Инфекции органов малого таза у женщин. Беременность и воспалительные заболевания органов малого таза

Спасибо

В структуре гинекологических заболеваний воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают первое место, составляя 60-65%. Пик заболеваемости наблюдают у лиц в возрасте от 15 до 24 лет; после 30 лет частота ВЗОМТ значительно снижается, это может быть связано как с изменением полового поведения, так и с формированием специфического локального иммунитета в канале шейки матки. На данный момент острый дебют воспалительного процесса встречается редко. Чаще, имеет место постепенное развитие инфекционно воспалительного процесса, нередко без выраженных клинических проявлений, что приводит к хронической форме болезни.
Хронический эндометрит встречается у 2,6-10% гинекологических больных, у 10-50% женщин с бесплодием и невынашиванием беременности .

Причины возникновения заболевания органов малого таза

Общая утомляемость, слабость.

Острое начало инфекционно воспалительного процесса наблюдается редко. Обычно, происходит постепенное развитие воспалительного процесса, без выраженных клинических проявлений, что приводит к хронической форме заболевания. Поэтому лабораторно инструментальные методы диагностики являются основными в определении данной группы заболеваний.

Лабораторные и инструментальные исследования

В диагностике ВЗОМТ большое значение придают бактериологическим методам и ПЦР для определения возбудителей, их количества, гистероскопии и лапароскопии , патоморфологическому исследованию. Все симптомы воспаления органов малого таза можно условно разделить на: минимальные, дополнительные и достоверные критерии.

Минимальные клинические критерии:

болезненность при пальпации в нижней части живота;
болезненность в области придатков.
болезненные ощущения при надавливании на шейку матки.

При наличии указанных признаков и отсутствии какой-либо другой причины заболевания необходимо проводить пробное лечение ВЗОМТ у всех сексуально активных молодых женщин репродуктивного возраста.

Дополнительные критерии (для повышения специфичности диагностики):

Температура тела выше 38,0 гр.
патологические выделения из шейки матки или влагалища
общий анализ крови - лейкоцитоз , изменение лейкоцитарной формулы (смещение влево), повышение СОЭ и содержания С-реактивного белка
лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.

Достоверные критерии:

микроскопическое подтверждение эндометрита при биопсии эндометрия. Данные метод осуществляется при помощи эндоскопического оборудования, позволяющего проникнуть в полость матки (осуществляется через влагалище и шейку матки) и произвести забор маленького участка эндометрия для микроскопии.

Утолщение маточных труб, наличие в брюшной полости свободной жидкости по данным УЗИ.

Лапароскопическое подтверждение воспалительного локального процесса.

Однако следует отметить, что выставить окончательный диагноз лишь по результатам одного из необходимых исследований невозможно - обследование должно быть комплексным.

Лечение

Первый - устранение провоцирующего фактора, так как при наличии повреждающего агента не происходит полного устранения воспаления. Поэтому, не происходит восстановления анатомического и функционального поврежденного органа (матки, яичника, маточной трубы).

Второй - восстановление физиологического состояния поврежденного органа и органов его окружающих и устранение последствий вторичных повреждений (восстановление кровообращения, анатомического расположения, способности к гормональной регуляции функции).

Немедикаментозное лечение

Традиционно в комплексной терапии ВЗОМТ применяются физиопроцедуры, в частности преформированные токи. Оказывая благоприятное воздействие на локальное кровообращение органов малого таза, процессы регенерации, рецепторную активность эндометрия, электротерапия помогает в устранении клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры ткани.

Медикаментозная терапия

Антибактериальная терапия

Схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать устранение широкого спектра возможных возбудителей инфекции . Кроме того, необходимо учитывать возможную устойчивость микроорганизмов к традиционным антибиотикам . В силу того, что практически ни один антибиотик не активен против всех возбудителей ВЗОМТ, их выбор в таких случаях основан на комбинированном применении препаратов с целью обеспечения покрытия спектра основных (13 том числе устойчивых) возбудителей. С этой целью используется комбинация из нескольких антибиотиков.

Ферментотерапия

Препараты протеолитических ферментов усиливают действие антибиотиков. Одним из представителей ферментных препаратов является Вобэнзим , назначаемый совместно с антибактериальным лечением.

Иммуномодулирующая терапия

Не стоит полагаться лишь на чудесное избавление от инфекции посредством применения антибиотиков. Важным аспектом лечения хронических инфекционных заболеваний является стимуляция иммунных защитных свойств организма. Иммуномодулирующую терапию осуществляют с учётом результатов иммунологического исследования.

Показания к иммуномодулирующей терапии:

Длительное течение хронического рецидивирующего воспалительного процесса.
смешанные инфекции (в особенности при отсутствии эффекта от предыдущих курсов анимикробного лечения).

