кашель, на поздних стадиях он сопровождается отхождением желтоватой мокроты с примесью крови.
2. Сильное легочное кровотечение является основной причиной летальных исходов при раке легкого.
3. Резкое снижение веса, постоянный кашель, увеличение регионарных лимфоузлов, боли за грудиной - типичные проявления рака.
4. Рентгенологические признаки спадания легочных тканей, притупление перкуторного звука и поверхностное дыхание позволяют подтвердить этот диагноз.

Кровохарканье - один из признаков силикоза. Диагностика заболевания начинается со сбора анамнеза. Врач должен выяснить, работает ли пациент в загрязненном кварцевыми частицами помещении. Основными симптомами силикоза являются: одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке, боли за грудиной, сухой кашель. Кровотечение при инфаркте легкого может быть как незначительным, так и обильным. Нередко оно наблюдается в течение нескольких дней. Диагностические признаки этого заболевания - уплотнение легочных тканей, снижение подвижности грудной клетки, поверхностное дыхание с удлинением выдоха, наличие мелкопузырчатых хрипов.

Массивное кровохарканье - выделение более 400 мл крови за 3 ч. Наиболее частые его причины - бронхоэктатическая болезнь, карцинома бронха, инфекционные заболевания (например, туберкулез, абсцесс легких или аспергиллез) и травма.

Часто причина становится понятной после выяснения анамнеза. У пациентов с легочным кровотечением его локализацию можно определить по характерному «бульканью», слышимому при аускультации. Выясняют, курит ли пациент и принимает ли какие-либо лекарственные препараты.

Обследуют пациента с целью выявления заболевания, вызвавшего кровотечение, и оценки гемодинамического и респираторного ответа на кровотечение.

Следует помнить, что источником кровотечения могут быть не только легкие, но и верхние дыхательные пути, носоглотка, ЖКТ.

Кровохарканье - это выделение крови с мокротой из дыхательных путей. Критерием массивного кровохарканья является выделение >600 мл крови в течение суток.

Большая часть крови (95%) поступает к легким по сосудам с низким давлением (легочным артериям). Около 5% крови циркулирует по сосудам с высоким давлением (бронхиальным артериям), которые кровоснабжают основные дыхательные пути и поддерживающие структуры. При кровохарканье кровь поступает из бронхиальных артерий.

Неблагоприятные прогностические факторы

• Пожилой и старческий возраст.
• Предшествующие заболевания сердца и легких.
• Дыхательные нарушения (изменение частоты дыхания, цианоз).
• Гипоксия (РаO 2 <10 кПа при дыхании воздухом).
• Продолжающееся легочное кровотечение с выделением большого
  количества свежей крови.
• Шок (постурапьную гипотензию или гипотензию в горизонтальном
  положении наблюдают редко).

Причины кровохарканья

Мокрота с прожилками крови встречается при многих респираторных заболеваниях, например при ОРВИ и вирусном бронхите.

Дифференциальный диагноз включает большое количество нозологий.

У взрослых причинами кровохарканья в 7090% случаев является:

• Бронхит.
• Бронхоэктазы.
• Туберкулез.
• Некротизирующая пневмония.

Первичный рак легкого является основной причиной у курильщиков >40 лет, однако метастазы редко вызывают кровохарканье. Причиной кровохарканья все чаще становится аспергиллезная инфекция с формированием каверн, однако реже, чем рак легкого.

У детей основными причинами кровохарканья являются:

• Инфекции нижних дыхательных путей.
• Аспирация инородного тела.

Массивное кровохарканье. Основные причины:

• Бронхогенная карцинома.
• Бронхоэктазы.
• Туберкулезная и другие виды пневмонии.

Частые причины кровохарканья

• Бронхозктатическая болезнь (с или без присоединения инфекции).
• Карцинома бронха.
• Инфекционные заболевания.
• Туберкулез.
• Пневмония.
• Абсцесс легкого.
• Аспергиллома.
• Бронхит.
• Травма.
• Артериовенозная мальформация.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Митральный стеноз.
• Врожденный порок сердца.
• Аневризма аорты.
• Микроскопический полиангиит.

