Первичное бесплодие

Настоящим бичом гинекологии является бесплодие. Симптомы этого диагноза проявляются в неспособности женщины забеременеть в течении 1 года активной половой жизни со здоровым мужчиной без применения контрацепции. Первичное бесплодие - это неспособность женщины забеременеть с начала репродуктивного возраста. То есть ни разу зачатие не происходило. К сожалению, данный диагноз не редок для современных супружеских пар. Женщина с бесплодием 1 степени еще не имеет ни опыта беременности, ни единого ребенка. Подавленное чувство невозможности стать мамой вызывает лишь апатию ко всему происходящему вокруг. Но не стоит отчаиваться. На сегодня осталось не так много заболеваний навсегда лишающие женщину возможности обрести родительское счастье. В данной статье приведены основные причины и методы лечения при первичном бесплодии.

Причины возникновение бесплодия 1 степени. Лечение

Женщина не способна зачать ребенка впоследствии врожденной или приобретенной патологии, а также из-за пережитых инфекционных заболеваний внутренних половых органов. Например, среди патологий, развивающихся у женщин - миома матки, эрозия шейки, кисты и другие гинекологические заболевания. Также очень часто встречаются патологии яичников. Когда фолликулы яичников работают неправильно, могут возникнуть проблемы с созреванием яйцеклетки. Проявляются такие болезни длительным отсутствием месячных и длительным кровотечением при их появлении.

Бесплодие 1 степени может возникнуть после прерывания первой беременности у женщины. В результате аборта женские гормоны, выработанные в процессе зачатия и формирования плода, оказались ненужными и спровоцировали гормональный сбой в организме.

Другой причиной первичного бесплодия в этом случае является возможная травматизация внутренних половых органов вследствие аборта. Возможны спайки, вызывающие непроходимость маточных труб. Из-за этого яйцеклетка просто не может пройти в полость матки и оплодотвориться. Подробнее об всех причинах бесплодия ниже.

1. Овуляция не наступает. Гормональный сбой, происходящий в организме женщины, препятствует выходу здоровой яйцеклетки. Проявляется это сбоем месячных, ненормативным количеством кровотечений. Лечение заключается в терапии медикаментами, стимулирующими овуляцию.
2. Некачественная яйцеклетка. Чем старше женщина, тем качество яйцеклетки становится хуже. У женщин, желающих забеременеть после 40 лет, выходящая яйцеклетка может быть аномальна. Выход из ситуации: суррогатная мать или подсаживание яйцеклетки от донора.
3. Эндометриоз. Болезнь заключается в разрастании эндометриальной ткани за границами матки. Проявляется эндометриоз достаточно болезненными ощущениями во время менструации. Чреват выкидышами. Лечение только хирургическое. Разросшуюся ткань удаляют и восстанавливают проходимость маточных труб.
4. . О непроходимости говорят в случае невозможности яйцеклетки добраться матки. Таки образом и сперматозоид не достигнет яйцеклетки. Бесплодие 1 степени у женщин данного характера может быть причиной воспалительных процессов в половых органах, а также инфекций, передаваемых половым путем.
5. Поликистоз яичников. Множественные кисты в яичниках вызывают сбой гормонального фона, задержку месячных, а следовательно, и овуляции. Проявляется поликистоз неожиданным повышением массы тела, быстрым ростом волос на теле, прыщами. Лечение заключается в принятие препаратов, стимулирующих овуляцию.

Диагностика, выполненная специалистом, поможет выяснить причину и приступить к определению пути лечения. Первичное бесплодие преодолимо. Современная медицина способна творить чудеса в прямом смысле этого слова. Крайним вариантом решения проблемы бесплодия 1 степени может оказаться ЭКО или суррогатное материнство. Хорошее настроение, вера в то, что все получится и выполнения всех требований лечащего врача - вот составляющие успеха на пути к материнству.

Врач акушер-гинеколог Андреева О.В. говорит о первичном и .

Первичное бесплодие – это диагноз, который ставится женщине, не имеющей возможность забеременеть по причине наличия врожденной патологии или инфекции, полученной еще в утробе матери или до первого полового контакта. Важно отличать бесплодие от бездетности. При диагнозе «бесплодие» пациентка не может иметь беременность ни в какой форме. При бездетности речь идет об отсутствии возможности к вынашиванию плода и удачному родоразрешению. К таким состояниям относят эктопическую беременность, самопроизвольные выкидыши, ситуации мертворождения.

Исследования, которые проводились в 2010 году, показали, что 1,5% представительниц прекрасного пола в возрасте 20-44 года страдают от первичного бесплодия. В России этот показатель немного выше и составляет 1,9%. Врачи считают, что вторичные нарушения встречаются у женщин в два раза реже, нежели первичные аномалии детородной функции.

Гинекологи проводят следующую классификацию бесплодия:

• врожденное;
• приобретенное;
• временное и сформированное на постоянной основе;
• относительное и абсолютное.

Если поставлен диагноз «врожденное бесплодие», то это значит, что недуг уже сформирован при рождении и сопровождается патологиями эндокринной системы, недоразвитием половых органов. При приобретенном бесплодии формирование произошло по причине перенесенных заболеваний после момента рождения, но до первых половых контактов.

Временное бесплодие может быть проходящим и возникать по причине раннего полового развития, лактационной аменореи, отсутствия овуляции. Это состояние не требует терапевтического или другого воздействия. При постоянном бесплодии происходят такие изменения в организме, которые не могут решиться самостоятельно.

При наличии абсолютного бесплодия речь идет о полном отсутствии возможности к оплодотворению, которое развилось по причине патологических изменений необратимого характера в половой системе женщины. При относительном бесплодии причины, которые формируют данное состояние, могут быть устранены.

В меру того, как развивается репродуктология могут происходить изменения в критериях различия абсолютного и относительного первичного бесплодия.

Использование экстракорпорального оплодотворения дает возможность женщинам даже без маточных труб стать мамами. Также проводятся оперативное вмешательство по пересадке матки на экспериментальном уровне, что может дать возможность таким пациенткам родить ребенка самостоятельно. Такие женщины не так давно считались полностью инфертильными.

От первичного бесплодия могут страдать и мужчины. Данное состояние сопровождается такими проявлениями:

• сперма нефертильная;
• в репродуктивной системе обнаруживаются аномалии, которые не позволяют эякуляции пройти на необходимо уровне.

Очень редко инфертильность встречается одновременно у мужа и жены. Такое патологическое состояние принято расценивать комбинированным.

Причины

Основными причинами развития первичного бесплодия могут стать:

• нарушения в работе эндокринной системы;
• аномалии в формировании половых органов;
• перенесенные недуги, которые затронули репродуктивную систему.

Важными факторами в формировании данного вида бесплодия являются:

• маточный;
• эндокринный;
• трубный;
• иммунологический.

Нарушения в работе эндокринной системы определяют у ¾ всех пациенток, которые обращаются с проблемой первичного бесплодия. Оно может заключаться в расстройстве овуляции, которое провоцируется стрессом, переутомлением, анорексией, наличием лишнего веса, поликистоза яичников.

Неконтролируемое применение препаратов, предназначенных для экстренной контрацепции, таких как постинор, может способствовать нарушению цикла. Также вызвать бесплодие может генитальный инфантилизм, который вызывает опухоль или воспаление в гипоталамусе, но, стоит отметить, что эта причина встречается реже.

К врожденным факторам можно отнести:

• отсутствие матки и других половых органов;
• гинатрезию;
• атрезию гимена;
• атрезию влагалища;
• гаматосальпиникс.

Данные патологии органов можно обнаружить еще в период эмбрионального формирования. Они могут провоцироваться:

• токсикозом;
• вирусной инфекцией;
• эндокринной патологией;
• разными интоксикациями.

Если в процессе формирования половые органы заложились правильно, то бесплодие могут вызывать инфекционные заболевания, которое перенесены в детстве. К ним относят:

• дифтерию;
• скарлатину;
• воспалительный процесс неспецифического характера.

В результате того, что у данных патологий было тяжелое течение, может формироваться непроходимость в маточных трубах, которая и не позволит женщине забеременеть.

Инфекции и интоксикация провоцируют поражение фолликулов в яичниках, и в результате – снижается функция органа и развивается нарушения овуляции.

Симптомы

Основное клиническое проявление – это не наступление беременности в течении 12 месяцев при условии незащищенной половой жизни и отсутствии проблем со здоровьем у полового партнера. Чаще всего пациентку беспокоят:

• отсутствие менструации;
• нарушение менструального цикла;
• альгоменорея.

При наличии генитального инфантилизма женщина может обнаружить отсутствие или слабую выраженность оволосения в области лобка и подмышек, не наступление менструации в период взросления, гипоплазия груди. Гинеколог при осмотре видит недоразвитые половые губы, влагалище узкое и короткое, а матка маленькая и цилиндрическая с длинной конической шейкой.

При агенезии матки развитие половых органов происходит согласно возрасту, а отличительная черта – это первичная аменорея.

Поскольку влагалище развито неправильно, то сам половой контакт очень болезнен и в некоторых случаях даже невозможен. Третья часть женщин с данным диагнозом имеют также разные нарушения в мочевыводящей системе.