С целью коррекции иммунитета назначаются такие препараты как: иммуномакс,

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) характеризуются различными проявлениями в зависимости от уровня поражения и силы воспалительной реакции. Заболевание развивается вследствие проникновения в половые пути возбудителя (энтерококков, бактероидов, хламидий, микоплазм, уреаплазм, трихомонад) и при наличии благоприятных условий для его развития и размножения. Такие условия создаются в послеродовой или послеабортный период, во время менструаций, при различных внутриматочных манипуляциях (введении ВМК, гистероскопии, гистеросальпингографии, диагностическом выскабливании) .

Существующие естественные защитные механизмы, такие, как анатомические особенности, местный иммунитет, кислая среда влагалищного содержимого, отсутствие эндокринных нарушений или серьезных экстрагенитальных заболеваний, способны в подавляющем большинстве случаев предотвратить развитие генитальной инфекции. На инвазию того или иного микроорганизма возникает воспалительный ответ, который, исходя из последних концепций развития септического процесса, принято называть системным воспалительным ответом .

Острый сальпингоофорит

Относится к самым частым заболеваниям воспалительной этиологии у женщин. Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит, грозит бесплодие. Аднексит может быть причиной высокого риска внематочной беременности и патологического течения беременности и родов. Первыми поражаются маточные трубы, при этом воспалительным процессом могут быть охвачены все слои слизистой оболочки одной или обеих труб, но чаще поражается только слизистая оболочка трубы, возникает катаральное воспаление слизистой оболочки трубы — эндосальпингит. Воспалительный экссудат, скапливаясь в трубе, нередко вытекает через ампулярное отверстие в брюшную полость, вокруг трубы образуются спайки, и брюшное отверстие трубы закрывается. Развивается мешотчатая опухоль в виде гидросальпинкса с прозрачным серозным содержимым или пиосальпинкса с гнойным содержимым. В дальнейшем серозный экссудат гидросальпинкса в результате лечения рассасывается, а гнойный пиосальпинкс может перфорировать в брюшную полость. Гнойный процесс может захватывать и расплавлять все большие области малого таза, распространяясь на все внутренние гениталии и близлежащие органы .

Воспаление яичников (оофорит) как первичное заболевание встречается редко, инфицирование происходит в области лопнувшего фолликула, так как остальная ткань яичника хорошо защищена покрывающим зародышевым эпителием. В острой стадии наблюдаются отек и мелкоклеточная инфильтрация. Иногда в полости фолликула желтого тела или мелких фолликулярных кист образуются гнойники, микроабсцессы, которые, сливаясь, формируют абсцесс яичника, или пиоварий. Диагностировать изолированный воспалительный процесс в яичнике практически невозможно, да в этом и нет необходимости. В настоящее время лишь у 25-30% больных с острым аднекситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стихания клиники.

Острый сальпингоофорит лечится антибиотиками (предпочтительнее фторхинолонами III поколения — ципрофлоксацином, таривидом, абакталом), так как нередко он сопровождается пельвиоперитонитом — воспалением тазовой брюшины.

Эндометрит

Острый эндометрит всегда требует антибактериальной терапии. Воспалительным процессом поражается базальный слой эндометрия вследствие инвазии специфических или неспецифических возбудителей. Защитные механизмы эндометрия, врожденные или приобретенные, такие, как агрегаты Т-лимфоцитов и другие элементы клеточного иммунитета, напрямую связаны с действием половых гормонов, особенно эстрадиола. Эти механизмы действуют совместно с популяцией макрофагов и защищают организм от повреждающих факторов. С началом менструации этот барьер на большой поверхности слизистой оболочки исчезает, что делает возможным ее инфицирование. Другой источник защиты в матке — это инфильтрация подлежащих тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами и богатое кровоснабжение матки, способствующее адекватной перфузии органа кровью и содержащимися в ее сыворотке неспецифическими гуморальными элементами защиты: трансферрином, лизоцимом, опсонинами .

Воспалительный процесс может распространиться и на мышечный слой, вследствие чего возникают метроэндометрит и метротромбофлебит с тяжелым клиническим течением. Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях, выраженной экссудацией, при присоединении анаэробной флоры может возникать некротическая деструкция миометрия .

Клинические проявления острого эндометрита: уже на 3-4-й день после занесения инфекции наблюдаются повышение температуры тела, тахикардия, лейкоцитоз и сдвиг в крови, увеличение СОЭ. Умеренное увеличение матки сопровождается болезненностью, особенно по ее ребрам (по ходу кровеносных и лимфатических сосудов). Появляются гнойно-кровянистые выделения. Острая стадия эндометрита продолжается 8-10 дней и требует достаточно серьезного лечения. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму, еще реже, при самостоятельно проводимой беспорядочной терапии антибиотиками, эндометрит может принимать более легкое абортивное течение .

Лечение острого эндометрита независимо от тяжести его проявлений начинается с антибактериальной инфузионной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.