Причины кровохарканья, Источник - трахея и бронхи

Причина	Проявления	Диагностический алгоритм
Опухоль (бронхогенная, бронхиальная метастатическая, саркома Капоши)	Ночная потливость. Снижение массы тела, Интенсивное курение. Факторы риска саркомы Капоши (ВИЧ-инфекция)	Рентгенография органов грудной клетки. КТ. Бронхоскопия
Бронхит (острый или хронический)	Острый: продуктивный или непродуктивный кашель. Хронический: продуктивный кашель большинство дней в течение месяца или в течение 3 месяцев в году на протяжении 2 лет у пациента с ХОБЛ или у курильщика	Острый: клиническое обследование. Хронический: рентгенография органов грудной клетки
Бронхоэктазы	Хронический кашель и наличие мокроты у пациентов с рецидивирующими инфекциями	КТ высокого разрешения. Бронхоскопия
Бронхолитики	Кальцинированные лимфатические узлы у пациентов с гранулематозным заболеванием в анамнезе	КТ органов грудной клетки. Бронхоскопия
Инородное тело (как правило, хроническое и недиагностированное)	Хронический кашель (как правило, у детей младшего возраста) при отсутствии симптомов ОРВИ. В некоторых случаях - лихорадка	Рентгенография органов грудной клетки. В некоторых случаях - бронхоскопия

Причины кровохарканья, Источник - паренхима легких

Причины кровохарканья, Первичный источник в кровеносном сосуде

Причина	Проявления	Диагностический алгоритм
Артериовенозные мальформации	Наличие телеангиэктазий на коже и слизистых оболочках или периферический цианоз	КТ-ангиография. Ангиопульмонография
Тромбоэмболия легочной артерии	Острое начало: острая боль в груди, тахипноэ, тахикардия,особенно у пациентов с факторами риска тромбоэмболии легочной артерии	КТ-ангиография или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей
Венозная легочная гипертензия (особенно при митральном стенозе, левожелудочковой сердечной недостаточности)	Влажные хрипы. Симптомы центральной и периферической объемной перегрузки. Ортопноэ или пароксизмальная ночная одышка	ЭКГ. МНП. Эхокардиография
Аневризма аорты с истечением крови в паренхиму легких	Боли в спине	Рентгенография органов грудной клетки (расширение средостения). КТ-ангиография
Разрыв легочной артерии	Введение катетера в легочную артерию в недавнем прошлом	Экстренная КТ-ангиография или ангиопульмонография

Разные причины кровохарканья

Причина	Проявления	Диагностический алгоритм
Легочный эндометриоз (кровохарканье при менструации)	Рецидивирующее кровохарканье во время менструации	Клиническое обследование В некоторых случаях - пробное назначение оральных контрацептивов
Системная коагулопатия или использование антикоагулянтов или тромболитиков	Пациенты, получающие системные антикоагулянты по поводу тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен или мерцательной аритмии Пациенты, получающие тромболитики по поводу инсульта или инфаркта миокарда В некоторых случаях - семейный анамнез	Протромбиновое время, частичное активированное тромбопластиновое время или уровень антифактора Ха Прекращение кровохарканья при коррекции нарушений коагуляции

Диагностика кровохарканья

Всем пациентам необходимо выполнить следующие исследования:

• OAK, концентрацию мочевины и электролитов, коагулограмму,
  анализ на групповую и резус-принадлежность.
• Газы артериальной крови.
• Рентгенографию органов грудной клетки.
• Анализ мокроты (микроскопия, посев, цитология).
• Бронхоскопию гибким бронхоскопом.

Анамнез . История настоящего заболевания включает продолжительность (острое начало, циклическое повторение), провоцирующие факторы (аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка, горизонтальное положение), объем крови (отдельные прожилки, чайная ложка, стакан). Необходимо отличить истинное кровохарканье от ложного - рвоты с кровью или от кровотечения из носоглотки. Ощущение постназального затека или кровотечение из носовых ходов без кашля указывает на ложное кровохарканье. При рвоте с кровью рвотные массы имеют характерный цвет кофейной гущи. На истиннное кровохарканье указывает пенистая мокрота, выделение алой крови и ощущение поперхивания.

Дополнительные симптомы указывают на возможную причину кровохарканья: лихорадка и наличие мокроты (пневмония); ночная потливость, снижение массы тела и усталость (рак, туберкулез); боль в груди и одышка; боль и отек ноги; гематурия (синдром Гудпасчера); кровянистые выделения из полости носа (гранулематоз Вегенера).

К факторам риска относятся: ВИЧ-инфекция, использование иммунодепрессантов (туберкулез, грибковая инфекция); контакт с туберкулезным больным; длительное курение (рак); иммобилизация после операции, рак, тробозы в анамнезе или у родственников, беременность, использование препаратов, содержащих эстроген, поездка на большое расстояние (тромбоэмболия легочной артерии).

История жизни включает заболевания, которые могут вызвать кровохарканье: хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхоэктазы, туберкулез, муковисцидоз), рак, кровотечения, сердечная недостаточность, аневризма грудной аорты, легочно-почечные синдромы. Следует обратить внимание на контакт в туберкулезными больными, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцей или другим иммунодефицитом.