Анавуляторный менструальный цикл никак не отличается от обычных менструаций: наступает вовремя, кровопотеря обычны, длительность стандартная. В данной ситуации только неспособность женщины к зачатию дает ей понять, что с организмом что-то не так.

При первичном бесплодии происходит развитие психологического аспекта, связанного с нереализованным материнским потенциалом и сопровождающийся неврозами, депрессией, отсутствием социальной активности. Статистика показывает, что супруги, которые так и не смогли стать родителями, разводятся чаще обычного.

Диагностика

Пациентки, которые замечают, что в длительный период времени они не могут забеременеть, обращаются к доктору, который и проводит весь спектр необходимых исследований.

Первый визит к гинекологу нужен для осмотра и выяснения клинико-анамнестических данных. Специалист изучает жалобы женщины, и узнает о длительности безуспешного времени зачатия. При объективном обследовании производятся замеры роста, веса пациентки, определяется ее индекс массы тела, характер оволосения, проводится ректальное и бимануальное исследование. Уже по его результатам доктор может заподозрить или выявить наличие полового инфантилизма или аномалий в строении гениталий.

На втором этапе пациента проходит обследование с использованием лабораторных и инструментальных методов анализа.

Доктор проводит кольпоцитологию, исследует слизь шейки матки, анализирует график базальной температуры. С их помощью и происходит оценка цикла менструации. Также нужно определить гормональный фон, при котором происходит определение количества таких гормонов:

• пролактин;
• гонадотропины;
• эстрадиол;
• тестостерон;
• кортизол;
• тиреотропных.

Пациентки сдают мазок на определение флоры, проводят бактериологический посев материала, который был отделен из половых путей.

Ультразвуковое исследование помогает оценить пороки строение органов, наличие поствоспалительных состояний, новообразований в матке и яичниках.

Фолликулометрию можно применять для того, чтобы отследить фолликулогенез и овуляцию. Для диагностики маточного и трубного первичного бесплодия широко используется УЗГСС и гистеросальпингография. Стоит отметить, что лапароскопию применяют в самом последнем этапе диагностики и в крайних случаях.

Для того чтобы точно установить причину бесплодия необходимо провести дополнительные исследования, при которых происходит:

• ультразвуковое исследование щитовидной железы;
• рентген турецкого седла;
• осматривается глазное дно;
• определяется поле зрения.

Женщина обязана получить консультацию докторов, которые занимаются эндокринологическими патологиями, генетическими аномалиями, и прийти даже к офтальмологу.

Для исключения вины мужчины в невозможности зачатия проводится ультразвуковое исследование мошонки, оценивается андрогенный статус и качество спермы. Проведение посткоитального теста дает возможность заподозрить иммунологическую причину первичного бесплодия.

Лечение

Чтобы эффективно заняться лечением данной патологии важно определить основную и сопутствующую патологию, реальную возможность устранения проблемы и необходимость применения вспомогательных методик для оплодотворения.

Если у женщины полностью отсутствует матки и яичники, то о рождении своего ребенка не может быть и речи. По этой причине рекомендовано обратиться к суррогатной маме и использовать донорские ооциты. Также можно рассмотреть вариант усыновления.

Терапевтические мероприятия первичного бесплодия, вызванного эндокринными проблемами, могут различаться и зависят от характера нарушений. Женщинам с лишним весом рекомендуют заняться похудением, откорректировать питание и увеличить физическую активность. В особенно сложных случаях прибегают к использованию медикаментов.

При генитальном инфантилизме используется циклическое гормональное лечение с использованием эстрогенов, гестагенов, витаминов и физиотерапевтических процедур, к которым относят:

• электрофорез;
• гинекологический массаж;
• бальнеологические процедуры.

При отсутствии овуляции, которая вызвана высоким уровнем пролактина, рекомендовано принимать бромкриптин. Если обнаружен поликистоз яичников, то проводят клиновидную резекцию или каутеризацию. В случае ненаступления беременности после всех проведенных мероприятий можно провести медикаментозную стимуляцию овуляции, схемы которой описаны в специальных протоколах.

От трубного бесплодия принято избавляться с помощью консервативных и хирургических методов лечения. Первым делом можно использовать физиотерапевтические процедуры, народные методы. Можно использовать энзимотерапию, противовоспалительные препараты и лекарственные средства для иммунитета. Если ожидаемый эффект не наступает, то прибегают к применению:

• лапароскопического адгезиолизиса;
• сальпингэктомии;
• пластики маточных труб.

Если причиной бесплодия является иммунологический фактор, то в течении полугода необходимо применять барьерные методы контрацепции, к которым относят презервативы. В некоторых случаях беременность наступает только при использовании искусственной инсеминации, при которой сперматозоиды не контактируют с слизью цервикального канала.

Всем пациенткам, которым поставлен диагноз «бесплодие», рекомендуется консультация психолога, лечение фитопрепаратами.

Если возможность зачатия естественным путем не достигается, то врач подымает вопрос об использовании протоколов для проведения экстракорпорального оплодотворения.

Женское бесплодие - неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте.

Код по МКБ-10

N97 Женское бесплодие

Эпидемиология

Частота бесплодных браков составляет 15–17%, из них на женское бесплодие приходится 40–60%. Наиболее распространенные формы женского бесплодия - трубно-перитонеальная (50–60%) и ановуляторная (эндокринная) (30–40%) формы, а также наружный генитальный эндометриоз (25%); сочетанные формы бесплодия составляют 20–30%. В 2–3% случаев причину бесплодия установить не удается.

На каждом участке репродуктивной системы мужского и женского организма могут возникать патологические процессы, нарушающие сложный биологический механизм их работы и приводящие к бесплодию.

Выделяют первичное и вторичное бесплодие. Первичное бесплодие – бесплодие у женщин (или мужчин), живущих регулярной половой жизнью без предохранения и без наступления беременности (у мужчин – нефертильная сперма). Вторичное бесплодие – отсутствие беременности (способности к оплодотворению у мужчин) в течение года регулярной половой жизни после наступавших ранее беременностей. Абсолютное бесплодие – бесплодие, связанное с отсутствием или аномалиями развития половых органов.

Наличие у одного из партнеров различных форм бесплодия, определяется как сочетанное бесплодие, наличие факторов инфертильности у обоих партнеров – комбинированная форма бесплодия в паре.

Одной из важнейших проблем в гинекологии и репродуктологии является бесплодный брак. Бесплодный брак, составляющий 15% от семейных пар в России, связан с проблемой бездетного будущего миллионов граждан, снижения и потери генофонда нации. Возможно. эта проблема актуальнее многих других в медицине, ибо только после рождения человека можно говорить о важности и значимости оказания ему той или иной медицинской помощи.

• Репродуктивностъ – свойство воспроизводить себе подобные особи, обеспечивающее непрерывность и преемственность жизни.
• Репродуктивное здоровье – определяется ВОЗ как отсутствие заболеваний репродуктивной системы или нарушений репродуктивной функции при возможности осуществления процессов репродукции при полном физическом, психическом и социальном благополучии.
• Сексушыюе здоровье – сочетание физических, эмоциональных и социальных аспектов сексуальной жизни, которое позитивно обогащает личность, способствует взаимопониманию и любви.
• Планирование семьи – совокупность социально-экономических, правовых, медицинских мероприятий, направленных на рождение желанных для семьи, здоровых детей, профилактику абортов, сохранение репродуктивного здоровья, достижение гармонии в браке.
• Фертильность – способность к воспроизводству потомства.
• Стерильность – отсутствие способности к воспроизводству потомства.
• Бесплодный брак – отсутствие беременности в течение 12 мес. регулярной половой жизни без применения каких-либо средств контрацепции, при условии что супруги (половые партнеры) находятся в детородном возрасте (ВОЗ).

Причины бесплодия у женщин

Женское бесплодие может быть следствием многих заболеваний и состояний.

Первичное бесплодие у женщин

• Генитальный инфантилизм, аномалии развития женских половых органов.
• Нарушения регуляции гормональной функции яичников, функциональная не достаточность половых желез.
• Заболевания матки и придатков матки, препятствующие наступлению беременности.

Вторичное бесплодие у женщин

• Воспалительные заболевания женских половых органов, осложнения после абортов, ВМС.
• Заболевания эндокринной системы.
• Опухоли половых органов.
• Внематочная беременность.
• Соматические заболевания (туберкулез, коллагенозы, болезни крови и др.).
• Травматические повреждения влагалища, шейки матки, промежности.
• Хроническая интоксикация (алкоголь, никотин, соли тяжелых металлов и др.).
• Производственно-профессионачьные факторы (СВЧ-поле, малые дозы ионизирующей радиации).
• Неполноценное питание.

Основной причиной женского бесплодия являются воспалительные заболевания женских половых органов или их последствия (в 60-70% случаев). Среди воспалительных процессов наиболее часто бесплодием сопровождаются воспаления придатков матки, при которых возникают непроходимость маточных труб, различные нарушения функционального состояния яичников.