Антибиотики лучше всего назначать с учетом чувствительности к ним возбудителя; дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. В связи с частотой анаэробного инфицирования дополнительно рекомендуется метронидазол. Учитывая очень бурное течение эндометрита, из антибиотиков предпочитают цефалоспорины с аминогликозидами и метронидазолом. Например, цефамандол (или цефуроксим, клафоран) по 1-2 г 3-4 раза в день в/м или в/в капельно + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки в/м + метроджил по 100 мл в/в капельно.

Вместо цефалоспоринов можно использовать полусинтетические пенициллины (при абортивном течении), например ампициллин по 1 г 6 раз в сутки. Длительность такой комбинированной антибактериальной терапии зависит от клиники и лабораторного ответа, но не менее 7-10 дней. Для профилактики дисбактериоза с первых дней лечения антибиотиками используют нистатин по 250 000 ЕД 4 раза в день или дифлюкан по 50 мг в день в течение 1-2 недель внутрь или внутривенно .

Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать ряд инфузионных средств, например раствор Рингера-Локка — 500 мл, полиионный раствор — 400 мл, гемодез (или полидез) — 400 мл, 5%-ный раствор глюкозы — 500 мл, 1%-ный раствор хлористого кальция — 200 мл, унитиол с 5%-ным раствором аскорбиновой кислоты по 5 мл 3 раза в сутки. При наличии гипопротеинемии целесообразно проводить инфузии белковых растворов (альбумина, протеина), кровозамещающих растворов, плазмы, эритроцитарной массы или цельной крови, препаратов аминокислот .

Физиотерапевтическое лечение занимает одно из ведущих мест в лечении острого эндометрита. Оно не только уменьшает воспалительный процесс в эндометрии, но и стимулирует функцию яичников. При нормализации температурной реакции целесообразно назначать ультразвук малой интенсивности, индуктотермию электромагнитным полем ВЧ или УВЧ, магнитотерапию, лазеротерапию.

Пельвиоперитонит

Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вторично в результате проникновения инфекции в брюшную полость из инфицированной матки (при эндометрите, инфицированном аборте, восходящей гонорее), маточных труб, яичников, кишечника, при аппендиците, особенно при тазовом расположении. При этом наблюдается воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Состояние больных при пельвиоперитоните остается удовлетворительным либо средней тяжести. Температура повышается, пульс учащается, однако функция сердечно-сосудистой системы почти не нарушается. При пельвиоперитоните, или местном перитоните, кишечник остается не вздутым, пальпация верхней половины органов брюшной полости безболезненна, а симптомы раздражения брюшины определяются лишь над лоном и в подвздошных областях. Тем не менее больные отмечают сильные боли в нижних отделах живота, может быть задержка стула и газов, иногда рвота. Уровень лейкоцитов повышен, сдвиг в формуле влево, СОЭ ускорена. Постепенно нарастающая интоксикация ухудшает состояние больных .

Лечение сальпингоофорита с пельвиоперитонитом или без него начинается с обязательного обследования больной на флору и чувствительность к антибиотикам. Самое главное, следует определить этиологию воспаления. На сегодняшний день для лечения специфического гонорейного процесса широко используется бензилпенициллин, хотя предпочтение следует отдавать таким препаратам, как роцефин, цефобид, фортум.

«Золотым стандартом» антибактериальной терапии сальпингоофорита является назначение клафорана (цефотаксима) в дозе 1-2 г 2-4 раза в сутки в/м или одна доза в 2 г в/в в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза в сутки (можно гентамицин вводить однократно в дозе 160 мг в/м). Обязательно следует сочетать эти препараты с метраждилом, который вводится в/в по 100 мл 1-3 раза в сутки. Курс лечения антибиотиками следует проводить не менее 5-7 дней, варьировать можно в основном базисные препараты, назначая цефалоспорины II и III поколения (мандол, зинацеф, роцефин, цефобид, фортум и другие в дозе 2-4 г в сутки) .

При остром воспалении придатков матки, осложненном пельвиоперитонитом, оральное введение антибиотиков возможно лишь после проведения основного курса терапии и лишь в случае необходимости. Как правило, такой необходимости не возникает, а сохранение прежних клинических симптомов может свидетельствовать о том, что воспаление прогрессирует и, возможно, происходит нагноительный процесс.

Дезинтоксикационная терапия в основном проводится кристаллоидными и дезинтоксикационными растворами в количестве 2-2,5 л с включением растворов гемодеза, реополиглюкина, Рингера-Локка, полиионных растворов — ацессоля и др. Антиоксидантная терапия проводится раствором унитиола 5 мл с 5%-ным раствором аскорбиновой кислоты 3 раза в сутки в/в .

В целях нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и улучшения микроциркуляции используют аспирин по 0,25 г/сут в течение 7-10 дней, а также в/в введение реополиглюкина по 200 мл (2-3 раза на курс). В дальнейшем применяют комплекс рассасывающей терапии и физиотерапевтического лечения (глюконат кальция, аутогемотерапию, тиосульфат натрия, гумизоль, плазмол, алоэ, ФИБС) . Из физиотерапевтических процедур при остром процессе уместны ультразвук, который обусловливает анальгезирующий, десенсибилизирующий и фибролитический эффекты, а также усиление обменных процессов и трофики тканей, индуктотермия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, в дальнейшем — санаторно-курортное лечение.