Частые носовые кровотечения, склонность к образованию гематом, заболевания печени указывают на коагулопатию. Следует обратить внимание на прием антикоагулянтов и антиагрегантов.

Объективное обследование. Имеют значения системные симптомы (например, кахексия) и степень дыхательной недостаточности (участие дополнительных групп мышц в акте дыхания, дыхание через сжатые губы, ажитация, угнетения сознания).

Проводится полное обследование легких: характер движения воздуха на вдохе и выдохе, симметричность дыхания, сухие и влажные хрипы, стридор. Следует обратить внимание на наличие эгофонии, притупления перкуторного звука. Выполняется пальпация шейных и надключичных лимфатических узлов.

Проводится осмотр шейных вен, пальпация ног и паховой области на предмет отеков. При аускультации следует обратить внимание на звучность тонов сердца и наличие шумов, которые могут подтвердить диагноз сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

При пальпации живота следует обратить внимание на состояние печени: увеличение печени или наличие дополнительных образований указывает на рак или варикозно расширенные вены пищевода, которые могут быть источником кровотечения.

Обследование кожи и слизистых оболочек проводится на предмет экхимозов, петехий, телеангиэктазий, гингивита или признаков кровотечени из полости рта или носа.

Если в момент обследования наблюдается эпизод кровохарканья, необходимо оценить цвет и количество крови.

Внимание. Особое значение имеют следующие симптомы:

• Массивное кровохарканье.
• Боль в спине.
• Наличие катетера в легочной артерии.
• Недомогание, снижение массы тела или усталость.
• Длительный стаж курения.
• Одышка в покое, отсутствие или ослабление дыхания.

Интерпретация полученных данных. Данные анамнеза и объективного обследования позволяют предположить причину одышки и выбрать алгоритм действий.

При отсутствии хронических заболеваний, патологии при объективном обследовании и факторов риска (туберкулеза, тромбоэмболии легочной артерии), при остром начале заболевания с кашля и лихорадки кровохарканье, скорее всего, обусловлено ОРВИ; хронические заболевания маловероятны. Однако при наличии факторов риска следует заподозрить соответствующие заболевания. Для оценки риска тромбоэмболии легочной артерии используется клинический прогноз. Нормальная сатурация кислорода не исключает тромбоэмболию.

Если кровохарканье обусловлено заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз, бронхоэктазы) или сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность), то у пациентов имеется соответствующий анамнез, а кровохарканье не является первым проявлением.

У пациентов с иммунодефицитом кровохарканье может быть обусловлено туберкулезом или грибковой инфекцией.

При наличии симптомов хронического заболевания при отсутствии соответствующего анамнеза следует заподозрить рак или туберкулез, хотя кровохарканье может быть первым симптомом рака легкого.

Почечная недостаточность или гематурия свидетельствуют о наличии легочно-пульмонального синдрома. У пациентов с гранулематозом Вегенера наблюдаются поражения слизистой оболочки полости носа. Видимые телеангиэктазии указывают на артериовенозные мальформации. У пациентов с коагулопатией можно обнаружить петехии и/или пурпуру. Рецидивирующее кровохарканье во время менструации свидетельствует о легочном эндометриозе.

Обследование. Пациенты с массивным кровохарканьем находятся в БИТ до стабилизации состояния. При незначительным кровохарканье пациенты могут обследоваться амбулаторно.

Визуализация проводится всем пациентам; обязательно выполняется рентгенография. Пациентам с нормальными результатами, соответствующим анамнезом и незначительным кровохарканьем эмпирически назначают лечение по поводу бронхита. При наличии патологических изменений на рентгенограмме и отсутствии характерного анамнеза проводится КТ и бронхоскопия. КТ позволяет выявить поражения легких, которые не удается диагностировать при рентгенографии, и определить их локализацию для последующей бронхоскопии и биопсии.

Fiberoptic inspection. Когда необходимо дифференцировать кровохарканье и рвоту с кровью, кровотечения из носоглотоки или ротоглотки, проводится осмотр глотки, гортани, дыхательных путей и пищевода с помощью волоконной оптики.

Анализ крови, определение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени. Пациентам, получающим низкомолекулярный гепарин, проводится анализ на выявление антифактора Ха. Для исключения гломерулонефрита выполняют анализ крови (гематурия, протеинурия, цилиндры). При подозрении на туберкулез проводится кожная проба и посев мокроты. Однако отрицательные результаты не исключают необходимости повторного забора мокроты или проведения бронхоскопии для получения образцов с целью исследования на кислотоустойчивые бактерии.

Криптогенное кровохарканье. Прогноз благоприятный, обычно кровохарканье разрешается в течение 6 мес.