Особенно часто непроходимость маточных труб возникает при гонорейном сальпингите, но может быть следствием и неспецифического воспаления. Бесплодие часто наступает после аборта или патологических родов. Следствием аборта может быть сальпингит с развитием непроходимости маточных труб и повреждение слизистой оболочки матки

Сальпингит приводит не только к непроходимости маточных труб, но и к нарушению их двигательной активности, к дистрофическим изменениям слизистой оболочки маточной трубы, препятствующим оплодотворению.

При воспалении яичников может нарушаться овуляция, в связи, с чем яйцеклетка не поступает в брюшную полость, а при образовании спаек вокруг яичника (в случае нормальной овуляции) она не может попасть в трубу. Кроме того, оофорит может нарушить эндокринную функцию яичников.

Роль эндоцервицитов в этиологии бесплодия значительна, так как они изменяют функцию эпителия канала шейки матки. Кольпит также может быть причиной бесплодия (изменение свойств влагалищной жидкости на фоне различных заболеваний может приводить к гибели сперматозоидов).

В этиологии бесплодия эндокринные расстройства встречаются в 40-60% случаев. При этом функция яичников может быть нарушена первично, что наблюдается при аномалиях развития половых органов или при поражении фолликулярного аппарата яичников в связи с перенесенными инфекционными заболеваниями или интоксикациями (нарушается процесс созревания яйцеклетки и овуляция, снижается гормональная функция яичников, необходимая для созревания, транспорта яйцеклетки и ее оплодотворения).

Инфантилизм и гипоплазия половых органов могут быть причиной бесплодия у женщины. При этом, бесплодию способствуют как анатомические, так и функциональные особенности половой системы, связанные с се недоразвитием (длинное узкое влагалище с неглубоким задним сводом, узкий шеечный канал, снижение гормональной функции яичников, неполноценность циклических процессов в эндометрии, нарушение функции маточных труб и др.).

Функция яичников может изменяться вторично в связи с заболеваниями гипофиза, щитовидной железы, надпочечников. К бесплодию ведут такие заболевания, как микседема, гипотиреоз, тяжелые формы сахарного диабета, болезнь Иценко-Кушинга, ожирение и др.

Бесплодие может быть обусловлено травмами и смещениями половых органов (старый разрыв промежности, зияние половой щели, опушение стенок влагалища, перегибы и смещения матки, выворот шейки матки, мочеполовые свищи, синехии полости матки, заращение шеечного канала).

Бесплодие в ряде случаев является сопутствующим симптомом при эндометриозе, опухолях женских половых органов

Общие заболевания и интоксикации (туберкулез, сифилис, алкоголизм и др.), а также неполноценное питание, авитаминоз, психические болезни вызывают сложные нарушения, ведущие к расстройству функции яичников, в связи, с чем также может возникнуть бесплодие.

Причиной бесплодия являются иммунологические факторы (образование в организме женщины антител к сперматозоидам).

Частота выявления различных факторов нарушения репродуктивной функции в супружеских парах.

Следует учитывать то, что среди женщин, страдающих бесплодием, более 60% имеют два или более факторов нарушения фертильности.

Патологическая цервикальная слизь

Патологическая цервикальная слизь может ухудшить фертильность ингибированием пенетрации или увеличением деструкции спермы. В норме цервикальная слизь изменяется от густой, непроницаемой до более жидкой, прозрачной и поддающейся растягиванию за счет увеличения уровней эстрадиола в течение фолликулярной фазы менструального цикла. Патологическая цервикальная слизь может оставаться непроницаемой для спермы ко времени овуляции или может вызвать деструкцию спермы, облегчая приток влагалищных бактерий (например, в результате цервицита). Иногда патологическая цервикальная слизь содержит антитела к сперме. Патологическая слизь редко значительно ухудшает фертильность, кроме случаев хронического цервицита или стеноза шейки матки в результате лечения цервикальной интраэпите-лиальной неоплазии.

Женщин обследуют для выявления цервицита и цервикального стеноза. Если у них нет ни одного из этих нарушений, то выполняют посткоитальное исследование цервикальной слизи с целью выявления бесплодия.

Сниженный овариальныи резерв

Сниженный овариальныи резерв - это уменьшение количества или качества ооцитов, приводящее к снижению фертильности. Овариальныи резерв может начать снижаться к 30 годам и ранее и быстро снижается после 40 лет. Поражения яичников также снижают резерв. Хотя старший возраст является фактором риска по снижению овариального резерва, и возраст, и сниженный овариальныи резерв сами по себе являются показателями бесплодия и приводят к более низкой эффективности лечения.

Тесты на сниженный овариальныи резерв предусматриваются для женщин старше 35 лет, перенесших операцию на яичниках или не имевших эффекта от стимуляции яичников экзогенными гонадотропинами. Диагноз можно предположить при выявлении уровней ФСГ более 10 мМЕ/мл или уровней эстрадиола менее 80 пг/мл в день трижды в течение менструального цикла. Диагноз может быть поставлен при назначении женщине кломифена 100 мг внутрь 1 раз в день в 5-9-й дни менструального цикла (кломифен цитрат подтверждает тест). Значительное увеличение ФСГ и уровней эстрадиола с 3-й по 10-й дни цикла указывает на уменьшение овариального резерва. У женщин старше 42 лет или при уменьшении овариального резерва могут использоваться донорские ооциты.

Другие причины женского бесплодия

• Проблемы с овуляцией

Менструальный цикл продолжительностью менее двадцати одного дня и более тридцати пяти может сигнализировать о неспособности яйцеклетки оплодотвориться. Если овуляция не наступает, яичники не способны выработать зрелых фолликул, а соответственно, и яйцеклеток, которые могут оплодотвориться. Такая причина женского бесплодия - из наиболее распространённых.

• Дисфункция яичников

Нарушение продукции гормонов в системе "гипоталамус-гипофиз" иногда может вызывать нарушения функционирования яичников. Лютеотропин и фоллитропин производятся либо в очень больших, либо в очень малых количествах, также их соотношение нарушается, и, как итог, фолликул недостаточно созревает, яйцеклетка оказывается нежизнедеятельной или не созревает совсем. Причиной такой дисфункции может быть травмирование головы, опухоль, др. нарушения в нижнем мозговом придатке.

• Гормональный сбой

Гормональный сбой в организме может приводить к исчезновению месячных или несозреванию яйцеклетки. Такое расстройство имеет много причин, среди которых генетическая предрасположенность, перенесённые инфекционные заболевания, ослабление иммунной системы, эндокринные болезни, оперативные вмешательства и травмы органов брюшной полости и мочеполовой системы.

• Генетическая предрасположенность

Женское бесплодие может быть вызвано генетическими факторами, наследственной предрасположенностью, при которых яйцеклетка не может созреть.

• Поликистоз яичников

При поликистозе снижается продукция фоллитропина, в то время как уровень лютеотропина, эстрогена и тестостерона остаётся в норме или превышает её. Существует мнение, что сниженный уровень фоллитропина провоцирует недостаточное развитие фолликул, которые производятся яичниками. В результате этого происходит образование множественных фолликулярных кист (до шести-восьми миллиметров), которые диагностируются методом УЗИ. Поражённый яичник обычно увеличен, на его поверхности образуется капсула белого цвета, сквозь которую не может пройти яйцеклетка, даже если она созрела.

• Нарушения цервикального канала

Вследствие таких нарушений сперматозоиды не способны проникнуть сквозь слизистую оболочку матки, что вызывает их гибель.

• Эрозия шейки матки

Причиной женского бесплодия может быть такая патология как эрозия – язвенные образования на слизистой оболочке шейки матки, которая бывает врождённой или возникать из-за инфекций и травм. Развитию патологии способствуют гормональные расстройства, сбой менструального цикла, ранее начало половых отношений, отсутствие постоянного полового партнёра, слабый иммунитет. Как правило, такая патология протекает бессимптомно и определяется при осмотре гинекологом. Иногда могут появляться выделения из половых органов коричневого оттенка и боль при половом акте.

• Рубцы на оболочке яичников

Такая патология приводит к тому, что яичники теряют возможность производить фолликулы, в результате чего отсутствует овуляция. Рубцы могут появляться после операций (например, при удалении кист) и инфекционных патологиях.

• Синдром неразорвавшегося фолликула

При данном синдроме созревший фолликул не разрывается и преобразуется в кисту. Причинами такого расстройства могут быть гормональные неполадки, уплотнение капсулы яичника или патология его строения. Однако до конца такое явление не исследовано.

• Эндометриоз

При таком заболевании эндометриальные клетки начинают разрастаться и образуют полипы, проникающие не только в маточные трубы и яичники, но в брюшную полость. Такое заболевание не даёт яйцеклетке созреть и препятствует её слиянию со сперматозоидом, а в случае оплодотворения мешает яйцеклетке закрепиться на маточной стенке.

• Психологический фактор

Частые стрессовые ситуации способны приводить к нарушению естественных физиологических функций, что оказывает негативное влияние на процесс оплодотворения. К психологическим факторам относят также женское бесплодие невыясненного происхождения (примерно у десяти процентов пар не обнаруживают никаких провоцирующих женское бесплодие расстройств).