Гнойные тубоовариальные образования

Среди 20-25% пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями придатков матки, у 5-9% возникают гнойные осложнения, требующие хирургических вмешательств .

Можно выделить следующие положения, касающиеся формирования гнойных тубоовариальных абсцессов:

• хронический сальпингит у больных с тубоовариальными абсцессами наблюдается в 100% случаев и предшествует им;
• распространение инфекции идет преимущественно интраканаликулярным путем от эндометрита (при ВМК, абортах, внутриматочных вмешательствах) к гнойному сальпингиту и оофориту;
• часто имеет место сочетание кистозных преобразований в яичниках и хронического сальпингита;
• наблюдается обязательное сочетание абсцессов яичника с обострением гнойного сальпингита;
• абсцессы яичника (пиовариум) формируются преимущественно из кистозных образований, нередко микроабсцессы сливаются.

Морфологические формы гнойных тубоовариальных образований:

• пиосальпинкс — преимущественное поражение маточной трубы;
• пиовариум — преимущественное поражение яичника;
• тубоовариальная опухоль.

Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов и могут протекать:

• без перфорации;
• с перфорацией гнойников;
• с пельвиоперитонитом;
• с перитонитом (ограниченным, диффузным, серозным, гнойным);
• с тазовым абсцессом;
• с параметритом (задним, передним, боковым);
• со вторичными поражениями смежных органов (сигмоидитом, вторичным аппендицитом, оментитом, межкишечными абсцессами с формированием свищей).

Клинически дифференцировать каждую локализацию практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково: антибактериальной терапии в этом случае отводится ведущее место как по использованию наиболее активных антибиотиков, так и по длительности их применения. В основе гнойных процессов лежит необратимый характер воспалительного процесса. Его необратимость обусловлена морфологическими изменениями, их глубиной и тяжестью, вызванными нарушением функции почек .

Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно, так как оно создает предпосылки к возникновению новых рецидивов и усугублению нарушений обменных процессов у больных, увеличивает риск предстоящей операции в плане повреждения смежных органов и невозможности выполнить нужный объем операции .

С гнойными тубоовариальными образованиями связаны большие трудности как в диагностическом, так и в клиническом плане. Тем не менее можно выделить ряд характерных для них синдромов:

• интоксикационный;
• болевой;
• инфекционный;
• ранний почечный;
• гемодинамических расстройств;
• воспаления смежных органов;
• метаболических нарушений.

Клинически интоксикационный синдром проявляется явлениями интоксикационной энцефалопатии: головными болями, тяжестью в голове и тяжелым общим состоянием. Отмечаются диспептические расстройства (сухость во рту, тошнота, рвота), тахикардия, иногда гипертензия (или гипотензия при начинающемся септическом шоке, что является одним из ранних его симптомов наряду с цианозом и гиперемией лица на фоне резкой бледности) .

Болевой синдром, присутствующий почти у всех больных, носит нарастающий характер, сопровождается ухудшением общего состояния и самочувствия; отмечаются болезненность при специальном исследовании и симптомы раздражения брюшины вокруг пальпируемого образования. Пульсирующая нарастающая боль, сохраняющаяся лихорадка с температурой тела выше 38°С, тенезмы, жидкий стул, отсутствие четких контуров опухоли, отсутствие эффекта от лечения — все это свидетельствует об угрозе перфорации или о наличии ее, что является абсолютным показанием для срочного оперативного лечения. Инфекционный синдром присутствует у всех больных и сопровождается у большинства из них высокой температурой тела (38°С и выше). Тахикардия соответствует лихорадке, так же как и нарастание лейкоцитоза, повышаются СОЭ и лейкоцитарный индекс интоксикации, снижается число лимфоцитов, нарастает сдвиг влево, растет число молекул средней массы, отражающих все увеличивающуюся интоксикацию. Нередко из-за нарушения пассажа мочи возникает нарушение функции почек. Метаболические нарушения проявляются в виде диспротеинемии, ацидоза, электролитных нарушений, сдвигов в антиоксидантной системе.

Стратегия лечения данной группы больных строится на принципах органосохраняющих операций, предусматривающих, тем не менее, радикальное удаление основного очага инфекции. Поэтому для каждой конкретной больной время и объем операции должны подбираться индивидуально. Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток, особенно в тех случаях, когда имеется пограничный вариант между нагноением и острым воспалительным процессом или при дифференциальной диагностике онкологического процесса. На каждом этапе лечения требуется антибактериальная терапия .

Предоперационная терапия и подготовка к операции включают в себя:

• антибиотики (цефобид 2 г/сут, фортум 2-4 г/сут, рефлин 2 г/сут, аугментин 1,2 г в/в капельно 1 раз в сутки, клиндамицин 2-4 г/сут и др.); их обязательно сочетают с гентамицином по 80 мг в/м 3 раза в сутки и инфузией метраджила по 100 мл в/в 3 раза;
• дезинтоксикационную терапию с инфузионной коррекцией волемических и метаболических нарушений;
• обязательную оценку эффективности лечения по динамике температуры тела, перитонеальных симптомов, общего состояния и показателей крови.