Лечение кровохарканья

Массивное кровохарканье. Цели лечения:

• Профилактика аспирации крови в здоровое легкое (угроза асфиксии).
• Профилактика кровопотери при продолжающемся кровотечении.

Защита здорового легкого представляет определенные трудности, поскольку источник кровотечения часто установить не удается. При наличии кровотечения пациента укладывают на пораженную сторону и селективно интубируют и окклюзируют соответствующий бронх.

Начальные лечебные мероприятия: Стабилизирование состояния пациента

• Для лечения больных с легочным кровотечением необходимо привлечь кардиоторакапьного хирурга, при отсутствии такой возможности пациента надо транспортировать в лечебное учреждение, имеющее отделение кардиоторакальной хирургии.
• Проводят оксигенотерапию с высоким содержанием кислорода.
• Обеспечивают пациенту устойчивое боковое положение на стороне, соответствующей источнику кровотечения в легких (если это известно), с тем чтобы сохранить интактное легкое от аспирации крови.
• При угрозе аспирации кровью немедленно вызывают анестезиолога для проведения анестезии, интубации и вентиляции легких. С целью изоляции интактного легкого можно осуществить интубацию трахеи двухпросветной трубкой, однако ее узкий просвет может затруднить проведение бронхоскопии.
• Устанавливают периферический венозный доступ с помощью катетера большого диаметра, а затем проводят катетеризацию центральной вены, предпочтительнее внутренней яремной во избежание развития пневмоторакса.
• Поддерживают гемодинамику: кровохарканье редко бывает настолько выраженным, чтобы это требовало проведения гемотрасфузии. Пациентам с гипотензией до получения крови для проведения гемотрансфузии следует ввести внутривенно коллоидные растворы.
• Контролируют диурез, пульс, АД, при необходимости ЦВД.

Кровохарканье: дальнейшее лечение

Определение источника кровотечения

Рентгенография органов грудной клетки. Необходимо тщательно оценить рентгенограммы для выявления опухолевидных образований, лимфатических узлов в воротах легких, бронхоэктазов (тени в виде трамвайных путей), ранее существовавших или впервые возникших полостей, которые могут указывать на аспергиллому. Стараются выявить причину кровохарканья с небольшой примесью крови.

Волоконно-оптическая или ригидная бронхоскопия. Должна быть выполнена по срочным показаниям во всех случаях массивного кровохарканья. Бронхоскопия не является методом, позволяющим четко локализовать источник кровотечения, но помогает хирургу и рентгенологу в плане определения пораженного легкого и доли. Кровотечение можно остановить путем эндобронхиального введения эпинефрина с помощью бронхоскопа, а при массивном легочном кровотечении - путем введения и раздувания баллончика катетера на 24-48 ч на уровне сегментарных или субсегментарных бронхов.

Селективная ангиография сосудов легких. Позволяет установить источник кровотечения в 90% случаев, а при проведении одновременно с эмболизацией у 90% пациентов позволяет добиться остановки кровотечения. Может потребоваться проведение нескольких процедур.

КТ грудной клетки с высоким разрешением. Позволяет установить паренхиматозные повреждения легких и периферических бронхов.

Специфические терапевтические мероприятия

Производят коррекцию коагулопатии: при незначительном кровохарканье может быть достаточным скорректировать значительно повышенное MHO до терапевтического уровня с помощью свежезамороженной плазмы. При возникновении кровохарканья у пациентов с протезированными клапанами сердца необходимо как можно лучше нормализовать свертывание. Консультируются с гематологом и кардиологом. При тромбоцитопении мене 50x109/л следует ввести концентрат тромбоцитов.

Рассматривают необходимость ингаляции через небулайзер Р2-адреномиметиков и/или внутривенного введения аминофиллина с целью стимуляции мукоциллиарного клиренса и устранения бронхоспазма у пациента с бронхиальной астмой или ХОБЛ.

Пациента с незначительным кровохарканьем необходимо полностью обследовать. Причину кровохарканья не удается обнаружить примерно у 10% больных.

Пациентам с массивным кровохарканьем необходимо срочно выполнить волоконно-оптическую бронхоскопию с целью локализации источника кровотечения.

Ангиографию с эмболизацией следует провести всем пациентам с массивным кровохарканьем до выполнения хирургического вмешательства.

При невозможности проведения ангиографии и продолжающемся кровотечением более 600 мл/сут, а также при установленном диагнозе (например, абсцесс легкого, аспергиллома, травма) показано оперативное лечение.

Обо всех случаях кровохарканья следует проконсультироваться с торакальным отделением. Пациенты с массивным кровохарканьем должны лечиться в специализированных центрах с привлечением кардиоторакальных хирургов и рентгенологов. При стабильном состоянии пациента его следует транспортировать в такой центр (при нестабильном состоянии пациента предварительно переводят на ИВЛ).