• Патология строения матки

Любые деформации матки оказывают воздействие наподобие ВМС - мешают яйцеклетке закрепиться на эндометрии. К таким патологиям относятся полипы и миома матки, эндометриоз, а также врождённые патологии строения.

Диагностика бесплодия у женщин

При проведении диагностики необходимо обследование обоих партнёров вне зависимости от предъявляемых жалоб. В первую очередь необходимо исключить наличие заболеваний, передающихся половым путём, наследственных патологий и заболеваний эндокринной системы. После того как будут собраны все необходимые сведения о наличии или отсутствии сопутствующих заболеваний, проводят осмотр пациентки по вторичным половым признакам, проводят ректальное обследование и обследование органов малого таза.

К диагностическим процедурам относится также гистеросальпингография (проводится на шестой-восьмой день от начала цикла). С помощью гистеросальпингографии определяют состояние маточной полости и труб. Через цервикальный канал их наполняют контрастным веществом. Если маточные трубы имеют нормальную проходимость, то этот раствор не удерживается в них и проникает в брюшную полость. Также при помощи гистеросальпингографии можно диагностировать и другие патологии матки. Для диагностики заболевания используют также ультразвуковую биометрию роста фолликулов (на восьмой-четырнадцатый день цикла), гормональное исследование (лютеотропин, фоллитропин, тестостерон – на третий-пятый день цикла), на девятнадцатый-двадцать четвёртый день цикла определяют уровень прогестерона, за два-три дня до начала месячных проводят биопсию эндометрия.

Диагностика бесплодного брака предусматривает обследование обоих половых партнеров, диагностические мероприятия должны быть проведены в полном объеме для выявления всех возможных факторов бесплодия как у женщины, так и у мужчины.

• число и исходы предыдущих беременностей: самопроизвольные и искусственные аборты, в том числе криминальные; внематочная беременность, пузырный занос, число живых детей, послеродовые и послеабортные осложнения;
• продолжительность первичного или вторичного бесплодия;
• используемые методы контрацепции и продолжительность их применения после последней беременности или при первичном бесплодии;
• системные заболевания: диабет, туберкулез, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников и др.;
• медикаментозное лечение, которое может оказать кратковременное или длительное отрицательное воздействие на процессы овуляции: цитотоксический препараты и рентгенотерапия органов брюшной полости; психофармакологические средства, такие как транквилизаторы;
• операции, которые могли способствовать возникновению бесплодия: аппендэктомия, клиновидная резекция яичников, операции на матке и другие; течение послеоперационного периода;
• воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, тип возбудителя, продолжительность и характер терапии;
• эндометриоидная болезнь;
• характер влагалищных выделений, обследование, лечение (консервативное, крио- или электрокоагуляция);
• наличие выделений из молочных желез, связь их с лактацией, продолжительность;
• производственные факторы и окружающая среда – эпидемические факторы; злоупотребление алкоголем, прием токсических средств, курение и пр.;
• наследственные заболевания с учетом родственников первой и второй степени родства;
• менструальный и овуляторный анамнез; полименорея; дисменорея; первый день последних месячных;
• половая функция, болезненность при половой жизни (диспареуния).

Объективное обследование

• рост и масса тела; прибавка массы тела после замужества, стрессовых ситуаций, перемены климата и пр.;
• развитие молочных желез, наличие галактореи;
• оволосение и характер его распределения; состояние кожи (сухая, жирная, аспае vulgaris, стрии);

Обследование систем организма:

• измерение артериального давления;
• рентгенограмма черепа и турецкого седла;
• глазное дно и поля зрения.

Данные гинекологического исследования

При проведении гинекологического осмотра учитывается день цикла, соответствующий дате проведения исследования. Оценивается степень и особенности развития наружных половых органов, размер клитора, характер оволосения, особенности влагалища, шейки матки, матки и придатков, состояния крестцово-маточных связок, наличие и характер выделений из цервикального канала и влагалища.

Кольпоскопия или микрокольпоскопия является обязательным методом обследования при первом осмотре пациентки, позволяет выявить Признаки кольпита, цервицита, эндоцервицита и эрозии шейки матки, которые могут вызывать бесплодие и являться признаком хронической инфекции гениталий.

Лабораторные и инструментальные методы обследования

Большое значение в правильной постановке диагноза бесплодия у женщины имеет выполнение дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования. Соблюдение сроков проведения основных методов обследования женщин позволяет избежать ложно-положительных и ложноотрицательных результатов этих исследований. ВОЗ рекомендует следующую периодичность и сроки лабораторного обследования женщин с бесплодием:

• тесты функциональной диагностики – 2-3 цикла;
• гормональные исследования (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, ДЭА) на 3–5-й день менструального цикла; в середине цикла и во вторую фазу;
• гистеросальпингография на 6–8-й день менструального цикла; кимопертубация – в дни овуляции;
• УЗ-биометрия роста фолликулов на 8-14-й день менструального цикла;
• иммунологические тесты – на 12-14-й день менструального цикла.

Иммунные формы бесплодия обусловлены возникновением антиспермальных антител, чаще у мужчин и реже – у женщин.

Одним из тестов, позволяющих предположить иммунологическую несовместимость, является посткоитальный тест (ПКТ), известный как проба Симса-Хунера или проба Шуварского. Тест позволяет косвенно судить о наличии антиспермальных антител. Наиболее значимым в клинике проявлением иммунологических нарушений является присутствие специфических антител к сперматозоидам. У женщин антиспермальные антитела (АСАТ) могут присутствовать в сыворотке крови, слизи цервикального канала и перитонеальной жидкости. Частота их выявления колеблется от 5 до 65%. В обследование супружеской пары следует включать определение антиспермальных антител уже на первых этапах и в первую очередь у мужа, поскольку присутствие антиспермальных антител в эякуляте является свидетельством иммунного фактора бесплодия.

Посткоитальный тест (проба Шуварского-Симса-Хунера) – проводится для определения числа и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи. Перед посткоитальной пробой партнеры должны воздерживаться от половой жизни 2-3 дня. Продвигающиеся вперед сперматозоиды могут быть обнаружены и цервикальной слизи в пределах 10-150 мин. после полового сношения. Оптимальный интервал до проведения пробы должен составлять 2,5 ч. Забор цервикальной слизи производится пипеткой. Если при нормозооспермии в каждом поле зрения можно увидеть 10–20 продвигающихся сперматозоидов, то цервикальный фактор как причину бесплодия можно исключить.

Определение антиспермальных антител у женщин в слизи цервикального канала: в преовуляторные дни производится забор слизи из цервикального канала для количественного определения антител трех классов – IgG, IgA, IgM. В норме количество IgG не превышает 14%; IgA – 15%; IgM - 6%.

• лапароскопия с определением проходимости маточных труб – на 18-й день менструального цикла;
• определение уровня прогестерона на 19-24-й день менструального цикла;
• биопсия эндометрия за 2-3 дня до начала менструации.

Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить следующие причины бесплодия:

• Сексуальная дисфункция.
• Гиперпролактинемия.
• Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области.
• Аменорея с повышенным уровнем ФСГ.
• Аменорея с нормальным уровнем эстрадиола.
• Аменорея со сниженным уровнем эстрадиола.
• Олигоменорея.
• Нерегулярный менструальный цикл и (или) ановуляиия.
• Аиовуляция при регулярных менструациях.
• Врожденные аномалии половых органов.
• Двусторонняя непроходимость маточных труб.
• Спаечный процесс в малом тазу.
• Эндометриоидная болезнь.
• Приобретенная патология матки и цервикального канала.
• Приобретенные нарушения проходимости маточных труб.
• Туберкулез половых органов
• Ятрогенные причины (оперативные вмешательства, лекарственные препараты).
• Системные причины.
• Отрицательный посткоитальный тест.
• Неустановленные причины (когда лапароскопия не проводилась).
• Бесплодие неясного генеза (при применении всех методов обследования, включая эндоскопические).

Лечение бесплодия у женщин

Лечение женского бесплодия, прежде всего, должно быть нацелено на ликвидацию главной причины, которая провоцирует неполадки репродуктивной функции, а также на коррекцию и устранение любых сопровождающих патологий. Одновременно с основным лечением проводят общеукрепляющие процедуры, психокоррекцию. Лечение женского обязательно должно быть комплексным, чтобы как можно скорее возобновить нормальное функционирование репродуктивной системы.

При непроходимости труб проводят противовоспалительную терапию, которая направлена не только на ликвидацию воспалительного процесса и возобновление проходимости маточных труб, но и на то, чтобы активизировать функции системы «гипоталамус-гипофиз-яичники». Из физиотерапевтических методов лечения назначают радоновые или сероводородные ванны, использование лечебных грязей. Для коррекции работы иммунной системы организма назначают антигистаминные средства (супрастин, тавегил, димедрол), иммуномодулирующие препараты. Лечение проводят малыми дозами препаратов в течение двух-трёх месяцев или ударными дозами в течение недели.