На этапе хирургического вмешательства необходимо продолжать антибактериальную терапию. Особенно важным представляется введение одной суточной дозы антибиотиков еще на операционном столе, сразу по окончании операции. Эта концентрация необходима, так как создает барьер для дальнейшего распространения инфекции: проникновению в зону воспаления уже не препятствуют плотные гнойные капсулы тубоовариальных абсцессов. Хорошо преодолевают эти барьеры беталактамные антибиотики (цефобид, роцефин, фортум, клафоран, тиенам, аугментин).

Послеоперационная терапия подразумевает продолжение антибактериальной терапии теми же антибиотиками в сочетании с антипротозойными, антимикотическими препаратами и уросептиками. Длительность курса лечения зависит от клинической картины и лабораторных данных (не менее 7-10 дней). Отмена антибиотиков проводится в соответствии с их токсическими свойствами, поэтому гентамицин чаще отменяется первым после 5-7 дней терапии или заменяется амикацином.

Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, интоксикацией и метаболическими нарушениями. Очень важна нормализация моторики желудочно-кишечного тракта (стимуляция кишечника, ГБО, гемосорбция или плазмаферез, ферменты, перидуральная блокада, промывание желудка и т. д.). Гепатотропная, общеукрепляющая и антианемическая терапия сочетается с иммуностимулирующим лечением (УФО, лазерным облучением крови, иммунокорректорами) .

Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу гнойных тубоовариальных абсцессов, нуждаются в постгоспитальной реабилитации в целях профилактики рецидивов и восстановления специфических функций организма.

Литература

1. Абрамченко В. В., Костючек Д. Ф., Перфильева Г. Н. Гнойно-септическая инфекция в акушерско-гинекологической практике. СПб, 1994. 137 с.
2. Башмакова М. А., Корхов В. В. Антибиотики в акушерстве и перинатологии. М., 1996. С. 6.
3. Бондарев Н. Э. Оптимизация диагностики и лечения смешанных сексуально-трансмиссионных заболеваний в гинекологической практике: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб, 1997. 20 с.
4. Венцела Р. П. Внутрибольничные инфекции. М., 1990. 656 с.
5. Гуртовой Б. Л., Серов В. Н., Макацария А. Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М., 1981. 256 с.
6. Кейт Л. Г., Бергер Г. С., Эдельман Д. А. Репродуктивное здоровье. Т. 2. Редкие инфекции. М., 1988. 416 с.
7. Краснопольский В. И., Кулаков В. И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. М., 1984. 234 с.
8. Корхов В. В., Сафронова М. М. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний вульвы и влагалища. М., 1995. С. 7-8.
9. Кьюмерле X. П., Брендел К. Клиническая фармакология при беременности / Под ред. X. П. Кьюмерле, К. Брендела: Пер. с англ. В 2 т. Т. 2. М., 1987. 352 с.
10. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. М., 1989. 512 с.
11. Серов В. Н., Жаров Е. В., Макацария А. Д. Акушерский перитонит: Диагностика, клиника, лечение. М., 1997. 250 с.
12. Стрижаков А. Н., Подзолкова Н. М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М., 1996. 245 с.
13. Хаджиева Э. Д. Перитонит после кесарева сечения: Учебное пособие. СПб, 1997. 28 с.
14. Sahm D. E. The role of automation and molecular technology in antimicrobial suscepibility testing // Clin. Microb. And Inf. 1997. Vol. 3. № 2. P. 37-56.
15. Snuth C. B., Noble V., Bensch R. et al. Bacterial flora of the vagina during the mensternal cycle // Ann. Intern. Med. 1982. P. 48-951.
16. Tenover F. Norel and emerging mechanisms of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens // Am. J. Med. 1991. 91. P. 76-81.

Одной из самых распространенных гинекологических патологий является воспаление органов малого таза у женщин. Воспаление органов малого таза ежегодно диагностируется у каждой трехсотой женщины. Около 15% женщин с этим диагнозом могут стать бесплодными. Чаще всего это патологическое состояние провоцируется инфекцией передающейся половым путем: хламидиями и гонореей. Наибольшему риску заболеть подвергаются молодые женщины, не успевшие перешагнуть двадцатипятилетний рубеж и ведущие беспорядочную половую жизнь.

Гинекологи выделяют следующие симптомы воспаления органов малого таза у женщин:

Если женщина не обратит внимание на первичные симптомы, ситуация может усугубится и перерости в более тяжелую форму, которую будет сложно лечить.

Многие воспалительные симптомы невыносимы и изнурительны. Больной становится трудно выполнять повседневные дела, работать или учиться. На фоне усталости и слабости повышается температура тела. Появляется раздражительность и плаксивость, нарушается менструальный цикл.