Распространенность и распределение по возрастным группам

Кровохарканье - выделение крови при кашле.

Количество откашливаемой крови бывает разным, от небольших прожилок крови в мокроте до откашливания чистой крови.

Кровохарканье является распространенным симптомом при заболеваниях сердца и легких, а также ведущей жалобой приблизительно у 15% больных, наблюдаемых в отделениях торакальной хирургии.

Кровохарканье чаще встречается у больных зрелого возраста, в большинстве исследований средний возраст больных составляет 50-55 лет.

Источник кровотечения

Поступление крови в полость рта больного далеко не всегда является безусловным признаком кровохарканья, поскольку источником крови может быть нос, рот, гортань или желудок, а не трахеобронхиальное дерево . Первым шагом в диагностике кровохарканья является локализация источника кровотечения в дыхательных путях.

Кровотечение из носа, рта или глотки может быть ошибочно принято за кровохарканье, особенно у детей. Правда, с помощью расспроса в большинстве случаев можно установить источник кровотечения. Иногда больные не знают, что у них носовое кровотечение, поскольку кровь из полости носа аспирируется и затем откашливается.

Поэтому у всех больных с подозрением на кровохарканье необходимо исследовать полость носа. Полость рта и глотки также тщательно осматривают для выявления кровоточащих участков или опухоли. Довольно легко пропустить кровоточащие участки, расположенные под зубными протезами.

Нередко врачу не приходит в голову, что источником кровотечения может быть гортань, в частности опухоли гортани, поскольку гортань непосредственно не видна при осмотре полости рта. Поэтому всегда при обследовании больных с предполагаемым кровохарканьем необходимо проводить осмотр гортани с помощью зеркала.

Врач и больной могут ошибочно принять за кровохарканье кровавую рвоту. В этих случаях при тщательном расспросе у большинства больных можно отличить кровавую рвоту от кровохарканья, но иногда, когда кровь внезапно поступает из пищевода в глотку, стимулируя кашель, дифференцировать эти симптомы трудно.

Ряд признаков помогает отличить кровавую рвоту от кровохарканья. Кровь, поступающая из трахеи, обычно смешана с воздухом и имеет пенистую консистенцию; кровь, поступающая из желудка, очень редко носит пенистый характер. При кровохарканье кровь обычно ярко-красная, при рвоте, за счет действия соляной кислоты желудка, кровь имеет темно-красную или черную окраску.

У больных с кровавой рвотой в анамнезе обнаруживаются желудочно-кишечное кровотечение, язвенная болезнь, заболевания печени или алкоголизм. При исследовании крови с помощью лакмусовой бумажки при кровохарканье обнаруживается щелочная реакция, а при кровавой рвоте - кислая.

После первоначальных эпизодов кровохарканья больные часто на протяжении нескольких дней откашливают небольшие мазки крови в мокроте, это редко наблюдается при кровавой рвоте. Изредка для дифференциации кровавой рвоты от кровохарканья приходится использовать назогастральный зонд.

Однако только при поступлении ярко-красной крови из желудка можно точно сказать, что источник кровотечения находится в желудке, так как нередко откашливаемая кровь больным заглатывается.

Изредка больные откашливают красную мокроту, которая не содержит крови (псевдокровохарканье). Инфицирование легких некоторыми штаммами Serratia marcescens, продуцирующими красный пигмент, может сопровождаться откашливанием красной мокроты, которую можно спутать с кровью.

Аналогичным образом при прорыве абсцесса амебной природы легкого в бронх может возникнуть подозрение на кровохарканье за счет выделения мокроты темно-коричневого цвета.

Причины кровохарканья

Кровохарканье из дыхательных путей сопровождает многие заболевания. Источником кровотечения могут быть сосуды системы легочной артерии или бронхиальные сосуды. На протяжении многих столетий основной причиной кровохарканья был туберкулез.

По мере успешной борьбы с туберкулезом стали обнаруживаться другие возможные причины кровохарканья, соответственно изменилась вероятность обнаружения различных болезней, сопровождающихся кровохарканьем. Данные двух последних исследований в США обнаружили, что 40- 46% случаев кровохарканья обусловлены наличием бронхита и бронхоэктазов.

Доброкачественные и злокачественные опухоли легких были обнаружены у 23-24% больных, а туберкулез явился причиной кровохарканья только в 3-6% случаев. Эти данные, разумеется, относятся только к США; безусловно, туберкулез остается одной из основных причин кровохарканья в некоторых других странах. П

Потенциальных причин кровохарканья очень много. Полный список заболеваний, сопровождающихся кровохарканьем, представлен в табл. 92.