Женщинам с непроходимостью или полным отсутствием маточных труб, а также наличием таких заболеваний как поликистоз, эндометриоз, др., может быть предложена методика экстракорпорального оплодотворения. Женщине выписывают препараты для усиления роста и созревания яйцеклеток. Затем специальной иглой извлекают созревшие яйцеклетки и проводят оплодотворение в пробирке. На третий-пятый день эмбрионы помещают в матку, а пациентке назначают специальные препараты для того, чтобы эмбрионы прижились. Через две недели после процедуры назначают анализ крови, чтобы выявить, развивается ли беременность. На пятой-шестой неделе проводят ультразвуковое исследование.

Следует отметить, что женское бесплодие вызывается более двадцатью причинами. Следовательно, для того чтобы провести корректное лечение, необходимо тщательное, а иногда и длительное обследование с целью выявления причин, мешающих женщине забеременеть. Только после подробной и полной диагностики лечащим врачом может быть назначено квалифицированное лечение, которое в каждом случае строго индивидуально.

Цель лечения бесплодия у женщин - восстановление репродуктивной функции.

Основной принцип лечения бесплодия - раннее выявление его причин и последовательное проведение этапов лечения.

К современным высокоэффективным методам лечения бесплодия относят медикаментозные и эндоскопические методы и методы вспомогательных репродуктивных технологий. При этом последние являются завершающим этапом лечения бесплодия или альтернативой всем существующим методам.

Тактика терапии зависит от формы и длительности бесплодия, возраста больной, эффективности ранее применяемых методов лечения. При отсутствии в течение 2 лет положительного эффекта традиционного лечения целесообразно использовать методы вспомогательных репродуктивных технологий.

Выбор методов лечения при бесплодии и определение их последовательности в каждом конкретном случае зависят от таких факторов, как длительность заболевания, выраженность изменений маточных труб, степень распространения спаечного процесса, возраст и соматическое состояние пациентки.

Лечение трубно-перитонеального бесплодия

Лечение трубного бесплодия при органических поражениях маточных труб довольно сложно. Среди консервативных методов приоритетным на сегодняшний день является комплексное противовоспалительное, рассасывающее лечение, проводимое на фоне обострения воспалительного процесса. Проводимая терапия заключается в индукции обострения воспалительного процесса по показаниям с последующей комплексной антибактериальной и физиотерапией, санаторно-курортным лечением.

Реконструктивная трубная микрохирургия, внедренная в гинекологическую практику в 60-х годах XX века, стала новым этапом в лечении трубного бесплодия, позволяя выполнить такие операции, как сальпингоовариолизис и сальпингостоматопластика. Усовершенствование эндоскопической техники дало возможность выполнять в ряде случаев эти операции во время лапароскопии. Этот метод позволяет диагностировать и другую патологию органов малого таза: эндометриоз, фибромиому матки, кистозные образования яичников, поликистоз яичников и др. Очень важным является возможность одновременной хирургической коррекции выявленной при лапароскопии патологии.

Лечение эндокринного бесплодия

Терапия, назначаемая пациенткам с эндокринными формами бесплодия, определяется уровнем поражения системы гормональной регуляции процесса овуляции. Исходя из определенного уровня выделяют следующие группы больных с гормональными формами бесплодия:

1-я группа – крайне полиморфная, условно объединенная общим названием – «синдром поликистозных яичников». Для этой группы характерно повышение в крови ЛГ, нормальный или повышенный уровень ФСГ, увеличение соотношения ЛГ и ФСГ, нормальный или пониженный уровень эстрадиола.

Лечение должно быть подобрано индивидуально и может состоять из нескольких этапов:

• применение эстроген-гестагенных препаратов по принципу «ребаунд-эффекта»;
• применение непрямых стимуляторов функции яичников – кломифенцитрата (клостилбегит).

При наличии гиперандрогении назначают в сочетании с дексаметазоном;

• применение прямых стимуляторов яичников – метродин ХГ.

2-я группа – пациентки с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией.

Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), с выраженной секрецией эстрогенов яичниками и невысоким уровнем пролактина и гонадотропинов. Последовательность применения препаратов, стимулирующих овуляцию у этой группы больных, такова: гестаген-эстрогенные препараты, кломифенцитрат (клостилбегит), возможно, в различных сочетаниях с дексаметазоном, парлоделом (бромокриптином) и/или ХГ. При неэффективности – менопаузальные гонадотропины, ХГ.

3-я группа – пациентки с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых мало или отсутствуют эстрогены яичникового генеза; уровень пролактина не повышен, уровень гонадотропинов низкий или не поддается измерению. Лечение возможно только менопаузальными гонадотропинами ХГ или аналогами ЛГ-РГ.

4-я группа – пациентки с яичниковой недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых эстрогены не продуцируются яичниками, уровень гонадотропинов очень высок. До настоящего времени лечение бесплодия у этой группы пациенток является бесперспективным. Для купирования субъективных ощущений в виде «приливов» применяется заместительная гормональная терапия.

5-я группа – женщины, у которых определяется высокий уровень пролактина. Эта группа неоднородна:

• пациентки с гиперпролактинемией при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), уровень пролактина повышен, имеется опухоль в гипоталамо-гипофизарной области. В этой группе больных следует выделить пациенток с микроаденомой гипофиза, для которых возможно лечение парлоделом или норпролактом при тщательном контроле акушера-гинеколога, нейрохирурга и окулиста, а также больных с макроаденомамн гипофиза, которых должен лечить нейрохирург, проводя либо радиотерапию гипофиза, либо удаление опухоли;
• пациентки с гиперпролактинемией без поражения гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с расстройствами менструального цикла, аналогичными подгруппе с четким продуцированием эстрогенов яичникового происхождения, повышением уровня пролактина. Препаратами выбора при этой форме являются парлодел и норпролакт.

Лечение иммунологического бесплодия

Для преодоления иммунного барьера цервикальной слизи применяются: кондомтерапия, неспецифическая десенсибилизация, некоторые иммуносупрессоры и методы вспомогательной репродукции (искусственная инсеминация спермой мужа).

Методы вспомогательной репродукции

В тех случаях, когда лечение бесплодия в супружеской паре с использованием методов консервативной терапии и при необходимости хирургического лечения не приносит желаемых результатов, существует возможность использовать методы вспомогательной репродукции. К ним относятся:

• Искусственная инсеминация (ИИ):
  • спермой мужа (ИИСМ);
  • спермой донора (ИИСД).
• Экстракорпоральное оплодотворение:
  • с пересадкой эмбриона (ЭКО ПЭ);
  • с донацией ооцитов (ЭКО ОД).
• Суррогатное материнство.

Использование и применение этих методов находится в руках специалистов центров репродуктологии и планирования семьи, однако практические врачи должны знать возможности использования этих методов, показания и противопоказания к их применению.

Вспомогательные репродуктивные технологии включают манипуляции со спермой и яйцеклеткой in vitro с целью создания эмбриона.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) могут приводить к мультиэмбриональной беременности, но риск при этом ниже, чем при контролируемой гиперстимуляции яичников. Если риск генетических дефектов высокий, то перед имплантацией эмбрион нужно обследовать на дефекты.

Оплодотворение in vitro (IVF) можно использовать для лечения бесплодия в результате олигоспермии, наличия спермальных антител, трубной дисфункции или эндометриоза, а также при необъяснимом бесплодии. Процедура включает контролируемую гиперстимуляцию яичников, поиск ооцита, оплодотворение, получение культуры эмбриона и перенос эмбриона. Для гиперстимуляции яичников можно назначить кломифен в сочетании с гонадотропинами или только гонадотропины. Часто могут назначаться агонисты ГнРГ или антагонисты для предупреждения преждевременной овуляции.

После достаточного роста фолликула назначают ХГЧ для индукции окончательного созревания фолликула. Через 34 ч после применения ХГЧ забирают ооциты с помощью пункции фолликула, трансвагинально под контролем ультразвука или реже лапароскопически. Проводится инсеминация ооцитов in vitro.

Образец спермы обычно промывают несколько раз питательной средой культуры тканей и концентрируют для увеличения подвижности спермы. Дополнительно добавляют сперму, затем ооциты культивируют в течение 2-5 дней. Только один или несколько полученных эмбрионов помещаются в полость матки, минимизируя шанс развития мультиэмбриональной беременности, который наиболее высок при оплодотворении in vitro. Количество перемещенных эмбрионов определяется возрастом женщины и вероятной реакцией на оплодотворение in vitro (IVF). Другие эмбрионы могут быть заморожены в жидком азоте и перенесены в полость матки в последующем цикле.

Перенос гамет в маточные трубы (GIFT) является альтернативным методом IVF, но используется нечасто у женщин с необъяснимым бесплодием или с нормальной функцией труб в сочетании с эндометриозом. Несколько ооцитов и сперму получают так же, как при IVF, но перенос осуществляется трансвагинально под контролем ультразвука или лапароскопически - к дистальным участкам маточных труб, где происходит оплодотворение. Частота успеха составляет приблизительно 25-35 % в большинстве центров по лечению бесплодия.