Главные провоцирующие факторы

Воспаление малого таза провоцируется:

• частой сменой сексуальных партнеров;
• тяжелыми родами и беременность;
• продолжительным ношением маточной спирали;
• маточным выскабливанием;
• внутриматочными вмешательствами;
• прерыванием беременности на протяжении 12-24 месяцев.

Еще одним провоцирующим фактором выступает несоблюдение правил личной гигиены. Это касается женщин, пользующихся чужими полотенцами, беспечно относящихся к общественным туалетам и редко подмывающимся во время менструации.

К основным инфекционным возбудителям патологического состояния следует отнести грамотрицательные энтеробактерии, стафилококки, анаэробные микроорганизмы, кишечную палочку, энтерококки, микоплазмы, протей и стрептококки.

Какие бывают осложнения

По причине некорректной или несвоевременной терапии развивается такое опасное осложнение, как нарушение проходимости и эластичности труб матки. Некоторые женщины становятся бесплодными. Риск бесплодия увеличивается с каждым следующим воспалительным эпизодом.

Опасность внематочной беременности заключается в разрушении стен трубы матки. Этот процесс сопровождается сильным болевым синдромом. Возникает внутреннее кровотечение, что может привести к гибели женщины. Менее серьезным последствием является хронический тазовый болевой синдром. Он присутствует на протяжении нескольких лет.

Основные формы патологии

Гинекологи выделяют следующие воспалительные процессы:

• оофорит;
• сальпингит;
• вагинит;
• пельвиоперитонит;
• параметрит;
• вагиноз;
• бартолинит.

Оофорит представляет собой воспалительный процесс, затрагивающий яичники. Его протекание сочетается с сальпингитом или . Он бывает острым, подострым и хроническим. Главные симптомы это мучительный болевой синдром в паху, нижней части живота и пояснице. Острая форма характеризуется жаром, ознобом, наличием сильных болезненных ощущений в зоне живота, а так же интоксикацией организма.

При вагините воспаляется слизистая оболочка влагалища. Патологический процесс развивается на фоне проникновения в организм простейших и бактерий. Характеризуется мучительным жжением в половых органах. Для острой формы характерны такие симптомы как обильные выделения с запахом протухшей рыбы и боль.

Когда воспаление затрагивает серозный покров брюшины малого таза, у женщины диагностируется пельвиоперитонит. Для этой патологии характерно появление сильной лихорадки, которая сопровождается ознобами и интоксикацией. Живот вздувается, мышцы брюшной стенки напрягаются. Возникают так называемые перитониальные симптомы или симптомы “острого живота”.

Воспалительный процесс, протекающий во внешних структурах матки и имеющий гнойно-инфильтративный характер, определяется как параметрит. Он является последствием тяжелых родов, сложного аборта и гинекологических оперативных вмешательств. При этом повышается температура, человек жалуется на недомогание и появление внизу живота болезненных ощущений.

Вагиноз провоцируется инфекцией, но не имеет воспалительного характера. Для этой болезни характерны боли во время полового акта, сухость влагалища, спазмы и снижение лактофлоры. Иногда при вагинозе она отсутствует полностью.

При воспалении большой железы влагалищного преддверия диагностируется бартолинит. Этот патологический процесс развивается у женщин старше 20 лет. Сегодня такой диагноз ставится каждой пятидесятой женщине.

Как можно помочь

Если диагностируется острое воспаление, женщине показана госпитализация в стационар. Пациентке назначается соблюдение строгого постельного режима. Больная обязуется придерживаться щадящей диеты. Деятельность ее кишечника находится под строгим врачебным контролем. Иногда состояние больной предполагает назначение очистительных нехолодных клизм.

Назначаются такие лекарственные средства, как Метронидазол, Клиндамицин, Тинидазол. Большую пользу организму приносят препараты валерианы и брома. Также пациентке может быть назначено употребление седативных лекарственных препаратов.

Когда врач прибегает к консервативной терапии, то назначает пациентке прохождение:

• симптоматического лечения;
• иммунотерапии;
• антикоагулянтного лечения;
• детоксикационного лечения;
• антибактериального лечения.

Также корректируются нарушения обменных процессов. Некоторые случаи требуют незамедлительного оперативного вмешательства. Операция назначается при наличии тубоовариального абсцесса и тогда, когда заболевание “не реагирует” на антимикробные лекарственные средства.

Женщина должна тщательно следить за соблюдением правил интимной гигиены. Обратившись к врачу, она обязана указать каждый “подозрительный” признак. Это поможет правильно диагностировать патологию. Лечение обязан пройти и сексуальный партнер.