Страница 2 из 5

Кровохарканье из дыхательных путей сопровождает многие заболевания. Источником кровотечения могут быть сосуды системы легочной артерии или бронхиальные сосуды. На протяжении многих столетий основной причиной кровохарканья был туберкулез. По мере успешной борьбы с туберкулезом стали обнаруживаться другие возможные причины кровохарканья, соответственно изменилась вероятность обнаружения различных болезней, сопровождающихся кровохарканьем. Данные двух последних исследований обнаружили, что 40- 46% случаев кровохарканья обусловлены наличием бронхита и бронхоэктазов.

Причины кровохарканья

Инфекционные заболевания
	Хронический
	Бронхоэктатическая болезнь
	Туберкулез
	Пневмония
	Вирусная
	Бактериальная (пневмококковая, стафилококковая)
	Абсцесс легкого
	Грибковые инфекции, включая мицетому
Новообразования	Бронхогенный рак
	Доброкачественные опухоли легких (аденомы бронхов)
	Метастазы опухолей (в частности, хориокарцинома, остеогенная саркома)
	Опухоли трахеи
	Митральный стеноз
	Инфаркт легкого
	Артериовенозный свищ легочной артерии
	Аневризма аорты
	Стеноз легочной артерии
	Синдром Эйзенменгера ври сбросе слева направо
	Ранение легкого при переломе ребра, огнестрельных или проникающих ранах грудной клетки
	Ушиб легкого
	Вдыхание дыма или токсических паров
	Аспирация желудочного содержимого
	Надрыв слизистой при длительном кашле
	Разрыв бронха
	Парагонамиаз
	Стронгилоидоз
	Анкилостомиаз
	Трихинеллез
	Шистосомиаз
	Эхниококкоз
	Аскаридоз
Врожденные аномалии	Муковисцидоз
	Секвестрация легких
	Атрезия легочной артерии
	Бронхогенные кисты
	Врожденная геморрагическая телеангизктазия
Иммунологические заболевания	Синдром Гудпасчера
	Гранулематоз Вегенера
	Острый волчаночный пневмонит
	Узелковый периартериит
	Саркоидоз
	Синдром Бехчета
Ятрогенная патология	Бронхоскопия
	Транстрахеальная аспирация
	Чрескожная пункция лёгкого
	Катетеризация катетером Сван-Ганца
	Несостоятельность культи бронха после пневмонэктомии
Прочие причины	Гранулема линии швов Лечение антикоагулянтами Аспирация инородного тела Идиопатический гемосидероз легких Первичная легочная гипеотензия Эндометриоз с поражением легких Бронхолитиаз болезни крови Гемофилия Тромбоцитопения Уремический пневмонит Лимфангиолейомиоматоз Изолированная телеангиэктазия стенки бронха Амилоидоз легких Буллезная эмфизема
Идиопатическое кровохарканье	Искусственно вызванное кровохарканье

Доброкачественные и злокачественные опухоли легких были обнаружены у 23-24% больных, а туберкулез явился причиной кровохарканья только в 3-6 % случаев. Эти данные, разумеется, относятся только к развитым странам; безусловно, туберкулез остается одной из основных причин кровохарканья в некоторых других странах. Потенциальных причин кровохарканья очень много. Полный список заболеваний, сопровождающихся кровохарканьем, представлен в табл. Удобно классифицировать причины кровохарканья по механизмам заболевания (инфекции, опухоли и т. д.). Ниже обсуждаются только наиболее распространенные причины кровохарканья.

Инфекционные заболевания

Кровохарканье, вызванное бронхитом, обычно минимальное и, вероятно, вызвано воспалением слизистой. Бронхоэктатическая болезнь почти всегда на определенном этапе заболевания сопровождается кровохарканьем. В большинстве подобных случаев кровохарканье сопровождается типичным анамнезом хронического кашля с выделением вязкой мокроты. Однако при бронхоэктазах в верхней доле легкого, связанных с наличием туберкулезной или грибковой инфекции, жалобы на кашель могут отсутствовать. Приблизительно в половине таких случаев «сухих бронхоэктазов» ведущим симптомом может оказаться кровохарканье.

Туберкулез остается важной причиной кровохарканья. Источником кровохарканья при туберкулезе может быть разрыв аневризмы Расмуссена в стенке каверны, но чаще причиной кровохарканья бывает развитие анастомозов между бронхиальными сосудами и системой легочной артерии, при этом бронхиальная кровь под высоким давлением поступает в систему легочных капилляров, которые могут разрываться. Важно помнить, что кровохарканье при туберкулезе не связано с активностью процесса. Даже при наличии правильно леченной остаточной туберкулезной каверны может возникать массивное кровохарканье, более того, кровохарканье возможно даже при отсутствии каверн на рентгенограмме грудной клетки.