Интрацитоплазматическую инъекцию спермы применяют, когда другие технологии не имеют успеха, а также в случаях, когда отмечалось тяжелое нарушение функций спермы. Сперму вводят в ооцит, затем эмбрион культивируют и переносят так же, как при оплодотворении in vitro (IVF). В 2002 году более чем 52 % всех искусственных циклов в США проводились путем интрацитоплазматической инъекции спермы. Более 34 % искусственных циклов привели к беременности, при которой в 83 % случаев родились живые дети.

Другие процедуры включают комбинацию оплодотворения in vitro и перенос гаметы в маточные трубы (GIFT), использование донорских ооцитов и перенос замороженных эмбрионов к суррогатной матери. Некоторые из этих технологий имеют моральные и этические проблемы (например, законность суррогатного материнства, селективная редукция количества имплантированных эмбрионов при мультиэмбриональной беременности).

Согласно статистике ВОЗ, примерно каждая седьмая семья сталкивается с проблемой бесплодия. Под бесплодием понимается неспособность сексуально активной супружеской пары детородного возраста воспроизвести потомство. Такой диагноз ставится, если беременность не наступает после года половой жизни без использования каких-либо контрацептивов. Около половины таких случаев приходится на первичное бесплодие, когда беременность у женщины еще ни разу не наступала. Ко вторичному относятся проблемы с репродукцией, если беременность уже была, пусть даже внематочная, замершая, с выкидышем на раннем сроке.

Основные причины бесплодия связаны с гормональными и анатомическими патологиями различного происхождения. К примеру, из-за нарушения менструальной функции не происходит овуляция, или недоразвитость матки делает невозможной имплантацию эмбриона. Причин таких бывает множество, причем они могут комбинироваться между собой.

Современные исследования в гинекологии показали, что типы бесплодия можно сгруппировать по разным признакам. Прежде всего, это первичное и вторичное бесплодие. Каждое из них делится на несколько видов.

1. В зависимости от пола партнера, имеющего проблемы с фертильностью, различают мужское, женское, комбинированное бесплодие.
2. В зависимости от возможности исправить причины, делят бесплодие на абсолютное и относительное.
3. По связи с типом нарушений репродуктивной системы бесплодие бывает:

• эндокринное;
• трубное;
• связанное с эндометриозом,
• иммунологическое,
• психологическое;
• невыясненной этиологии.

Первичное бесплодие у женщин и мужчин

Первичное бесплодие у мужчин встречается так же часто, как и у женщин. Такой диагноз могут поставить, если у одной или нескольких партнерш, с которыми были сексуальные контакты без предохранения, ни разу не наступила беременность. Причины такого состояния могут быть разными, врожденными и приобретенными. К примеру, сюда можно отнести:

• аномалии половых органов (крипторхизм, отсутствие, недоразвитие яичек или семенных протоков, гипоспадия);
• генетические патологии;
• варикоцеле;
• инфекционные заболевания (ЗППП, эпидидимит, паротит);
• эндокринные нарушения.

Лечение первичного бесплодия должно быть направлено на устранение его причины. Добиться зачатия естественным образом обычно удается, если устранить инфекционный фактор, откорректировать гормональный фон, исправить некоторые аномалии оперативным путем.

К сожалению, даже при современном уровне развития медицины, не все патологии можно вылечить, особенно если речь идет о врожденном отсутствии органа, хромосомных изменениях. В таких случаях на помощь придут вспомогательные репродуктивные технологии.

Причины первичного бесплодия у женщин, так же как у мужчин, связаны с врожденными и приобретенными анатомическими особенностями, гормональным дисбалансом, ИППП. Список будет несколько шире, из-за более сложного строения женской репродуктивной системы.

Редко, но встречаются случаи такой тип, как комбинированное бесплодие, когда у обоих партнеров одновременно есть какие-либо проблемы с фертильностью. Если удалось установить причины, и лечение бесплодия проведено своевременно в полном объеме, то шансы женщины стать матерью резко возрастают.

Врожденная патология анатомического строения

Первичное бесплодие у женщин может быть абсолютным из-за врожденных пороков развития половой сферы, связанных с отсутствием:

• матки;
• яичников;
• фаллопиевых труб.

Мешать зачатию могут также патологии строения матки (гипоплазия, внутриматочная перегородка, двурогая матка, удвоение органа) или же маточных труб (их удвоение, сращение, недоразвитие). Из-за этого встреча яйцеклетки и сперматозоидов неосуществима, то есть полностью исключается возможность естественного оплодотворения.

Диагностика первичного бесплодия

Диагноз первичное бесплодие ставится пациентке, которая жалуется на отсутствие беременностей при регулярной половой жизни, после ряда диагностических исследований. Врач проводит сбор анамнеза, внешний осмотр, оценивая состояние кожи, волосяного покрова, подкожного жирового слоя, груди, половых органов. Проводится ряд лабораторных, инструментальных обследований, в том числе малоинвазивные диагностические операции.

Вторичное бесплодие у женщин

Если женщина не может зачать больше года, но ранее у нее наступала беременность, вне зависимости от ее завершения, то речь идет о вторичном бесплодии. Его разновидности у женщин связаны с такими факторами, как:

• трубная непроходимость;
• инфекционно-воспалительные процессы;
• гормональные нарушения, в частности, синдром поликистозных яичников и ранний климакс;
• биологическая несовместимость партнеров;
• эндометриоз;
• проблемы психологического характера.

Непроходимость маточных труб

После перенесенных гинекологических операций, в том числе абортов, воспаления матки и придатков возникают спайки в фаллопиевых трубах. Их внутренняя поверхность как бы склеивается, срастается. Просвет блокируется. Из-за непроходимости труб сперматозоиды не попадают к яйцеклетке, зачатие не наступает. Спаечный процесс может распространяться на органы малого таза, такой вид бесплодия называется трубно-перитонеальным.

Воспалительные заболевания органов малого таза

Наступлению и нормальному развитию беременности препятствуют инфекции, вызывающие воспалительные заболевания матки, шейки матки, труб или яичников. Это могут быть ЗППП, в том числе венерические, туберкулез и другие. Возбудителями являются:

Инфекция может попасть, к примеру, в яичники через сексуальный контакт, при выполнении гинекологических манипуляций, во время родов, менструации, с током крови от другого больного органа. Чаще страдают заболеваниями половой сферы женщины с хроническим стрессом, ослабленным иммунитетом, ведущие беспорядочную половую жизнь.

Инфекционные процессы могут выступать как фактор бесплодия. Так, воспаление шейки матки изменяет свойства слизи цервикального канала, она становится слишком густой, что препятствует транспорту спермы в матку женщины. При воспалении яичников нарушается их функционирование, появляются проблемы с овуляцией, сбивается менструальный цикл. Воспаление матки влияет на нормальную работу эндометрия, к которому прикрепляется оплодотворенная яйцеклетка.

Опасность половых инфекций в том, что примерно в половине случаев они протекают бессимптомно или со стертой симптоматикой. Запущенные же инфекции без надлежащего лечения антибиотиками переходят в хроническую, вялотекущую форму и приводят к спайкам органов малого таза, провоцируя бесплодие.

Эндокринное бесплодие

Гормональные сбои в организме — еще одна распространенная причина бесплодия. Вызывает их дисфункция желез внутренней секреции, задействованных в работе половой системы и воспроизводстве потомства: яичников, гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы и надпочечников.

Основным симптомом, указывающим на эндокринный дисбаланс, будет нарушение менструального цикла вплоть до полного отсутствия месячных (аменореи), вследствие чего овуляция не наступает. Сбои в организме такого плана вызывают:

• травмы головы;
• опухоли мозга;
• ожирение;
• резкое похудение в короткие сроки;
• гипо- и гиперфункция щитовидной железы, надпочечников;
• новообразования яичников;
• стресс;
• генетические аномалии;
• соматические заболевания.

К примеру, гипофизом вырабатывается гормон пролактин. Когда его уровень в крови женщины повышается, то наступление и развитие беременности невозможно. К счастью, эндокринное бесплодие лечится с применением заместительной терапии. После корректировки гормонального фона забеременеть удается 7-8 женщинам из 10.

Поликистоз яичников

Разновидностью эндокринной патологии является синдром поликистозных яичников (поликистоз, СПКЯ). Заболевание широко распространено. Примерно у четвертой части женщин, имеющих проблемы с зачатием, выступает, как основной фактор бесплодия. При этом диагнозе яичники визуально становятся похожи на виноградную гроздь. В них появляется множество небольших кистозных образований. Это незрелые фолликулы. У пациенток, наряду со сбоями цикла, отмечаются избыточное оволосение, множественные угри, ожирение, пигментация кожи, повышение уровня инсулина, нарушение обмена веществ.

Иммунологическое бесплодие

Если женщина не может забеременеть в течение года и больше, все известные варианты бесплодия при обследовании исключены, то рекомендуется провести посткоитальный анализ на наличие антиспермальных антител в крови пары. Положительный результат может свидетельствовать о том, что сперматозоиды разрушаются в организме мужчины (чаще) или женщины, вследствие чего оплодотворение не происходит.