Боли внизу живота будут ведущим симптомом при воспалении органов малого таза. Основная причина воспалительных процессов в тазу – половая инфекция, венерические заболевания или заболевания передающиеся половым путем (ЗППП). Наиболее частым возбудителем бывает гонорея, трихомониаз и хламидиоз, бывают их сочетания и комбинация с банальной кокковой и любой другой флорой. Воспаление, а иногда и нагноение может привести к повреждению маточных труб и тканей матки, яичников и окружающих органов. Воспаление может привести к серьезным осложнениям, включая бесплодие, внематочную беременность (беременность в маточной трубе или в другом месте вне матки), формирование абсцесса и хронической тазовой боли.

Частота и пути распространения инфекции.

Ежегодно, приблизительно у каждой 300 женщины возникают воспалительные заболевания органов малого таза. До 10-15% этих женщин может стать бесплодными. Большая часть внематочных беременностей и необходимость операции происходят в связи с последствиями инфекции таза. Инфекция попадает из внешней среды в половую систему, продвигается через влагалище в матку, маточные трубы и в брюшную полость. Любая патологическая бактерия или условно патологическая при ослаблении защиты организма женщины активизируется и вызывает воспаление. Но наиболее частая причина воспаления - гонорея и хламидии. Каждый эпизод воспаления приводит к образованию спаек и рубцов в малом тазу и увеличивает риск повторных инфекций. Сексуально активные женщины в детородном возрасте подвергаются наибольшему риску, особенно моложе 25 лет. Связано это с тем, что восприимчивость к ЗППП в молодом возрасте выше, иммунитет еще не полноценен, чаще происходит смена партнеров. Чем больше сексуальных партнеров у женщины, тем больше риск развития воспаления тазовых органов. Кроме того, женщина, чей партнер имеет более одного полового партнера, так же имеет более высокий риск развития воспаления, из-за возможно большего числа полученных инфекционных агентов. Из дополнительных рисков инфекции доказано восходящее распространение микробов при спринцевании. Внутриматочная спираль может способствовать развитию инфекции, поэтому важно при выборе такого способа контрацепции обследоваться на ЗППП.

Признаки и симптомы воспаления органов малого таза

Симптомы могут варьироваться от легких до тяжелых. При хламидийной инфекции симптомы могут вообще не наблюдаться или быть минимальными, а изменения половых органов могут быть значительными. Тем не менее, бывает и просто носительство хламидий. Для хламидий характерно сочетание с другими микробами или простейшими.

Женщины с воспалением органов таза жалуются на разные по интенсивности и продолжительности боли внизу живота, иногда вверху, под ложечкой (в эпигастирии)- признак общего неблагополучия в животе. Тазовые боли, как правило, иррадиируют в промежность, в область ануса, иногда это единственный признак. Возможны общие проявления характерные для инфекционного процесса - лихорадка, слабость, утомляемость, ломота в мышцах и суставах, сухость во рту, головная боль. Выделения из влагалища могут изменить цвет, запах и объем. Возможно появление боли при половом акте, рези и боли при мочеиспускании. Наблюдаются изменения менструации.

Осложнения воспаления органов таза. Внематочная беременность.

Быстрое и соответствующее лечение может помочь предотвратить осложнения. Основные осложнения - бесплодие и внематочная беременность возникают вследствие нарушения проходимости, эластичности маточных труб и слизистой рубцовым процессом. Рубцовая ткань или прерывает нормальное движение яйца в матку, или препятствует продвижению спермы к яйцеклетке, или же уже оплодотворенная яйцеклетка не может спуститься в матку и беременность развивается в трубе. Каждый последующий эпизод воспаления увеличивает риск бесплодия.

Внематочная беременность в свою очередь опасна разрывом стенок маточной трубы растущим эмбрионом. Разрыв сопровождается сильной болью, внутренним кровотечением, и даже смертью от кровопотери или перитонита. Менее грозным, но достаточно неприятным осложнением будет развитие синдрома хронической тазовой боли (боль, которая длится в течение нескольких месяцев или даже лет).

Диагностика воспаления органов таза.

Диагноз иногда поставить достаточно сложно. До развития яркой клинической картины многие эпизоды воспаления остаются незамеченными, а симптомы скудными. Женщины редко обращаются за помощью, а исследования не дают тревожной информации и медицина остается равнодушной. Диагноз основывается на клинических данных. Если такие симптомы, как боли внизу живота присутствуют, работник здравоохранения должен выполнить физическое обследование, чтобы определить характер и локализацию боли, проверить пациентку на изменения флоры влагалища, изменения состояния слизистой половых путей. Произвести анализ на наиболее часто встречающуюся инфекцию передаваемую половым путем - мазки с микроскопией, ПЦР. Выполнить ультразвуковое исследование. Ультразвуком можно обнаружить измененные маточные трубы, наличие гнойников, определить состояние матки и эндометрия. В некоторых случаях потребуется лапароскопия. Лапароскопия это хирургическая процедура, при которой тонкая, жесткая трубка с видеокамерой (лапароскоп) вводится в брюшную полость через небольшой разрез. Эта процедура позволяет врачу увидеть внутренние органы, взять материал для лабораторных исследований, и, если это необходимо, перейти к выполнению хирургической операции.