Кровохарканье может наблюдаться при многих бактериальных легочных инфекциях. В настоящее время выраженное кровохарканье редко наблюдается при пневмококковых пневмониях, хотя мокрота в этих случаях часто бывает темно-коричневой. Чаще кровохарканье сопровождает стафилококковые пневмонии или пневмонии, вызванные Klebsiella (мокрота типа «смородинового желе»), или Pseudomonas. Кровохарканье встречается у 11% больных с абсцессом легкого, при этом массивное кровохарканье возникает приблизительно у 5% больных. Для остановки кровотечения, вызванного легочным абсцессом, может понадобиться оперативная резекция доли легкого.

Любая из грибковых инфекций легкого (кокцидиомикоз, гистоплазмоз и т. д.) может вызывать кровохарканье, но чаще всего причиной его является мицетома, или грибковый шар. В основе этого заболевания лежит рост колоний Aspergillus iumigatus в старой туберкулезной каверне. У большинства больных с мицетомой на протяжении жизни хотя бы раз возникает кровохарканье. Причиной кровотечения при мицетоме может быть трение свободных грибковых масс о стенки каверны, действие протеолитических ферментов, выделяемых грибками, или местное прорастание мицелия.

Новообразования

У больных бронхогенным раком легкого приблизительно в 50% случаев на определенном этапе заболевания встречается кровохарканье. Кровотечение обычно не носит профузного характера и предположительно обусловлено развитием в бронхах новых сосудов по мере роста опухоли. Доброкачественные опухоли легких, включая аденому бронхов, еще чаще проявляются кровохарканьем. Метастазы опухолей в легкие редко вызывают кровохарканье, поскольку рост их начинается с микро-эмболий, расположенных на удалении от дыхательных путей, исключением из этого правила являются метастазы хориокарниномы и остеогенной саркомы.

Сердечно-сосудистые заболевания

Кровохарканье наблюдается у 10-20% больных с митральным стенозом. Это состояние следует всегда иметь в виду особенно у больных молодого возраста, если кровохарканье возникает после физической нагрузки. В данном случае причиной кровохарканья является разрыв легочных вен или капилляров за счет повышенного давления в системе легочной артерии. У 36% больных с эмболией легочной артерии и инфарктом легкого возникает кровохарканье, обычно сопровождающееся одышкой и болями в грудной клетке, напоминающими плеврит. О возможности инфаркта легкого следует помнить у любого больного с кровохарканьем.

Травмы

Кровохарканье часто наблюдается после проникающих ранений грудной клетки или переломов ребер, обычно сопровождающихся пневмотораксом. Ушиб легкого после тупой травмы грудной клетки, например, после удара о руль при автокатастрофе, может сопровождаться кровохарканьем. То же бывает при повреждении слизистых дыхательных путей при вдыхании токсических паров или дыма или после аспирации желудочного содержимого. Изредка упорный кашель может привести к разрыву слизистой, сопровождающемуся кровохарканьем.

Врожденные аномалии

Кровохарканье часто наблюдается при муковисцидозе на почве имеющихся бронхоэктазов и требует активной, обычно консервативной, терапии. Секвестрация легких и бронхогенные кисты легких также могут быть причиной кровохарканья при присоединении инфекции.

Иммунологические нарушения

При синдроме Гудпасчера может возникать кровохарканье в результате разрушения базальной мембраны капилляров альвеол антимембранными антителами. Кровохарканье также встречается при гранулематозе Вегенера, остром волчаночном пневмоните, узелковом периартериите, саркоидозе и синдроме Бехчета.

Ятрогенная патология

Кровохарканье, возникающее после диагностических или хирургических манипуляций, встречается все чаще. Наличие крови в мокроте часто наблюдается после бронхоскопии, особенно если она сопровождается трансбронхиальной биопсией легкого, а также после транстрахеальной аспирации, чрескожной пункции легкого или катетеризации легочной артерии катетером Сван-Ганца. Катетер Сван-Ганца может вызывать кровохарканье за счет развития инфаркта легкого или разрыва легочных сосудов чрезмерно раздутым баллончиком.

Другие причины

Аспирация инородного тела может проявляться кровохарканьем. Об этом очень важно помнить, наблюдая кровохарканье у ребенка. Описаны случаи, когда детей с аспирацией рентгено-контрастных инородных тел и скудным кровохарканьем ошибочно лечили по поводу бронхиальной астмы, поскольку у них наблюдалось затруднение выдоха. При поражении легких эндометриозом встречается кровохарканье, иногда только во время менструаций. Бронхолитиаз сопровождается кровотечением в случаях, когда кальцифицированный лимфатический узел прорывается в просвет бронха. При этом часто откашливается кровь, смешанная с крошками вещества белого цвета.