Бывает также генетическая несовместимость мужчины и женщины. В таких случаях зачатие наступает, но материнский организм начинает отторгать плод, и он погибает. При первой беременности риск отторжения минимален, но возрастает при каждой последующей.

Иммунологическая несовместимость - одна из самых редких и плохо поддающихся лечению разновидностей бесплодия.

Эндометриоз

Патологическое разрастание внутренней слизистой оболочки матки - причина -ассоциированного первичного или вторичного бесплодия. Эндометрий обладает способностью приживаться, попадая на другие органы и ткани. Может разноситься по организму с током крови и лимфы. Проблемы с зачатием возникают по двум причинам.

1. Спаечный процесс в трубах и матке, из-за хронического воспаления в местах эндометриоидных очагов.
2. Проблемы с созреванием яйцеклетки, ее качеством и овуляцией в случае наличия ткани эндометрия на яичниках.

Ранний климакс

Ранний климакс, или синдром истощенных яичников, относится к редким причинам бесплодия. Диагностируется, если у женщины в возрасте до или после 40 лет перестают идти месячные и появляются такие характерные симптомы, как приливы жара, резкое увядание кожи, слабость, раздражительность, скачки давления, боли в сердце.

Среди факторов развития патологии гинекологи выделяют:

• генетическую предрасположенность;
• внутриутробные повреждения ткани яичников;
• аутоиммунные расстройства;
• дисфункцию гипоталамуса;
• инфекционные заболевания;
• стрессы.

Преждевременная менопауза характеризуется уменьшением размеров яичников и полным отсутствием в них фолликулов. Отсутствие созревания яйцеклетки делает невозможным зачатие. Как метод лечения обычно применяют вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

Психологическое бесплодие

Если пара прошла все виды обследований, никаких препятствий для зачатия ребенка врачи не находят, а желанная беременность не наступает, то следует подумать о психологическом бесплодии. Спусковым механизмом может стать хроническая стрессовая ситуация. Бывали случаи, когда излишняя заостренность мыслей на заветном желании не давала мечте осуществиться, а как только женщина переключала внимание на что-то другое - тест показывал две полоски.

Причины психологического бесплодия могут крыться в подсознании. К примеру, нежелание рожать от конкретного мужчины, боязнь родов. Для лечения используют методы психотерапевтического воздействия.

Вторичное мужское бесплодие и его особенности

О вторичном мужском бесплодии должна задуматься пара, если мужчина перенес травму гениталий, какое-либо заболевание, зачатие не наступает, но при этом у партнерши ранее была беременность с любым исходом. Диагноз подтверждается после проведения полного обследования, в рамках которого обязательно делают анализ спермы, анализы крови, УЗИ и допплер мошонки.

Предпосылки для возникновению патологии:

• ИППП;
• вирусные заболевания в анамнезе (грипп, герпес и т.п.);
• эндокринные патологии;
• варикоцеле;
• хирургические операции на гениталиях;
• регулярный прием алкоголя, анаболиков, наркотических веществ;
• курение;
• воздействие на яички высоких температур (работа в горячем цеху, посещение бани, сауны, слишком нагретая вода во время приема ванны);
• жесткие диеты и стрессы.

Все эти факторы влияют на количество, транспорт вырабатываемой спермы, ее качество. Сперматозоиды не поступают в эякулят или нежизнеспособны, что делает невозможным процесс оплодотворения.

Диагностика вторичного бесплодия

Различные виды бесплодия у женщин могут сочетаться между собой, а также с мужским бесплодием в разных комбинациях. Наиболее часты патологии воспалительного характера. Поэтому первичная диагностика направлена на поиск инфекций и их возбудителей.

Начать обследование женщинам необходимо с посещения гинеколога, консультации уролога или андролога - мужчинам. Ряд лабораторно-диагностических мероприятий включает в себя ультразвуковое, аппаратное, инструментальное исследование матки и придатков, анализы крови на уровень гормонов. Полученные результаты помогут найти причины бездетности для подбора максимально эффективной терапии.

Общие принципы лечения бесплодия

Виды женского бесплодия многочисленны, каждый из них требует определенной схемы лечения. Терапия, направленная на восстановление репродуктивного здоровья, подбирается индивидуально, в зависимости от причин, его нарушивших.

Проводимое лечение можно в целом разделить на два вида.

1. Консервативное — прием различных лекарств, в том числе гормональных, физиопроцедуры. Так, при инфекциях пациентке назначают антибиотики, а при эндокринном дисбалансе подбирают заместительную терапию.
2. Оперативное, в том числе хирургическое, малоинвазивное, лапароскопическое, эндоскопическое вмешательство. К примеру, лечить симптомы трубного бесплодия без операции нет смысла.

Имеет смысл обратиться к альтернативным методам, например, и прочее. В настоящее время интернет пестрит множеством объявлений различных добавок к пище, которые помогают избавиться от бесплодия. Отзывы говорят о положительном эффекте этих средств, но это еще не указывает на доказанный клинический эффект.

Возможно сочетание методов. Например, после операции назначаются антибактериальные и противовоспалительные препараты. Либо напротив, после медикаментозного лечения инфекции выполняется операция по ликвидации спаек.

Если традиционные методы не привели к положительному результату, то помочь бездетной паре способны современные вспомогательные репродуктивные технологии, такие как ЭКО, ИКСИ и другие.

О бесплодии можно говорить в том случае, если у женщины при регулярных половых контактах без использования средств контрацепции в течение года не возникает беременность. В 40% случаев оно связано с заболеваниями у мужчин, в 45% — у женщин. В остальных 15 из 100 случаев бесплодия его причина имеется у обоих партнеров.

Это состояние, когда женщина ни разу в жизни не беременела, при условии регулярных сексуальных контактов и при отсутствии контрацепции. При вторичном бесплодии у женщины ранее была беременность, но впоследствии в результате каких-либо заболеваний способность к вынашиванию ребенка исчезла. Среди всех бесплодных женщин первичная форма наблюдается у 60%, вторичная – у 40%.

Первичное женское бесплодие может быть относительным и абсолютным. В первом случае беременность возможна; во втором – зачатие и вынашивание в естественных условиях не происходят. Типичный пример относительного первичного бесплодия у женщины – отсутствие детей в браке с бесплодным мужчиной.

Чем вызвано бесплодие у женщин?

Основные причины первичного бесплодия связаны с анатомическими нарушениями в строении половых органов:

• инфантилизм (недоразвитие);
• врожденные аномалии развития;
• неправильная позиция матки;
• инфекции, передаваемые половым путем.

Кроме того, эта форма патологии беременности может быть связана с нарушением работы яичников, изменениями овуляции и менструального цикла.

Воспалительные процессы в половых путях, опухоли, интоксикации, эндокринные и другие тяжелые заболевания чаще всего служат причиной вторичного бесплодия.

Первичное бесплодие – это патология, которая может возникнуть вследствие психо-эмоциональных изменений. , при которых яйцеклетка не способна к оплодотворению, появляются вследствие длительного стресса, конфликтов в семье, неудовлетворенности интимной жизнью. Их может спровоцировать боязнь беременности или, напротив, страстное желание иметь ребенка.

Кроме угнетения овуляции, эти факторы способствуют выделению гормонов стресса и меняют активность вегетативной нервной системы. В результате нарушается сократительная активность маточных труб и формируется функциональная трубная непроходимость. Такое сочетание нарушений овуляции и функционирования придатков матки с трудом поддается диагностике.

Нереализованное стремление стать матерью ведет к хроническому нервному напряжению и еще больше снижает вероятность оплодотворения. Так формируется «порочный круг» бесплодного брака.

Факторы, которые могут спровоцировать первичное бесплодие у женщин:

• заболевания эндокринных желез;
• поражение маточных труб или брюшины;
• гинекологические болезни;
• иммунная несовместимость.

Эндокринные нарушения могут вызвать первичное бесплодие, если они появились в молодом возрасте до наступления первой беременности. Они связаны с нарушением овуляторного цикла, которое возникает по одной из следующих причин:

• недостаточность лютеиновой фазы при менструальном цикле;
• лютеинизация фолликула без овуляции.

Ановуляция – отсутствие созревания яйцеклетки, которое может быть вызвано патологией гипофиза, гипоталамуса, яичников, надпочечников. К отсутствию овуляции приводит увеличение содержания в крови мужских половых гормонов – андрогенов, пролактина; недостаток женских половых гормонов – эстрогенов; избыточный вес или истощение. Ановуляторное бесплодие может быть вызвано синдромом или болезнью Иценко-Кушинга, а также заболеваниями щитовидной железы с нарушением выработки тиреоидных гормонов (гипо- или гипертиреоз).

Гормональные нарушения нередко связаны с черепно-мозговой травмой, перенесенным энцефалитом, а также с длительным стрессом. Помимо ановуляции, они могут спровоцировать недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла. При этом яичники не обеспечивают выработку гормонов, отвечающих за подготовку эндометрия матки к беременности. Слизистая оболочка матки не утолщается, в результате образовавшийся при зачатии эмбрион не может к ней прикрепиться. Происходит самопроизвольное прерывание беременности еще до предполагаемой задержки менструации.