Лечение воспаления тазовых органов.

Женские острые воспалительные тазовые проблемы хорошо поддаются консервативному антибактериальному лечению, которое следует подбирать с учетом выявленного возбудителя. Антибиотики способствуют стиханию воспаления и удалению возбудителя. Те рубцово-спаечные изменения, которые уже произошли, антибиотиками не вылечиваются. Длительно текущий воспалительный процесс- хроническое воспаление- не всегда позволяет полностью избавиться от возбудителя, поэтому крайне важно раннее обращение за медпомощью и начало лечения. Назначение двух или более антибиотиков, которые эффективны против широкого спектра инфекционных агентов будет улучшать результат. Симптомы могут пройти раньше, чем инфекция будет вылечена. Даже если симптомы исчезнут, женщина должна закончить курс прописанных лекарств. Лечение должно проводиться под наблюдением врача, во первых, оценивается эффективность, во вторых исключаются побочные эффекты. Кроме того, сексуальный партнер, также должен лечиться. Госпитализация требуется в тяжелых случаях (например, тошнота, рвота и высокая температура), если женщина беременна, если нет возможности приема таблетированных препаратов и требуется их парентеральное введение, при наличии признаков абсцессов (гнойников) фаллопиевых труб и яичников (тубоовариальный абсцесс), при наличии признаков внематочной беременности, при неясном диагнозе и угрозе жизни. Синдром хронической тазовой боли можно лечить консервативно, но чаще требуется операция.

Профилактика воспаления и болей в малом тазу

Избежать воспаления тазовых органов можно профилактикой ЗППП и ранним началом лечения, если заражение все же произошло. Самым надежным способом избежать передачи ЗППП, является воздержание от половых отношений, либо быть в долгосрочных взаимно моногамных отношениях с партнером, который был проверен и не инфицирован.

Латексные мужские презервативы, при постоянном и правильном использовании, могут уменьшить риск передачи хламидиоза и гонореи. Рекомендуется ежегодное тестирование на хламидиоз всех сексуально активных женщин в возрасте до 25 лет, старше 25 лет если есть факторы риска (новый сексуальный партнер или несколько половых партнеров) и всех беременных женщин. Такие симптомы, как боль, патологические выделения, жжение при мочеиспускании или кровотечение между менструальными циклами может означать наличие инфекции, что требует прекращения сексуальных отношений и обращения у врачу. Лечение венерических заболеваний на ранней стадии может предотвратить воспаление органов таза. Лечение должно проводиться у всех сексуальных партнеров, а взаимоотношения не должны возобновляться до полного излечивания от инфекции.

Являются следствием попадания в организм инфекции, которая может привести к эндометриту, параметриту, сальпингиту и другие. Причины воспалительных заболеваний в малом тазу - инфекции, которые передаются не только половым путем, но и бытовым путем.

Попадание инфекции бытовым путем происходит по причине несоблюдения личной гигиены. Но частым случаем попадания является половой контакт.

Воспалительные заболевания могут распространяться на: вульву, яичники, маточные трубы, влагалище.

Воспаления в малом тазу являются одной из главных причин заболеваний женщин. Дело в то, что при несвоевременном обращении к врачу, а также при запущенной форме заболевания, увеличивается риск проявлений различных осложнений, например, бесплодия. Малый таз включает перечень органов, при воспалении которых женщина может не только временно не иметь детей, но и вовсе стать бесплодной.

К причинам воспалительных заболеваний, которым подвергается малый таз, относятся: хирургические вмешательства; эндометрит; наличие одновременно нескольких половых партнеров; бактериальный вагиноз; аборты.

Если в малый таз по каким-либо причинам попала инфекция, то в большинстве случаев проявляются следующие симптомы:

Нерегулярная менструация;

В течение длительного времени температура тела несколько повышена;

Боли в нижнем отделе живота, а также в спине;

Боль и жжение при мочеиспускании;

Густые выделения из влагалища;

Резкое во время полового акта.

Но не все вышеперечисленные признаки могут проявиться одновременно, либо вовсе не проявиться и протекать без каких-либо симптомов. Инфекции, вызванные хламидиями, не беспокоят длительное время. Обычно данного вида инфекция обнаруживается при обследовании по причине возникших последствий, например, невозможность долгое время забеременеть.

Осложнения, которые могут возникнуть по причине воспалительных процессов: образование рубцов или спаек на фаллопиевых трубах, а также повреждение матки. Такие осложнения могут спровоцировать внематочную беременность, бесплодие, а также болевые синдромы, которым систематически будет подвергаться малый таз.

Также болевые синдромы могут быть вызваны такой причиной, как варикоз малого таза, он является хроническим заболеванием.

Проблема варикоза малого таза в том, что его очень трудно диагностировать. В этом случае при возникновении болевых ощущений необходимо обратиться к нескольким специалистам: гинекологу, хирургу, урологу и др.

Лечение проводится консервативным путем, иногда оперативным. В целях профилактики назначают лечебную гимнастику.