Идиопатическое кровохарканье

Даже после подробного исследования от 5 до 15% случаев кровохарканья остаются без объяснения.

Что такое кровохарканье?

Кровохарканьем называют выделение при кашле какого-либо количества крови, которая может быть представлена отдельными единичными прожилками или большим количеством свежей крови. При большом количестве выхода крови, более 100 мл за день, состояние определяют как легочное кровотечение. Кровохарканье считается массивным, если у человека отмечается выделение за три часа более 400 мл крови. Причинами этого могут стать инфекционные патологии, различные травмы, бронхоэктатическая болезнь и прочее.

Для постановки диагноза требуется сбор анамнеза, лабораторные анализы и применение других методов исследования. Диагностику проводят в двух направлениях: выявление причин кровохарканья и определение состояния больного. Стоит помнить, что причинами выделения крови с кашлем могут быть не только заболевания органов дыхательной системы, но и патологии пищеварительного тракта, горла и носоглотки.

Неблагоприятные факторы

К неблагоприятным факторам развития кровохарканья относятся следующие:

• нарушения нормального ритма дыхания;
• недостаток кислорода в организме;
• выделение большого количества крови из легких ;
• старческий возраст;
• наличие болезней легких и сердца в анамнезе;
• шоковое состояние.

Причины возникновения кровохарканья

У пожилых людей

Единичные или немногочисленные прожилки крови в мокроте часто встречаются при респираторных заболеваниях, таких как ОРВИ, бронхит, трахеит и прочие. У пожилых людей в большинстве случаев причинами возникновения кровохарканья становятся: бронхоэктазы, пневмонии различных видов, бронхиты или туберкулез.

В редких случаях появление крови в мокроте может являться признаком более тяжелых заболеваний. Наиболее опасное из них – рак легких . Он развивается обычно у пожилых людей, чаще курящих.

Среди прочих причин кровохарканья, встречающихся намного реже, можно выделить: рак гортани, грибковые поражения легких, абсцесс легкого, силикоз, сердечная недостаточность, аспергиллома и прочие.

У детей

В детском возрасте появление кровохарканья, чаще всего, свидетельствует о попадании в бронхи чужеродного предмета. Таким же образом может проявляться продолжительный бесконтрольный прием препаратов гепаринового ряда, действие которых направлено на разжижение крови. Такие лекарственные средства могут вызывать кровотечения различных локализаций.

Еще одной возможной причиной кровохарканья у детей может стать травма. Кровь в мокроте в различных количествах наблюдается при инфекционных заболеваниях нижних отделов дыхательной системы.

К причинам выделения большого количества крови у детей относят: бронхоэктазы, воспаления легких различных видов, бронхогенную карциному.

Общие причины кровавой мокроты

Причины кровохарканья довольно разнообразны. Они могут крыться в заболеваниях легких различного характера, поражении других органов дыхательной системы, патологиях сердца, новообразованиях в области грудной клетки и прочих факторах.

Известны случаи, когда кровохарканье появлялось и пропадало самопроизвольно, при этом причин такого состояния установить не удалось. Ему дали название криптогенное, или же идиопатическое, кровохарканье.

Определение причин по симптомам

Легкие

Проявления различных заболеваний могут значительно различаться. Патологии со стороны легких проявляются следующими симптомами:

Симптомами патологий бронхов и трахеи становятся:

1. Опухолевые процессы. В этих случаях к первым признакам относятся усиление ночной потливости, быстрая утомляемость, снижение веса, постоянная слабость и желание спать, приступы кашля.
2. При остром бронхите отмечается сначала сухой, а затем влажный кашель, в котором могут присутствовать прожилки или следы крови. Хронический бронхит в стадии обострения практически не отличается по симптоматике от острой формы заболевания.
3. Бронхоэктаз. У больного наблюдается продолжительный кашель с мокротой, также выявляются кальцинированные лимфузлы.
4. Попадание в бронхи чужеродных предметов проявляется затрудненным дыхание, нехваткой воздуха, одышкой и приступами сильного кашля, нередко с кровью.

Сосуды

При поражении сосудов могут наблюдаться следующие симптомы:

1. Тромбоэмболия артерии легкого. Проявления: сильная резкая боль в начале, снижение ритма дыхания и замедление работы сердца, одышка.
2. Венозная легочная гипертензия. Признаками этого заболевания являются: сильнейшая одышка в положении лежа, симптомы объемной перегрузки, влажные хрипы.
3. Разрыв артерии легкого: ослабление, а иногда полное отсутствие дыхательных движений с пораженной стороны, быстрое нарастание симптомов анемии, сильные боли в груди, слабость.