Иногда фолликул, в котором созревает яйцеклетка, преждевременно превращается в желтое тело, и овуляция не наступает. Причины такого состояния неизвестны.

Поражение маточных труб или брюшины больше характерно для вторичного бесплодия. Изначальную неспособность к беременности оно может вызвать, если болезнь развилась у девочки или подростка.

Нарушение функции маточных труб, не сопровождающееся структурными изменениями этих органов, может возникнуть на фоне стресса, повышения концентрации андрогенов в крови, а также при хронических воспалительных процессах в организме, при которых повышается содержание простациклинов.

Основная причина первичного трубного бесплодия – туберкулез половой системы.

Перитонеальное бесплодие может появиться в результате выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Такие спайки образуются после обширных операций на органах брюшной полости.

Гинекологические болезни чаще всего приводят к вторичному бесплодию, первичную форму патологии вызывают аномалии развития матки.

В редких случаях причиной бесплодия служит выработка в женском организме антител, уничтожающих сперматозоиды полового партнера (). Однако установлено, что такие иммуноглобулины могут обнаруживаться и у совместимой пары. Поэтому определение антиспермальных антител в клинической практике не используется.

Одна причина патологии выявляется лишь у 48% женщин, в остальных случаях регистрируется первичное бесплодие сочетанного генеза. Это нужно учитывать при планировании беременности. Чем позднее женщина решит забеременеть, тем больше у нее вероятность «накопить» несколько факторов риска бесплодия.

Диагностика

Для того чтобы поставить диагноз «первичное бесплодие», врач должен расспросить и осмотреть пациентку.

Уточняются такие вопросы:

• в каком возрасте начались менструации;
• сколько длится цикл, регулярно ли начинаются месячные;
• есть ли кровянистые выделения между менструациями;
• болезненность месячных;
• была ли у женщины беременность в прошлом;
• используемая контрацепция и длительность ее применения;
• длительность бесплодия;
• регулярность половой жизни.

Врач ищет признаки заболеваний других органов: сахарного диабета, туберкулеза, болезней надпочечников и щитовидной железы. Пациентку расспрашивают о возможных психогенных факторах.

При внешнем осмотре обращают внимание на избыток массы тела, состояние кожи, наличие угревой сыпи, оволосения на лице.

Выполняется и гинекологических органов. В течение 3 месяцев женщина должна измерять базальную температуру. Проводится исследование мазков из влагалища, с поверхности шейки матки. При необходимости назначают посев на микрофлору, полимеразную цепную реакцию для выявления возможных инфекционных факторов.

При подозрении на эндокринное бесплодие необходимо найти пораженное звено в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники». С этой целью назначают рентгенографию компьютерную или магнитно-резонансную томографию черепа и турецкого седла, исследуют глазное дно, проводят УЗИ щитовидной железы, яичников и надпочечников.

Подробно анализируют гормональный фон:

• фолликулостимулирующий гормон;
• лютеинизирующий гормон;
• пролактин;
• тиреотропный гормон;
• адрено-кортикотропный гормон;
• эстрадиол;
• прогестерон;
• тироксин и трийодтиронин;
• кортизол;
• тестостерон;
• ДГЭА-С.

При сопутствующем ожирении для выявления сахарного диабета назначают тест толерантности к глюкозе.

Недостаточность лютеиновой фазы диагностируют по данным измерения базальной температуры. При этой патологии вторая фаза цикла укорачивается до 10 дней, а разница температур до и после овуляции не превышает 0,6˚С. Диагноз подтверждают при выявлении сниженного уровня прогестерона через неделю после овуляции (21 день цикла).

Лютеинизация неовулировавшего фолликула распознается при повторных УЗИ. По данным этого исследования фолликул вначале увеличивается в размерах, затем его рост прекращается. Овуляция не происходит, фолликул сморщивается.

Трубно-перитонеальное и гинекологическое бесплодие чаще всего является вторичным. Для его диагностики используют:

• гистеросонографию;

С помощью этих методов удается найти структурные изменения, препятствующие развитию беременности. Эти же исследования нередко назначаются и при первичном бесплодии.

Одним из лучших методов исследования, позволяющих выявить нарушение структуры половых органов, является спиральная компьютерная томография органов малого таза. Магнитно-резонансная томография этой области тоже используется, но ее диагностическая ценность несколько ниже.

Для диагностики иммунологического бесплодия проводят посткоитальный тест. Для этого определяют количество и характер движений сперматозоидов в цервикальной слизи на 12-14 день цикла. Если сперматозоиды неподвижны или не определяются, это может быть признаком иммунной несовместимости половых партнеров.

В редких случаях в крови или цервикальной слизи определяют содержание антиспермальных антител; однако этот тест неспецифичен и не должен использоваться.

Одновременно с обследованием женщины берут анализ спермы у её партнера для исключения мужского бесплодия.

Лечение

Терапию начинают с попыток нормализовать эмоциональное состояние пациентки. Назначается консультация медицинского психолога, психотерапевта. В некоторых случаях полезен осмотр психиатра и назначение седативных препаратов или транквилизаторов. Иногда эти меры помогают решить проблему бесплодия без стимуляции овуляции.

Важно нормализовать массу тела. В ряде случаев снижение веса способствует наступлению беременности, так как при этом нормализуется выработка гонадотропных гормонов гипофиза.

В случае выявления инфекций, передаваемых половым путем, женщине назначают соответствующие антибиотики.

Если причиной бесплодия служит опухоль гипофиза, женщину направляют к нейрохирургу. Функциональные гормональные расстройства требуют назначения соответствующих препаратов.

Если причиной бесплодия служит инфантилизм, пациентке назначают физиолечение и гинекологический массаж. В первую фазу цикла следует принимать витамины группы В, фолиевая кислота при первичном бесплодии необходима для профилактики врожденной патологии у плода. Во второй фазе показаны витамины А и Е. Кроме того, назначают курсовой прием оральных контрацептивов. Если эти меры не помогли, проводят стимуляцию овуляции, а при ее неэффективности применяют вспомогательные репродуктивные технологии.

При эндокринном бесплодии часто используют стимуляцию овуляции. Такое лечение первичного бесплодия проводится с применением следующих препаратов:

• монофазные комбинированные оральные контрацептивные средства в течение 3 циклов;
• Кломифен с 5 по 9 день цикла;
• препараты гонадотропинов (фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов с последующим введением хорионического гонадотропина).

Стимуляция овуляции – сложная процедура, ее план формируется индивидуально для каждой пациентки. То, что помогло одной женщине, может лишь повредить другой. Поэтому по всем вопросам, связанным с этим методом лечения, нужно лично консультироваться с квалифицированным гинекологом.

Если беременность не наступила в течение года лечения, пациентку направляют на лапароскопию.

Лечат с помощью лапароскопического вмешательства, например, рассекают спайки в брюшной полости. В случае тяжелой непроходимости труб проводится , а для наступления беременности используют ЭКО.

Если диагностировано иммунологическое бесплодие, паре рекомендуют использовать контрацепцию с помощью презервативов в течение полугода. В течение 3 дней до овуляции пациентке назначают эстрогенные препараты. После прекращения барьерной контрацепции нередко наступает желанная беременность.

Первичное бесплодие у мужчин требует, прежде всего, прекращения курения, употребления алкоголя, нормализации режима и физической активности. Пациент проходит обследование у андролога, после чего назначается соответствующая терапия. При патологии семявыносящих путей предлагается взятие спермы непосредственно из придатка или самого яичка с последующей искусственной инсеминацией (введением в матку женщины).

Если терапия неэффективна в течение 2 лет, используют вспомогательные репродуктивные технологии – искусственную инсеминацию или . Если на момент постановки диагноза «первичное бесплодие» женщине уже исполнилось 35 лет, консервативные методы лечения вообще не должны использоваться. В этих случаях необходимо как можно раньше воспользоваться вспомогательными репродуктивными технологиями.

Успех лечения зависит от множества факторов, и заранее предугадать его нельзя. Нужно помнить, что психологическое состояние женщины имеет очень большое значение в ее фертильности. В среднем, в результате лечения с помощью стимуляции овуляции беременность в течение года наступает примерно у половины пациенток с первичным бесплодием. Прогноз хуже при таких заболеваниях, как и , сопровождающиеся отсутствием созревания яйцеклеток и месячных. В этом случае помогают современные медицинские технологии.

Мужское бесплодие

Если у пары нет детей, необходимо обследовать обоих партнеров.

Первичное мужское бесплодие может быть вызвано такими причинами:

• варикоцеле;
• перенесенный в детстве орхит, например, при эпидемическом паротите (свинке);
• аномалии развития половой системы;
• эндокринные заболевания у ребенка или подростка.

Основной метод диагностики такого состояния – . Эту биологическую жидкость исследуют по протоколу, утвержденному Всемирной организацией здравоохранения. Интерпретировать полученные результаты должен врач-андролог или уролог.

Если спермограмма в пределах нормы, мужчину считают здоровым. При обнаружении отклонений пациенту назначают урологическое исследование. Иногда бывает необходима консультация эндокринолога или генетика.